仅胃痛失眠脉沉三症——如何辨证

作者简介：陈军帆，男，浙江温州人，中医学硕士，执业中医师，出生于五代中医世家，方证学者，主要研究《伤寒论》、《金匮要略》，讲学与临床一致，不喜故弄玄虚，只求客观疗效，另对日本汉方医学及腹诊亦微有涉略。

      最近读到一则小医案，非常简略，仅为一患者，苦于失眠胃痛，脉沉，苔白偏腻，余无不适。如果大家碰到这种情况，如何辨证？

      其实这个地方有两个切入点，分别是胃痛和失眠。如果以胃痛为切入点的话，苔白，不口干，就是没有热，那这种胃痛我们都可以按照寒证用温药来处理，因为本身热药就是有温通的作用，在痛症的处理上比凉药更有亲和力。那使用哪些温药呢？《伤寒论》里治疗寒性胃痛的方子主要有3张：理中汤、建中汤和吴茱萸汤。哪一张更合适？此时需要看舌苔了，患者苔有些腻的，建中汤不太合适，因为此方有大量芍药，多用于少苔证。而吴茱萸汤在三方里燥湿祛痰的作用比较突出，并且从“阳不入阴”这个总的失眠病机来看，很有可能是浊阴堵住了阴阳相接的道路。再者，吴茱萸这味药在失眠里用的比较多，比如交泰丸就是此药+肉桂。所以，综上所述，如果以胃痛为切入点的话，最后的方子应该是吴茱萸汤+肉桂。

      那如果以失眠为切入点呢？同样的，不口干，舌不红，脉沉，也可以当做寒性失眠来处理，得用到附子剂，那用哪一张附子剂呢？这里有两张备选方，分别是麻黄附子细辛汤，和四逆汤+龙骨牡蛎，这两张方子有在阳虚失眠里用的是最多的，但是其用药虽然都有附子，但配伍确实天差地别的，一个是配发散的麻黄，一个是配潜镇的龙骨牡蛎。他们背后代表治疗失眠的两个方法，用发散治疗失眠，就是近年来比较流行的一种失眠疗法，让患者白天剧烈运动，身体有充分地兴奋，然后晚上才能睡着，而用潜镇治疗失眠，是比较容易理解。二者在用法上有体质的区别，如果形体偏胖，不易出汗者，用前方，若大便不成型，唾液多易出汗，还是不要用麻黄兴奋了，该用后方。

      那么本案最后用了什么方呢？医者用了吴茱萸汤+龙骨牡蛎，2付就好了。在按语中他仅仅写：胃痛失眠，为浊阴阻碍心肾之通路，故失眠。这种按语对于初学者来讲是一头雾水的，严格意义来讲，按语的作用是帮助读者来理解用方的思路，而不是为用方而牵强附合。很有可能这个医者用方时并没有像笔者那样想得那么多，但中医有时候就是这样拍脑子处方的，因为可用资料比较少，这时候就看谁脑子里掌握的方证池充足，鉴别诊断更细致，谁就拍得更准确。