摘要 随着全直肠系膜切除术在我国的广泛开展，直肠侧韧带作为直肠侧的一个重要解剖结构，具有一定的解剖价值和临床意义，一直是人们关注的焦点。本文通过对比分析腹盆韧带的特点，回顾膜解剖学和原肠旋转理论，结合临床观察和组织学研究，得出我们的结论：直肠侧韧带并不存在，它只是直肠侧的一个相对致密的间隙，并伴有无数细小的神经丛和小血管穿透其中。 一、腹盆腔韧带特征 人民卫生出版社出版的《局部解剖学》中关于卵巢悬韧带的定义描述为：在卵巢上方将卵巢悬吊于盆侧壁的腹膜皱襞。如图1中女性的卵巢和卵巢的悬韧带（suspensory ligament of ovary）。在腹腔、盆腔内除了卵巢悬韧带之外，我们还可以列举众多的韧带组结构，比如：肝脏的韧带有镰状韧带、肝胃韧带、肝十二指肠韧带、冠状韧带、左三角韧带、右三角韧带；胃的韧带有胃脾韧带、胃胰韧带、胃膈韧带；脾的韧带有脾肾韧带、脾膈韧带和脾结肠韧带等。首先通过明确腹腔内韧带的基本特征来评估直肠侧韧带是否符合属于韧带的条件。我们总结，韧带具有以下特征。
1.韧带是具有悬吊固定作用的条带状的、独立的结构：韧带的英文表达是ligament，原意是纽带，系带，引申为医学单词ligament/ligaments（复数），即韧带的意思。通过对腹腔内各器官附近诸多韧带的观察，可以知道腹腔内的韧带具有外观上的独特共性：具有悬吊固定作用的条带状的外观。这是在大体解剖中通过肉眼可以观察到的外部状态，换言之，没有典型悬吊固定作用的条带状的、独立的结构，不能称之为“韧带”，这是由韧带的定义决定的。 2.韧带具有与生俱来的独立外观形：腹腔内的韧带是器官与器官、组织与器官、组织与组织之间先天存在的结构。具有独立外观形态的韧带是与生俱来的，这一属性决定了手术过程中、人为操作后出现的近似于韧带样的结构，显然不是韧带。因此，如果需要通过人为的方式才能显露的所谓“韧带”，不能称之为“韧带”，这是由韧带的属性决定的。 3.韧带的主要成分是致密的结缔组织：结缔组织由细胞和大量细胞间质构成，结缔组织的细胞间质包括液态、胶体状或固态的基质、细丝状的纤维和不断循环更新的组织液。细胞散居于细胞间质内，分布无极性。一般所说的结缔组织仅指固有结缔组织而言，其在体内广泛分布，具有连接、支持、营养、保护等多种功能。在腹腔内广泛分布的韧带，主要是由具有连接和支持作用的结缔组织组成的；可以理解为，主要成分不是由结缔组织构成的结构不能称之为“韧带”，这是由韧带的结构决定的。 二、膜解剖及原肠旋转理论 为了做好直肠侧韧带与腹腔韧带评估对比工作，而胚胎学的原肠旋转理论是认识膜解剖的前提，本文将对膜解剖及原肠旋转理论进行系统的论述。 临床对原肠的旋转理论是并不陌生的，原肠的旋转理论是打开膜解剖的一把金钥匙，也是“基于膜的解剖手术”理论的关键核心。胚胎发育时期发生了一系列连续的消化道的生理性旋转，在这个过程中，胃系膜、小肠系膜、结肠系膜和直肠系膜分别与其背侧的筋膜发生融合（或称“生理性粘连”），最终形成了融合筋膜间隙。融合筋膜间隙为Toldt间隙，是胚胎发育过程中，中原肠扭转后由其系膜与其后的组织（系膜或壁层腹膜）融合形成，称Toldt筋膜，其中潜在的间隙称Toldt间隙，手术沿此间隙分离可避免组织损伤和出血。黄昊和王自强认为，Toldt筋膜是覆盖在Gerota筋膜前方的相对致密筋膜，其前后均有可供分离的平面。 胚胎学有助于我们理解整个消化道在胚胎发生过程中各种融合筋膜的形成原理和膜解剖的连续性。目前，关于膜解剖的争论一直不断，系膜解剖（mesenteric anatomy）、筋膜解剖（fascial anatomy）以及膜解剖（membrane anatomy）等学说从不同角度揭示了膜的结构和功能。上述关于膜解剖的理论内核是有差异的。不过，如果统一在胚胎学原肠旋转理论之下，从消化道的整体角度去理解，可以发现如下的几点规律。 1.肠系膜（mesentery）是连续分布的：肠系膜作为一个完整的器官，从始至终是连续分布的。从结构功能上看，肠系膜的主要作用是悬吊和固定肠管，从系膜的融合规律来看，各部肠系膜可以附着于后腹壁的原始腹膜上。见图2。同时，各部肠系膜之间又可以互相融合，例如：小肠系膜与左半结肠系膜、小肠系膜与右半结肠系膜就呈现互相融合的状态，见图3。爱尔兰的Coffey教授论证了肠系膜是独立的、连续的器官，肠系膜包裹的脂肪、血管、淋巴和神经也发挥着相应的生理功能，见图4。
2.覆盖在消化管道表面的原始腹膜是连续的：在胚胎发育时期，原肠通过不断发育以及两次生理性的旋转，从一条与胚体长轴平行的直管样结构，到逐渐建立起胚胎后期腹腔内器官的毗邻关系。见图5。在原肠的生理性旋转和各个融合筋膜间隙形成的过程中，原肠和与之相连的原肠的系膜，原肠以及原肠系膜的游离面和融合面，覆盖在消化管道表面的原始腹膜都是连续的。游离面被浆膜层覆盖形成腹膜，而融合面就形成了与背侧Gerota筋膜相互融合的Toldt筋膜，见图6。
正因为覆盖在消化管道表面的原始腹膜是连续的，所以，原肠表面的小血管未发生形态的改变，比如：直肠、结肠固有筋膜以及腹膜表面存在诸多的小血管，在手术过程中这些小血管是很容易被发现的。Miller等认为，这些小血管及毛细血管位于腹膜间皮下方的间质中，在腹膜筋膜上可观察到小血管的数级分支，沿腹膜下走行，也观察到存在动脉或静脉的吻合支，见图7。由此我们发现，无论是红色箭头标记的结肠腹膜的小血管，还是蓝色箭头标记的Toldt筋膜的小血管，都是原肠表面和原肠系膜表面的散在、满布、自然、恒定出现的小血管。在胚胎发育过程中，来源于原肠表面原始腹膜的这些小血管，不会随着筋膜的融合而发生形态学变化。
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