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随着新冠疫情进入新阶段，俯卧位通气，特别是“清醒俯卧位通气”进入公众视野，各种有关俯卧位通气的推文层出不群，居家治疗的患者和各级医疗机构也在积极应用，但是我们发现有的患者及医务人员在实施俯卧位通气时，没有取得理想的效果，甚至有的推文将“俯卧位通气”与“体位引流”的概念混淆在一起。为了更好地指导公众正确实施，本文将系统介绍俯卧位通气的由来、原理、注意事项和操作方法，以备公众及相关人员参考。 俯卧位通气的由来
1967年 Ashbaugh 首次提出了“ARDS”的诊断，并且提出肺泡塌陷是其重要的原因；1974年 Bryan首次提出俯卧位通气可以减少重力依赖区域肺的进一步塌陷；1976年Piehl等报道了5例不同年龄的急性呼吸衰竭患者在俯卧位通气后PaO2显著提高。
此后多年间受到肺血流分布无论仰、俯卧位均受重力作用这一理论影响，众多学者致力于其它通气方法的研究，对于俯卧位通气研究甚少。直到最近十多年来，对俯卧位时重力与肺血流分布的关系重新认识，特别是在急性呼吸窘迫综合征研究中，俯卧位通气才又受到人们重视。 在2000年第五届多伦多重症监护医学研讨会上，Gattinoni 报告了在意大利和瑞士进行的一项多中心随机研究结果。将304 例ARDS病人随机分2组，分别在仰卧位和俯卧位接受标准治疗，每天6小时，共10天。结果表明，俯卧位可显著改善肺氧合，并有降低病死率的趋势，但未达到统计学意义。进一步分析显示，病情最重和氧合最差的病人，获益最大。俯卧位病人的并发症如静脉插管和气管插管脱出等并不显著增加。
2013年新英格兰杂志发表的一篇多中心、前瞻性、随机对照研究纳入了466个ARDS患者，P/F<150mmHg，FiO2≥0.6，PEEP≥5cmH2O俯卧位时间≥16h改善了28天的病死率。 2019年急性呼吸窘迫综合征管理指南指出：领域5：俯卧位。R5.1 - PaO2/FIO2<150 mmHg的ARDS患者应使用俯卧位，以降低病死率。俯卧位应至少持续16个小时。GRADE 1+，强烈同意。 理由：在ARDS期间使用持续时间超过12小时的俯卧位（PP），病死率的降低是显著的。对于大多数中度至重度ARDS的低氧血症患者，PP降低病死率是显著的。在PROSEVA研究显示，在俯卧位组中，患者平均连续17小时进行4次PP操作，ARDS患者的病死率显著降低。 至此，俯卧位通气成为ARDS患者的标准治疗方式，而早期新冠病毒毒株造成ARDS的情形是比较常见的，因此早在武汉出现疫情期间，多位重症医学的专家就提出对新冠肺炎导致的ARDS患者使用俯卧位通气可以明显改善氧合状况。 清醒俯卧位通气的由来
在后期的新冠病毒感染治疗中，国内外的专家为了避免普通型的ARDS患者进展为重性，因此给予非插管的ARDS患者俯卧位通气，也同样取得了良好的改善氧合的效果。 虽然缺乏大型RCT证据的支持，清醒俯卧位通气依然被写入了指南和专家共识中。
2021年以后多篇研究提示，新冠感染患者使用清醒俯卧位通气可以明显改善氧合状态。俯卧位通气应该贯穿于新冠感染治疗的始终。 清醒俯卧位通气（APP）时间更长的患者最终治疗成功的比例更高
每日APP至少8小时的患者中有17%治疗失败。 每日APP少于8小时的患者有48%治疗失败。 俯卧位通气改善氧合的机制 促进塌陷肺泡复张 俯卧位通气时，胸腔内负压由背侧向腹侧逐渐减小，背侧胸腔内负压增大，跨肺压增大，促进背侧肺泡重新开放。腹侧胸腔内负压减小，跨肺压减少，腹侧通气量减少，但仍能维持腹侧肺泡开放。 同时，俯卧位后，解剖位置上位于心脏下方受心脏压迫的肺叶体积缩小，部分被心脏压迫的萎陷肺泡复张。俯卧位通气患者需要镇静甚至肌松，有利于膈肌松弛，跨膈压降低，促进部分背侧肺泡复张，增加气血交换面积。 改善通气血流比 俯卧位时肺内血流重新分布，腹侧区域血流增加而背侧区域血流减少，同时腹侧区域通气减少而背侧区域通气增加，通气血流比明显改善。 改善呼吸系统顺应性 俯卧位时，背侧肺通气区域由重力依赖区转变为非重力依赖区，顺应性增加。腹侧通气区域由非重力依赖区转变为重力依赖区，顺应性下降。但背侧通气区域肺顺应性增加较腹侧通气区域肺顺应性下降明显，肺泡通气更“均一”，总的肺顺应性增加。肺顺应性增加较胸壁顺应性下降明显，故呼吸系统总顺应性增加。 俯卧位通气对循环系统影响 俯卧位通气促进肺泡复张、改善氧合，从而降低肺血管阻力，降低右心室后负荷。另外，俯卧位时腹腔压力升高，回心血量增加，心脏前负荷及左心室后负荷增加。通过上述机制，俯卧位通气可增加有心脏前负荷储备功能患者的心输出量。 清醒俯卧位通气如何实施？ 禁忌症 清醒俯卧位通气无绝对禁忌证，相对禁忌证包括： 严重血流动力学不稳定； 颅内压增高； 急性出血性疾病； 颈椎、脊柱损伤需要固定； 骨科术后限制体位； 近期腹部手术需限制体位者或腹侧部严重烧伤； 妊娠； 颜面部创伤术后； 不能耐受俯卧位姿势； 仰卧位后氧合情况反而恶化的患者； 室性心律失常的患者； 明确深静脉血栓治疗少于2天的患者； 近期放置心脏起搏器（2天内）患者。 清醒俯卧位通气的正确操作 新冠病毒感染患者表现不一，部分患者病情可在短时间内迅速加重，也有部分患者虽无明显呼吸困难但存在低氧情况，在无法及时到达医院治疗的情况下，清醒患者可采用俯卧位通气改善症状，同时积极联系医疗机构进一步诊治。《新型冠状病毒肺炎患者俯卧位治疗上海专家建议》中指出，无论接受何种氧疗（包括无创呼吸支持、有创通气）的新冠病毒肺炎患者，均应创造条件给予清醒俯卧位或经典俯卧位治疗。 清醒俯卧位治疗具体操作 物品准备： 在普通病房进行的情形俯卧位需准备好软垫（可用毛毯折叠而成）、床单、毛巾和枕头若干，紧急呼叫铃或呼叫器，氧饱和度监测仪、氧疗装置、吸引器和抢救车等。 如果在家中进行则需准备软垫（可用毛毯折叠而成）、床单、 毛巾和枕头若干，有条件的可准备指氧仪、家用制氧吸氧机等；确保至少2人协助操作。 翻转患者： 把床摇平，协助患者翻转至俯卧位。第1个枕头置于患者胸部或腹部下方，第2个枕头置于患者前额下方，留出氧气面罩的位置。将患者头部转向自觉舒适的位置。 给氧： 调整氧气管在可见范围内。确保氧气充满储气袋，面罩不会压迫患者面部。 优化体位： 放置枕头，调整床角度，减轻受力部位的压力，提高患者舒适度。鼓励患者根据需求调整体位，若有不适及时寻求帮助。 监护： 监测血氧饱和度、呼吸频率和患者舒适度。目标为脉搏血氧饱和度（SpO2）＞90%，孕妇目标SpO2＞92%。 如果家中无指氧仪，家属应关注患者呼吸频率，正常人呼吸频率为12～20次/分，若患者静息状态下，呼吸频次＜12次/分或＞20次/分，甚至超过30次/分时需要提高警惕。如果呼吸频次不好观察，可通过胸廓活动频次来计数。
需注意，应密切关注患者情况，为患者提供触手可及的呼叫设施，如呼叫铃或手机等。 只要患者能耐受，尽量保持俯卧位，也可在床上交替侧卧。 此外，采用清醒俯卧位时，每次持续时间应根据患者氧合改善和耐受情况确定，一般维持俯卧位2～4ｈ后变换为仰卧位1～2ｈ，再改为俯卧位，每天可重复3～6次，建议每天总治疗时间尽可能＞12 h。 |
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