难治性高血压如果加用螺内酯，剂量怎么确定？

螺内酯是一种醛固酮受体拮抗剂，在使用时，首先要检查肾功能和血钾。如果血钾水平已经较高，在肾功能有明显异常或肾功能不全的情况下，是不能使用的，或需要非常谨慎地使用。一般肾功能正常时才使用螺内酯。如果血钾水平正常或偏低，也可以启用醛固酮受体拮抗剂。

我国目前只有螺内酯一种醛固酮受体拮抗剂，很多药物正在研发中，未来可能会有高度选择性的醛固酮受体拮抗剂，不会带来太多不良反应或副作用。 

对于螺内酯的剂量，国内是每片20 mg，国外是25 mg，因此应尽可能从20 mg开始使用，从每日1次、每次1片到每日两次、每次1片，再到每日两次、每次2片，最大剂量是用到每日两次、每次4片，达到160 mg/d。

最大剂量很少会用到，通常也不主张使用到很大的剂量。因为在诊断难治性高血压时，患者至少已经使用了3~4种降压药，此时加用螺内酯血压应该会下降。在个人的临床工作中，通常使用20 mg每日1次，以及每次20 mg、每日两次，很少再需要进一步增加剂量。除非患者有非常严重的低钾血症，如有时对于原发性醛固酮增多症患者，需要对抗过多的醛固酮、改善低钾血症，要求加强降压作用。

对于原发性高血压的难治性患者，个人建议使用20 mg每日1次以及每次20 mg、每日两次，是比较合适的剂量。