小脑幕切迹

概述

• 小脑幕切迹为幕上与幕下间隙之间的唯一通道，分为前、中、后切迹间隙：

1. 切迹前间隙位于脑干前方，向上延伸围绕视交叉并至胼胝体下区；

2. 切迹中间隙位于脑干外侧，与颞叶内侧的海马结构关系密切；

3. 切迹后间隙位于中脑后方，相当于松果体和大脑大静脉区。

小脑幕切迹：(A)切除左侧大脑半球。小脑幕切迹位于两侧小脑幕缘之间，是幕上下间隙的唯一通道。小脑幕尖端位于Galen静脉和直窦交汇处，小脑幕缘从尖端向下倾斜。小脑幕游离缘沿脑干侧方，向前与覆盖在岩尖和前床突、后床突表面的硬膜融合。小脑幕与中脑有关，分为前、中、后三个间隙。切迹前间隙从视交叉上方延伸至终板，在视交叉及第三脑室底下方延伸至脚间窝；切迹中间隙位于中脑和小脑幕缘之间，向上开口于环池和大脑脚池，向下延伸到小脑中脑裂的前部；切迹后间隙位于中脑后部和小脑幕尖端之间，围绕四叠体池，沿第四脑室顶壁上部的外面伸入小脑中脑裂。小脑幕前间隙位于额角下方，内有基底动脉分叉。PCA和SCA起自脑干前方并环绕脑干行至切迹中间隙、切迹后间隙。PCA和SCA的分支经过切迹后间隙的外侧，汇聚于Galen静脉的大静脉经过切迹后间隙的内侧部。(B)切除左侧半球中部和全部左侧丘脑，保留穹隆和脉络丛。额角和第三脑室前部位于切迹前间隙的上方，切迹中间隙位于颞角内侧，颞叶和中脑之间；切迹后间隙位于小脑幕尖端和中脑背面之间。

小脑幕的解剖

• 除游离缘外的小脑幕边缘均牢固附着于颅骨，前缘附着于岩骨嵴并分层包裹岩上窦，后缘和外侧缘也分层包含横窦和窦汇，沿枕内隆突和横窦沟缘附着于枕骨和颞骨的内侧面。

• 小脑幕游离缘的前段附着于岩骨尖、前床突和后床突，形成前岩床突返折、后岩床突返折和床突间返折。

• 小脑幕切迹大致呈三角形，其前缘或基底位于鞍背，尖端位于中脑背侧松果体的后方。

小脑幕切迹上面观：(A)大脑脚水平以上的左侧大脑被切除，显示切迹前、中、后间隙。丘脑构成侧脑室体部的底壁，位于小脑幕切迹中部的上方。保留右侧脑室和外侧裂下壁。小脑幕缘以外的左侧半小脑幕被切除，显露小脑幕面。侧脑室额角Front. Horn位于切迹前间隙Ant. Incis. Space的上方，位于额角下方切迹前间隙内的结构包括视神经和视交叉、颈内动脉、基底动脉的上部及其分支。切迹中间隙Mid. Incis. Space位于中脑和小脑幕缘之间，向上开口于脚池和环池，向下进入小脑中脑裂的前部。切迹后间隙Post. Incis. Space位于中脑和小脑幕尖端之间，包括四叠体池，并开口于小脑中脑裂的中部。侧脑室房部Atrium位于切迹后间隙的外侧。(B)大脑切除后暴露小脑幕切迹。小脑幕缘Tent. Edge沿大脑脚Ped.的外侧走行，动眼神经经过小脑幕缘前部内侧，穿动眼神经三角Oculomotor Trig.的三角形硬膜进入海绵窦。(C)切除左侧颞叶前的小脑幕切迹上面观。脚池Crural Cist.位于大脑脚和钩回之间，环池Ambient Cist.经中脑和由海马旁回和齿状回构成的颞叶内侧面之间向上。丘脑和内囊膝部Int. Cap. Genu位于小脑幕切迹中部的上方。(D)切除颞叶后放大观。内囊和豆状核Lent. Nucl.位于切迹中间隙上方，内囊膝部在室间孔水平毗邻侧脑室壁。

小脑幕切迹上方神经结构逐层解剖：(A)右侧半球冠状切面垂直经过丘脑Thalamus和外侧膝状体Lat. Gen. Body，横切面经过大脑脚。右侧颞角Temp. Horn已开放，暴露海马Hippocampus和杏仁核Amyg. Nucl.，中线上暴露第三脑室底部。左侧半球的冠切面在室间孔和内囊膝部附近经过丘脑前方。切迹前间隙从脚间窝、围绕视交叉进入视交叉上区。(B)切除右侧丘脑而保留穹隆。穹隆围绕丘脑，构成丘脑和穹隆之间的脉络裂的外侧缘。切迹中间隙向上延伸至环池Ambient Cist.和脚池，脚池位于钩回Uncus和大脑脚之间，环池位于海马旁回Parahippo. Gyr.、齿状回、穹隆伞和中脑之间。暴露小脑幕缘的后部，四叠体池位于后切迹间隙内的小脑幕尖端与松果体之间。侧脑室房部Atrium位于四叠体池和切迹后间隙的外侧。(C)放大观。左侧半球的冠状切面向后延伸至丘脑和内囊后肢水平。左侧颞角位于基底节下方，视神经、视交叉、视束和动眼神经经过切迹前间隙，切迹中间隙伸入环池和脚池Crural Cist.，切迹后间隙位于小脑幕尖端前方，内有四叠体池。(D)切除双侧丘脑，暴露切迹前间隙和切迹中间隙的上部。小脑幕缘Tent. Edge从松果体区后缘的尖端向前延展，沿中脑的侧方至岩骨嵴和床突。(E)冠切面经过颞叶，第三脑室底被切除。环池的侧壁由海马旁回、齿状回和穹隆伞构成。(F)放大观。海马旁回Parahippo. Gyr.的圆形内侧缘是海马下托，与海马融合，与齿状回Dent. Gyr.和海马伞Fimbria相连，形成环池的外侧壁。伞部起自海马表面。

切迹前间隙

中枢神经解剖关系

• 切迹前间隙位于中脑和桥脑前方，经脑干和斜坡之间向下延伸，并斜向前上围绕视交叉至胼胝体下区，外侧开口于外侧裂内侧部，向后经钩回与脑干之间开口于切迹中间隙。

脑池解剖关系

• 脚间池位于切迹前间隙的后部，两侧大脑脚与鞍背之间，向外与外侧裂相通，向前与视交叉池经视交叉下方沟通。

• 脚间池与视交叉池之间由Liliequist’s膜分开。

颅神经解剖关系

• 视神经、动眼神经、嗅束后部和视束前部经过切迹前间隙，外展神经在切迹前间隙的幕下深部于桥前池内上行。

动脉解剖关系

• 切迹前间隙内的动脉包含Wills环内的所有组成成分。

静脉解剖关系

• 与切迹前间隙有关的主要静脉是基底静脉。

小脑幕切迹上方神经解剖关系，底面逐层解剖：(A)切迹前间隙从第三脑室底下方的脚间窝Interped. Fossa向前延伸，环绕视交叉至终板。切迹中间隙向上延伸至位于钩回Uncus和大脑脚之间的脚池Crural Cist.和位于中脑外侧和颞叶之间的环池Ambient Cist.。切迹后间隙位于中脑后方，包括四叠体池Quad. Cist.和松果体区。小脑幕缘的前部在钩回表面形成浅沟。(B)切除海马旁回内侧缘，暴露由丘脑下表面和膝状体构成的环池顶壁。视束Optic Tr.在脚池顶向后延伸，终止于位于环池顶壁前部的外侧膝状体Lat. Gen. Body。齿状回Dent. Gyr.和穹隆伞Fimbria位于环池的外侧缘和海马旁回上方。(C)切除部分颞角下方的海马旁回，保留穹隆伞部。颞角内脉络丛沿脉络裂附着于穹隆伞和丘脑之间。(D)切除左侧颞叶上部和穹隆伞部以外的结构。视束向后穿经脚池至环池的前部，终止于外侧膝状体。中脑与小脑幕尖端之间的切迹后间隙外侧毗邻侧脑室房部。

小脑幕切迹：(A)从下方看小脑幕切迹边缘的脑池。切迹中间隙向上开放，进入位于钩回和大脑脚之间的脚池Crural Cist.，和位于海马旁回和脑干外侧之间的环池Ambient Cist.。大脑后动脉行经脚池和环池，到达切迹后间隙，即四叠体池Quad. Cist.所在位置。基底静脉经脚池和环池的上部伴行大脑后动脉，于四叠体池内汇入Galen静脉。脉络膜后内侧动脉Med. Post. Chor. A.与长旋穿支在大脑后动脉内侧绕行脑干。(B)切除右侧颞叶内侧部，显露颞角。穹隆伞Fimbria起自海马上表面并构成脉络裂的下缘。丘脑、膝状体和视束位于脚池和环池的顶壁。(C)切除右侧大脑后动脉。基底静脉Basal V.向后穿过大脑后动脉上方，与大脑内静脉和枕内静脉Int. Occip. V.汇入Galen静脉。丘脑下面、膝状体和视束构成脚池和环池的顶壁。脉络膜前动脉在钩回上方向后走行，经脉络裂Chor. Fiss.供应颞角的脉络丛。(D)切除双侧大脑后动脉，暴露双侧切迹中间隙的顶壁和基底静脉，后者引流此区域的神经结构。

切迹中间隙

中枢神经解剖关系

• 切迹中间隙位于脑干外侧，将中脑表面分为由大脑脚组成的前部和由被盖表面构成的后部。

• 中脑外侧沟上起自丘脑枕部，下方至桥脑中脑沟，将大脑脚和被盖从表面分开。

• 外侧膝状体从丘脑下方突出，恰位于钩回后方；

  内侧膝状体在外侧膝状体后内侧，位于中脑外侧沟后方。

• 钩回后方面对切迹中间隙的颞叶表面由三条神经组织带狗策从下到上分别为海马旁回、齿状回、穹隆伞。

脑池解剖关系

• 切迹中间隙的幕上部分包含大脑脚池和环池。

脑室解剖关系

• 颞角延伸至切迹中间隙外侧的颞叶内侧部，距离颞极3cm。

• 脉络裂位于穹隆伞与丘脑的下表面之间，是脉络裂在颞角的附着点。

颅神经解剖关系

• 滑车神经自切迹后间隙内起自下丘下方，向前经大脑后动脉与小脑上动脉之间经切迹中间隙，在大脑脚后缘到达游离缘的下面。

• 三叉神经行于切迹中间隙的幕下部分，起自桥脑中部前外侧面，经岩尖上方进入Meckel’s腔。

动脉解剖关系

• 切迹中间隙内的主要动脉包括脉络膜前动脉、大脑后动脉和小脑上动脉，均起自切迹前间隙，平行于游离缘绕经脑干周围，到达切迹中间隙。

• 大脑后动脉位于大脑脚和钩回之间进入切迹中间隙，在被盖和下托之间，发出脉络膜后外侧动脉和丘脑膝状体动脉。

• 小脑上动脉通常位于游离缘水平下方，绕经大脑脚外侧缘进入切迹中间隙时分叉为头侧干和尾侧干。

静脉解剖关系

• 切迹中间隙的静脉主要为基底静脉在丘脑枕下方穿经大脑脚上部的部分。

切迹前间隙和切迹中间隙：(A)抬起右侧颞叶。切迹中间隙位于中脑外侧面和小脑幕缘Tent. Edge之间，向上开口于环池。环池内有大脑后动脉和基底静脉走行。颈内动脉暴露于切迹前间隙内的中脑前方。(B)切迹前中间隙交界处放大观。颈内动脉、视神经和基底动脉分叉位于切迹前间隙内，动眼神经在大脑后动脉和小脑上动脉之间向前走行。(C)切除颞下回和梭状回，暴露位于切迹中间隙上方的海马旁回Parahippo. Gyr.外侧缘。开放颞角可见附着于脉络裂的脉络丛Chor. Plex.。引流侧脑室颞角顶壁的静脉注入基底静脉。(D)将脉络丛从穹隆伞Fimbria分离，打开脉络裂Chor. Fiss，暴露环池上部、大脑后动脉分支及基底静脉。

切迹前间隙和切迹中间隙：(E)切迹前中间隙放大观。打开脉络裂暴露位于环池上部的基底静脉和大脑后动脉分支。大脑后动脉向脉络丛发出许多分支，包括一条较大的脉络膜后外侧动脉Lat. Post. Chor. A.。(F)海马和颞叶内侧部包括海马旁回被切除，暴露切迹中间隙的上部。大脑后动脉和基底静脉经已被切除的海马旁回内侧穿行至切迹中间隙，脉络丛仍附着于穹隆伞和丘脑下面之间的脉络裂。脑室下静脉Inf. Vent. V.引流颞角顶壁Temp. Horn Roof，注入基底静脉。(G)切除大脑后动脉分支暴露基底静脉，该静脉起自前穿质下方，向后经切迹中间隙到达切迹后间隙和四叠体池。丘脑枕Pulvinar和丘脑下表面，包括膝状体，在显露范围的上缘。(H)切除基底静脉，暴露大脑脚Ped.的外侧面和中脑被盖，两者被中脑外侧沟Lat. Mes. Sulcus分开。内侧膝状体Med. Gen. Body和外侧膝状体Lat. Gen. Body从丘脑下面向下突出。

前中颞下入路暴露切迹前间隙及其毗邻的切迹中间隙：(A)开颅骨瓣和硬膜切开暴露颞叶和中颅窝底。插图显示头皮切口的位置。(B)抬起颞叶，暴露切迹前中间隙的大脑后动脉和小脑上动脉。大脑后动脉在动眼神经上方通过，小脑上动脉在动眼神经下方通过。小脑上动脉分支与滑车神经一起绕行脑干侧方。(C)牵拉大脑后动脉暴露基底动脉。脉络膜前动脉Ant. Chor. A.起于切迹前间隙，经大脑脚和钩回之间，进入切迹中间隙内的大脑脚池。(D)于岩骨嵴后方切开小脑幕，暴露切迹中间隙区域内的小脑上动脉、三叉神经和滑车神经。小脑上动脉在三叉神经上方发出分支，进入小脑中脑裂的前部。脉络膜后内侧动脉Med. Post. Chor. A.也绕经脑干侧方。

切迹后间隙

中枢神经解剖关系

• 切迹后间隙位于中脑后方，相当于松果体区，向后延伸至小脑幕尖端水平。

脑池解剖关系

• 四叠体池位于四叠体板的后方，是切迹后间隙的主要脑池。

  四叠体池可与延伸入第三脑室顶部的中间帆交通。

脑室解剖关系

• 第三脑室后部和大脑导水管位于切迹后间隙的前方，侧脑室房部和枕角位于其外侧。

动脉解剖关系

• 大脑后动脉和小脑上动脉的主干和分支从前方进入切迹后间隙。

• 大脑后动脉经切迹后间隙的外侧部，并在其经过游离缘上方附近分为距状动脉和顶枕动脉。

• 脉络膜后内侧动脉从前方进入切迹后间隙，在松果体旁转向前进入中间帆，供应第三脑室顶和侧脑室体部脉络丛。

• 小脑上动脉至切迹后间隙后行于小脑中脑裂内，其分支在游离缘前方离开小脑中脑裂。

静脉解剖关系

• 切迹后间隙具有颅内最复杂的静脉解剖关系，大脑内静脉、基底静脉及其诸多属支在此区域汇聚成大脑大静脉/Galen静脉。

小脑幕动脉

• 小脑幕动脉有三个来源：

1. 颈内动脉海绵窦段，发出幕基底动脉/Bernasconi-Cassinari动脉和幕缘动脉。

2. 小脑上动脉经过小脑幕下方时从主干或头侧干发出脑膜支。

3. 大脑后动脉绕经脑干的长旋动脉发出小脑幕支。

前中后切迹间隙上面观：(A)切除除颞叶、枕叶外的所有左侧大脑半球以及丘脑，暴露小脑幕切迹区的基底池。颞角顶壁被切除。与切迹前间隙Ant. Incis. Space有关的结构位于前方的鞍结节、后方的中脑和外侧的切迹前缘之间，包括视神经、视交叉、颈内动脉、基底动脉、大脑后动脉和小脑上动脉。切迹前间隙向后开放，进入切迹中间隙；切迹中间隙Mid. Incis. Space延伸到脚池Crural Cist.和环池Ambient Cist.，脚池位于大脑脚和钩回之间，环池位于中脑外侧和颞叶内侧面之间，环池向后进入切迹后间隙；切迹后间隙Post. Incis. Space内含四叠体池、基底静脉，大脑后动脉和小脑上动脉在切迹中间隙绕中脑，到达切迹后间隙和四叠体池。(B)放大观。于基底静脉和滑车神经之间可见被保留的小脑幕缘Tent. Edge。(C)另一标本的切迹中间隙和切迹后间隙的上面观。基底静脉行经大脑脚池和环池。距状裂Calc. Sulcus上唇被切除而下唇被保留，大脑后动脉的距状裂支Calcarine A.向外侧成襻。距状裂深入半球内侧部，在侧脑室房部内侧壁的下部形成明显的隆起，即距状隆起。

讨论

小脑幕裂孔疝

• 小脑幕裂孔疝是脑疝中最常见和最重要的类型。

  幕上占位造成下疝时，钩回和海马旁回经切迹向下疝；

  幕下占位造成上疝时，小脑上部可能经切迹向上疝。

• 严重的脑干侧方移位可能导致对侧大脑脚游离缘压迫，在大脑脚表面形成一个沟，称为Kernohan’s切迹，引起同侧锥体束征。

• 下疝分为前部型、后部型和全部型：

1. 前部型—钩回疝入脚间池和环池；

2. 后部型—海马旁回后部、舌回和扣带回峡部疝入四叠体池；

3. 全部型—前部型和后部型脑疝的合并。

• 上疝一般为小脑蚓部和半球上部向上疝入四叠体池。

病变及手术入路

切迹前间隙

• 约95%的囊性动脉瘤起自切迹前间隙：

1. Liliequist’s膜前方起源于Wills动脉环的动脉瘤，以及起源于颈内动脉和大脑中动脉的动脉瘤通常采用额颞/翼点开颅手术；

2. Liliequist’s膜后方脚间窝内的基底动脉尖端动脉瘤，如其位于鞍背以上，可通过额颞和颞下开颅，若位于鞍背下方则需切开并牵拉小脑幕。

• 处理切迹周围病变经常需要切开和牵拉小脑幕，暴露脚间池和桥前池时小脑幕切口通常位于滑车神经进入游离缘处的后方。

• 起源或突入切迹前间隙的肿瘤包括垂体腺瘤、颅咽管瘤、斜坡脊索瘤、鞍结节/斜坡/岩骨嵴脑膜瘤、视神经与下丘脑胶质瘤、皮样囊肿及畸胎瘤：

1. Liliequist’s膜前方、视交叉和鞍底之间的肿瘤，通常采用经蝶或额下入路。

2. 起源于蝶骨嵴或前床突的肿瘤、起自鞍隔上方沿蝶骨嵴生长或进入中颅窝的病变、可经视神经-颈内动脉间隙或颈内动脉-动眼神经之间的间隙到达的病变，通常采用额颞入路。

• 经蝶入路适用于气化蝶窦上方的从扩大蝶鞍向上生长的肿瘤。

• 颅内额下入路主要用于经蝶入路无法切除的完全位于鞍隔上方的、自正常和小蝶鞍向上发展的、位于未气化蝶窦之上的视交叉池肿瘤。

  主要通过四种路径暴露：

1. 视交叉下入路—经视神经之间和视交叉下方，用于占位病变使视交叉下间隙扩大时。

2. 视神经颈内动脉入路—经视神经和颈内动脉之间，用于视交叉下入路无法切除，且向鞍旁生长造成颈内动脉和视神经之间间隙增大的肿瘤。

3. 终板入路—经视交叉上方的薄层终板，用于肿瘤造成视交叉前置，并向后长入第三脑室造成终板变薄，甚至经终板可见肿瘤。

4. 经额经蝶入路—经额部开颅进入蝶窦和鞍内，用于肿瘤自蝶鞍向上生长、蝶窦气化良好、肿瘤尚未拉伸终板或扩大视神经-颈内动脉间隙、前置型视交叉阻碍视交叉下暴露。

• 双额开颅用于肿瘤向前生长累及双侧前颅窝，无法通过单侧额下入路开颅暴露。

• 额部纵裂入路用于前纵裂间隙内胼胝体嘴部以下，尤其自胼胝体膝部或嘴部长入切迹前间隙的肿瘤。

额颞开颅暴露切迹前间隙：(A)插图显示开颅部位。牵拉额叶和颞叶，暴露视神经、动眼神经、大脑前动脉、大脑中动脉、后交通动脉。(B)视神经-颈内动脉三角位于视神经、颈内动脉和大脑前动脉之间，轻轻打开此三角，暴露基底动脉顶端和同侧动眼神经，可见动眼神经行于大脑后动脉和小脑上动脉之间。(C)于视交叉上方向内暴露，显露前交通动脉区域。(D)牵拉额叶，显露对侧颈内动脉、大脑前动脉、大脑中动脉。(E)牵拉颈内动脉，通过颈内动脉和动眼神经之间的间隙暴露基底动脉顶端。后床突Post. Clin.阻挡通往基底动脉的视野。(F)切除前床突和海绵窦顶壁，以提供到达后床突的通道。上硬膜环Upper Dural Ring.位于前床突上缘水平。

额颞开颅暴露切迹前间隙：(G)切除后床突，增加到达基底动脉上部的通路。(H)切除小脑幕缘的前部，暴露Meckel腔内三叉神经后根上缘，增加至后颅窝前上部的通道。切开小脑幕缘前部时保留滑车神经。(I)另一标本，前床突和海绵窦顶壁已被切除，经前方的颈内动脉与后方的动眼神经之间暴露后床突。(J)切除后床突可增加到达基底动脉上部的通路。

切迹中间隙

• 切迹中间隙的病变包括Meckel腔/游离缘前部/岩尖脑膜瘤、颞叶和丘脑胶质瘤、颞叶内侧血管畸形、滑车神经/三叉神经鞘瘤；

  静脉和动脉移植物进行搭桥手术利用切迹中间隙缘的大脑后动脉和小脑上动脉的主干和分支。

• 切迹中间隙的手术入路包括后额颞、颞下、颞部-经脑室、外侧枕下入路：

1. 颞下入路—抬起颞叶经常用于暴露切迹内脑池的病变，开颅下缘及硬膜切开至颅底水平、减少牵拉、防止桥静脉(Labbe静脉)闭塞可减少颞叶的出血、静脉梗塞、水肿。

2. 经脑室入路—非优势侧颞下回/颞中回切开经脑室入路常用于累及颞角、脉络裂、海马结构或切迹中间隙上部的病变；

   优势半球侧利用颞叶下面的内侧颞枕回皮层切开暴露颞角，减少视觉和语言的功能缺失。

3. 外侧枕下入路—联合颞下开颅可用于切除桥前池和小脑桥脑池内的病变。

切迹后间隙

• 切迹后间隙的病变包括松果体肿瘤、镰幕交界区/中间帆/房部脉络膜脑膜瘤、胼胝体压部/丘脑枕部/四叠体板/小脑胶质瘤、Galen静脉瘤、枕叶内侧/小脑上部的AVM。

• 切迹后间隙的手术入路包括枕部经小脑幕入路、脑室后部入路、后纵裂胼胝体入路、幕下小脑上入路：

1. 幕下小脑上入路——可用于大脑大静脉及其主要属支下方的松果体区病变，最适于位于中线并长入切迹后间隙下半、造成四叠体和小脑幕顶端移位的肿瘤。

2. 枕部经小脑幕入路——适用于以小脑幕缘为中心或位于其上方的病变，尤其位于Galen静脉上方时。

3. 经胼胝体后部入路——切开胼胝体压部，仅适用于Galen静脉上方起自胼胝体压部突入切迹后间隙的病变。

4. 脑室后部入路——可充分暴露侧脑室房部和后半体部，适用于切除突入丘脑枕、累及房部/脉络球的切迹后间隙肿瘤。

枕部经小脑幕和幕下小脑上入路的比较

• 幕下小脑上正中入路直接向上到达蚓部尖端，此处有大静脉注入Galen静脉，尤其是小脑中脑裂静脉阻挡至松果体区的通路。

  轻微牵拉静脉可显露胼胝体压部下份、松果体和上丘，蚓部尖端限制上丘水平以下的暴露。

• 幕下小脑上旁正中入路牵拉蚓部外侧的小脑半球上面，可提供至松果体区、胼胝体压部下份、环池侧后部的通道，对同侧半小脑中脑裂提供了更好的暴露。

• 枕部经小脑幕入路，牵拉枕叶，沿直窦边缘切开小脑幕，提供Galen静脉上方至胼胝体压部的路径。

  轻微牵拉静脉复合体，即可见到松果体和小脑中脑裂上部，对环池后部及大脑脚池内大脑脚外侧面也能达到良好暴露。

幕下小脑上入路、旁正中入路和枕部经小脑幕入路对四叠体池和第三脑室后部暴露比较：(A)从上面观察第三脑室。穹窿体部Body Fornix将侧脑室体部和第三脑室顶壁分开。穹窿体部向后移行为穹窿脚Crus Fornix，穹窿脚位于第三脑室后部的上方。脉络裂是脉络丛附着部位，位于穹窿和丘脑之间。(B)在室间孔后方穹窿柱水平切开穹窿Fornix，向后翻起暴露后连合Post. Comm.、松果体及其毗邻的部分四叠体池Quad. Cist.。(C)四叠体池位于松果体Pineal、上丘Sup. Coll.、下丘后方Inf. Coll.，在两侧丘脑枕Pulvinar之间，向下伸入小脑中脑裂Cer. Mes. Fiss.。滑车神经起于下丘下方。(D)类似C图视野，保留相关血管。大脑内静脉Int. Cer. V.和基底静脉在松果体后方汇入Galen静脉。大脑后动脉和小脑上动脉从环池Ambient Cist.延伸至四叠体池外侧部。幕下小脑上入路和枕部经小脑幕入路都可直接到达此区域。(E)注入Galen静脉的静脉复合体阻碍了至松果体区的通路，此复合体包括枕内侧静脉Int. Occip. V.、基底静脉、大脑内静脉和小脑中脑裂静脉V. Cer. Mes. Fiss.。小脑上动脉的一个小脑幕支Tentorial A.经此暴露。(F)牵拉Galen静脉，暴露胼胝体压部Splenium。牵开小脑中脑裂静脉，暴露松果体。

<G-H>幕下小脑上正中入路：(G)牵拉左侧基底静脉Basal V.和大脑内静脉Int. Cer. V.，并向右牵开接受蚓上静脉Sup. Ver. V.的小脑中脑裂静脉V. Cer. Mes. Fiss.，暴露上丘Sup. Coll.、松果体Pineal和胼胝体压部Splenium。(H)切开附着于松果体上方的脉络膜，暴露第三脑室3rd Vent.的后部。<I-L>幕下小脑上旁正中入路：(I)旁正中入路的牵拉移至左侧蚓部Vermis。(J)牵拉左侧大脑内静脉和枕内静脉Int. Occip. V.，暴露胼胝体压部后部、松果体、上丘、下丘以及从环池穿出的大脑后动脉和小脑上动脉分支。(K)放大观。视野移至大脑后动脉穿出环池Ambient Cist.的部位。(L)旁正中入路较正中入路更容易到达上丘和下丘，且牵拉幅度更小。

枕部经小脑幕入路：(M)枕部经小脑幕入路的方向沿人字缝Lamdoid Suture下方的枕叶内侧面进行。人字缝以下的枕叶通常没有向上矢状窦Sup. Sag. Sinus引流的桥静脉，使枕部经小脑幕入路更加合理。(N)枕叶后6cm与上矢状窦之间无大的桥静脉Bridg. V.。手术中首先遇到的静脉为枕内静脉，从枕叶内侧面前部引流至Galen静脉。(O)牵拉Galen静脉，从上方暴露胼胝体压部和松果体。(P)切开直窦外侧的小脑幕，将Galen静脉向左牵拉，暴露松果体、上丘、下丘。(Q)抬起Galen静脉分支可提供至四叠体池的满意视野，至小脑中脑裂的视角也较经小脑幕面尖端的幕下小脑上入路更好。(R)将暴露方向外移，沿脑干侧面至环池，在此可见大脑脚外侧缘。

幕下小脑上入路、枕部经小脑幕和幕上下联合入路的比较：(A)幕下小脑上入路。入路在小脑幕下方和小脑幕面之间。引流至Galen静脉的静脉复合体位于暴露视野的中央，大脑后动脉和小脑上动脉位于外侧。小脑中脑裂静脉V. Cer. Mes. Fiss.阻碍至松果体区的通路，限制了至小脑中脑裂的通路，此入路适用于Galen静脉下方而未伸入到桥脑小脑裂的中线病变。小脑上动脉呈襻状绕过小脑中脑裂唇部向上伸展，有可能限制达松果体区的通路。(B)切断小脑中脑裂静脉，暴露松果体。脉络膜后内侧动脉Med. Post. Chor. A.与该区域的静脉交织在一起。(C)枕部经小脑幕入路沿右枕叶内侧面进行，四叠体池后方的小脑幕已切开。该入路提供至胼胝体压部和小脑中脑裂Cer. Mes. Fiss.上部的通路，向前可扩展至大脑脚Ped.外侧面，并同时暴露上下丘，四叠体池内的动脉可被追溯至同侧环池。此外，汇入Galen静脉的各静脉可被牵拉可暴露松果体。滑车神经自下丘下方出脑干处被暴露。(D)幕上-幕下联合入路需要切断横窦和小脑幕。如果横窦细小且侧支循环良好，切断横窦可同时提供幕上入路和幕下入路的暴露范围。