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难治性高血压往往是多种病因或影响因素共同造成的，在治疗上需要“多管齐下”。首先，要纠正引起血压抵抗的不良生活方式；其次，如明确为继发性高血压，则应针对继发病因治疗；最后，针对真正难治性高血压，进行合理、有效的联合降压治疗。
停用可升高血压或干扰降压的药物，或将剂量减到最小
在非甾体类抗炎药(NSAIDs)中，对乙酰氨基酚升高血压的作用较布洛芬弱，故在难治性高血压患者中，如需使用NSAIDs，优选对乙酰氨基酚。
评估目前降压治疗方案的合理性
遴选有效的降压药物 β受体阻滞剂、利尿剂、α受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)等为常用降压药物，临床应按患者是否有心血管病危险、靶器官损害、糖尿病、肾病，以及药品安全性、易用性、价格等因素谨慎使用。下面就一些常见临床情况下降压药物的优选做一概括介绍。
缺血性心脏病：合并稳定性心绞痛首选β受体阻滞剂，也可选择长效钙拮抗剂；急性冠脉综合征患者首选β受体阻滞剂或 ACEI；心梗后患者使用ACEI、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂获益最大。
充血性心衰：有症状的的心功能不全患者推荐使用ACEI/ARB、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂并合用襻利尿剂；β受体阻滞剂应在心功能纠正至Ⅱ～Ⅲ级后再给予使用，初始小剂量，滴定法给药。
左室肥厚：选用有逆转左室重构功能的药物，首选ACEI、ARB、β受体阻滞剂。
脑血管病：血压控制在适当水平(约160/100 mm Hg)，ACEI和噻嗪类利尿剂联用可降低中风复发率。
肾功能不全：ACEI、ARB在轻度肾功能不全时，因其有利于控制糖尿病和非糖尿病性肾病的进展且仅使血肌酐水平较基线值升高35%，除非合并高血钾，否则应该继续使用。严重肾功能不全(如血肌酐水平＞3 mg/dl，或肾小球滤过率＜30 ml/分或有大量蛋白尿)、终末期肾病未透析者不用ACEI/ARB及噻嗪类利尿剂，此时宜用二氢吡啶类钙离子 阻滞剂(D-CCB)联合襻利尿剂。
糖尿病高血压：需联合应用2种或以上药物，ACEI、ARB、CCB有利于降低糖尿病患者心血管疾病和中风发生率。ACEI、ARB治疗能延缓糖尿病肾病的进展，减少蛋白尿。
优化降压药物联合 从降压治疗的“小剂量、联合、长效、个体化”原则看，联合用药是降压治疗的基本方法。许多高血压患者，尤其2级以上高血压和(或)伴有多种危险因素、靶器官损害或临床疾患的人群，为了达到目标血压水平需要应用≥2种降压药物。联合用药不仅能互相减轻不良反应，而且具有相加的降压作用。经过大规模临床试验证实优化方案的两药联合方案。 在优化的两药联合的基础上，血压仍不达标，需3药联合。目前缺乏≥3种药物联合治疗的循证医学证据，多药联合治疗往往是经验性的，推荐“D-CCB + ACEI(或 ARB) +噻嗪类利尿剂”3药联合。
强调利尿剂的使用
在3药联合血压仍未达标时，下一步就需要评估利尿剂的使用情况。容量超负荷是引起血压难以控制的最常见病理生理机制。 难治性高血压的产生往往与未用利尿剂、利尿剂选择不当或用量不足有关。
利尿剂的选择和使用方法
●未使用利尿剂的，根据肾功能情况选择1种利尿剂；已经使用1种利尿剂的，将利尿剂增加到推荐剂量。 ●大多数患者应用噻嗪类利尿剂最有效(氢氯噻嗪12.5～25 mg，1次/日；吲哒帕胺2.5 mg，1次/日；吲哒帕胺缓释片1.5 mg，1次/日)。 ●对慢性肾脏疾病患者(内生肌酐清除率＜30 ml/分)，或终末期心衰患者，襻利尿剂(呋塞米、托拉塞米10 mg，1次/日)更有效。呋塞米持续时间短，需要2次/日才能有效控制血压，每日最大用量80 mg。
利尿剂使用过程中的注意事项
利尿剂的常见不良反应：低血钾低血镁、血糖代谢障碍、高尿酸血症、高钙血症。
血钾降低程度与剂量呈正相关：氢氯噻嗪低剂量(25 mg，1次/日)时低血钾发生率约5%。吲哒帕胺引起血钾下降较多。
高尿酸血症：噻嗪类利尿剂能干扰尿酸排出，使血尿酸水平升高，但通常不会导致尿酸蓄积，多无需治疗。痛风患者禁用。
脂代谢异常：低剂量噻嗪类利尿剂很少引起显著的血脂异常改变。
糖代谢障碍：吲哒帕胺不引起血糖升高，而氢氯噻嗪12.5 mg，1次/日以内对血糖基本无影响。
在利尿剂治疗前测定血钾水平：如果基线水平＜3.8 mmol/L，则可考虑使用保钾制剂。定期相关生化指标检测有助于及时发现并纠正噻嗪类利尿剂所致的代谢不良反应。
盐皮质激素受体拮抗剂地位突出
尽管难治性高血压的发病机制尚不明确，目前的研究提示醛固酮占有重要地位。难治性高血压患者醛固酮处于高分泌状态，20%的难治性高血压患者合并醛固酮分泌增多。进一步研究发现，在难治性高血压患者中应用安体舒通，可获得安全并持久的降压效果。 故在3药合理联用(包括1种利尿剂)的基础上血压仍不达标时，推荐加用1种盐皮质激素受体拮抗剂。 安体舒通(螺内酯) 它与肾小管的盐皮质激素受体结合，与醛固酮起竞争性抑制，排钠潴钾，是一种低效利尿剂；安体舒通12.5～50 mg/日能使收缩压平均降低25 mm Hg，舒张压降低12 mm Hg。 不良反应：①拮抗性激素受体、促进雄激素转化为雌激素，长期使用可导致男性乳腺发育、阳痿、性欲减退及女性月经不调等；②高钾，特别是与ACEI合用时更易出现；需定期监测血钾、肾功能，肾功能衰竭者禁用。
依普利酮 为新型选择性醛固酮受体拮抗剂，该药近期会在国内上市。依普利酮降压效果优于安体舒通，与氯沙坦、氨氯地平相仿；且对激素无明显影响，无男性乳腺发育的不良反应。主要的不良反应为高血钾，需监测血钾。
如3种药联合(合理选用1种利尿剂)时血压不达标，而患者因禁忌不能使用安体舒通，可加用不同降压机制的药物，如β受体阻滞剂、α受体阻滞剂或交感神经抑制剂(可乐定)等。
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