赖海标教授吴茱萸汤治剧烈呕吐一则（甘礼明）

患者杜某，男，63岁。

因“反复上腹部胀闷、纳差、呕吐5天”入院。入院时症见：上腹部胀闷不适，吞咽困难，伴恶心欲呕，偶有头痛头晕，纳眠较差，小便正常，大便秘结，约10天一解。患者既往双下肢肌肉萎缩2年。舌淡红，苔黄，脉弦细。右手前臂截肢，上肢肌力4级，双下肢肌力3级。入院后查胃镜：慢性非萎缩性胃炎；上腹部CT示：1、双肾囊肿；2、肠系膜密度增高，考虑炎症。腹平片未见异常。予抑酸护胃、营养支持、结合中药内服及针灸治疗，症状未见明显改善，考虑呕吐等消化道症状与消化专科关系不大，拟转神经内科诊治。但患者认为神经肌肉萎缩曾到广州及我市多家医院诊治，无明显效果，坚决不同意转科。因患者经老乡介绍，遂邀请我院赖海标教授会诊。

2018年6月27日赖海标教授首诊

患者精神一般，上腹部胀闷隐痛，不欲饮食，频繁呕吐清涎，呕吐物装在塑料瓶中清亮，甚至看见家属吃饭也会想呕，恶寒，偶有头痛头晕，眠较差，小便正常，大便三日未解。舌淡红，苔薄白，脉濡细。赖海标教授辩证为肝寒犯胃、肝胃虚寒，治以暖肝散寒、温补脾阳，予吴茱萸汤加减2剂（吴茱萸5g、生姜10g、黑枣20g、熟党参15g、姜半夏10g），服用两剂后诸症明显好转，精神转佳，呕恶偶发，腹胀闷减轻，胃纳改善。续四剂巩固治疗。

服完六剂后于7月3日赖海标教授二诊

患者精神良好，腹部闷痛较前明显缓解，饮食较前增多，一餐可饮用1大碗米粥，无恶心呕吐，无头晕头痛，睡眠较前改善，小便正常，大便4天未解。舌偏淡红，苔薄白黄，脉弦细。患者经过服用吴茱萸汤后，中阳渐复，纳食增多，无恶心欲吐。考虑吴茱萸汤较为温燥，不宜久服，改以理中汤加减三剂（熟党参10g、白术10g、干姜5g、生姜10g、黑枣20g、砂仁10g、姜半夏10g、神曲10g）。服完三剂后，患者诸症皆除而出院。

讨论分析：

本案辩证的关键是抓住患者素有脾胃虚弱，肝寒之邪夹浊阴之气上逆，犯胃伤脾，致胃失和降，胃气上逆，先用吴茱萸汤暖肝散寒、温补中阳、和胃降逆，继用理中汤温中散寒、理气健脾，患者症状得到快速改善，疗效确切，顺利出院。

吴茱萸汤在《伤寒论》曾出现三次，分别是243条：“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。”309条：“少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。”以及378条：“干呕吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。”此为素有中焦阳虚，肝寒犯胃，浊阴上逆所致呕逆。吴茱萸汤证不仅见于阳明、少阴、厥阴病篇，《金匮要略· 呕吐病》篇亦云：“呕而胸满者，吴茱萸汤主之”，其病机均是胃气虚寒，肝气犯胃，浊阴上逆。故治法当用温中补虚法，方用吴茱萸汤温胃暖肝，益气降逆。《医宗金鉴》云：“干呕者，有声无物之谓也；吐涎沫者，清涎冷沫随吐而出也。此由厥阴之寒上干于胃也。”临证见此证，可考虑从肝论治。

本方主要证治温胃暖肝，降逆止呕，症见食谷欲吐、畏寒喜热、或胃脘疼痛、吞酸嘈杂；或者厥阴头痛、干呕吐涎沫；或者少阴吐利、手足逆冷、烦躁欲死者。方中吴茱萸，辛苦而温，可暖肝胃，散寒气，下气降浊，为方中主药；生姜辛温，温胃化饮，降逆止呕；配以党参之甘温、大枣之甘平，补虚合中。诸药合用，共奏缓急止痛，温中降浊之效。临床均可灵活应用，且疗效较好。