|
正常情况下，人的皮肤分为三层：表皮、真皮和皮下组织。如果是表浅损伤，且只破坏人体的表皮时，通常不会留下疤痕。但当人体的皮肤损伤处于真皮甚至皮下组织时，伤口就会在愈合后产生肉芽组织，然后发生纤维化，最后形成疤痕。”它不仅会破坏体表美，还可能妨碍相关组织或者器官的生理功能。 有一些严重的病理性疤痕，会影响正常生活，这类疤痕通常会出现瘙痒、疼痛及干裂，若不幸产生疤痕挛缩，更会进一步影响四肢关节活动或五官的正常功能。
疤痕分类 1）凹陷性瘢痕 是皮肤真皮层及皮下组织缺损而造成的伤疤。痤疮、手术、外伤、感染、水痘及天花等是常见的、引起凹陷性疤痕的原因。“这些病因导致皮肤真皮层及皮下组织缺损，而在随后的愈合过程中，因为胶原蛋白、弹力蛋白的缺失则会留下凹陷性疤痕。” 临床上常见的凹陷性疤痕往往小如针孔、米粒或黄豆，呈坑状，凹陷于皮肤表面。 机械皮肤磨削术对这种瘢痕具有比较好的疗效。优点是针对性强、速度快、治疗次数少，非常适用于大面积疤痕及色素沉着。如果手术所选磨头和磨具适当、施术者经验丰富，一般经 1~2 次磨削术后，即可获得满意的疗效。 2）平坦性瘢痕 多呈片状分布于正常皮肤中，表面平坦，有色素差异，常由烫伤、烧伤、切割伤等引起。可选用切除术或“Z”形成形术，切除时表皮不缝线或应用生物胶粘合切口，或直接选用激光磨削术改善外观颜色。 3）增生性瘢痕 “如果皮肤损伤愈合后，瘢痕仍继续增殖，就可能发展成为增生性瘢痕。”增生性瘢痕多凸出于皮肤表面、形状不规则，高低不平、潮红充血、质地实韧，还常常会伴有灼痛和瘙痒感，于环境温度增高、情绪激动或进食辛辣刺激性食物时症状加剧。“增生性瘢痕好发于损伤深度仅及真皮的创伤，如深II度烧伤后供皮区创面等，偶尔也见于较深的创伤和手术切口。这类瘢痕通常在六个月后开始消退，部分患者的瘢痕在两年后才呈稳定状态。” 一般认为疤痕的形成机制主要由修复细胞、胶原、细胞因子及三者的相互关系所构成。其可能与成纤维细胞增殖旺盛，细胞外基质合成异常增加有关。血小板衍生生长因子通过刺激成纤维细胞合成导致胶原等细胞外基质的沉积，从而引起疤痕的增生。 “目前，临床上较为理想的疗法首推激光皮肤磨削术，对手术后、外伤、烧伤造成的增生性瘢痕，或是痤疮性瘢痕，都比较适用。”这项新的整形技术完全由医生通过电脑控制，一般可按照患者的要求，将增生性瘢痕磨至指定的深度。 4）挛缩性瘢痕 一种广泛软组织缺损而未进行修复，疤痕愈合后留下的挛缩畸形，常见于肢体III度烧伤没有进行早期修复的后遗症，另外如皮肤撕脱伤、皮下组织坏死的疾病，也可造成疤痕挛缩畸形。”如果挛缩性瘢痕不得到及时的根治，很可能会造成深部组织的继发性挛缩畸形。“由于疤痕挛缩、肢体缺少活动，特别是在肘关节附近，很容易就会造成异位骨化症，进一步加重肢体的功能障碍，直至关节强直畸形。因此，挛缩性疤痕的治疗宜在早期进行。” 手术仍是目前治疗挛缩性瘢痕的主要手段，但必须等到瘢痕完全稳定、进入成熟阶段。“过早手术，正常解剖层次由于瘢痕粘连，往往不甚清晰，易发生误伤，且出血也较多。 5）瘢痕疙瘩 是以具有持续性强大增生力为特点的瘢痕，实质上也是皮肤的一种纤维组织肿瘤。 临床上多表现为不规则的肥厚性赘生物，多呈粉红色，隆起于皮肤表面，呈蟹足状生长，常有痒、痛、针刺感。瘢痕疙瘩多继发于各种外伤后，如机器轧伤、化学烫伤、烧伤等，也常继发于剖宫产、穿耳孔后。 瘢痕疙瘩最易出现在前胸、颌颈部、耳朵、肩部及上臂等部位，有特定部位多发倾向，可以在身体的不同部位同时出现。 三联疗法即是首先用最新的先进技术进行激光皮肤磨削术，用电脑控制磨削深度和皮肤的光滑程度（如果有挛缩，则必须首先施行松解术），等到彻底祛除瘢痕疙瘩后，再进行 32P 敷贴治疗，科学地把握敷贴的时机、剂量和次数，大幅度减少成纤维细胞的数量，从而减少胶原纤维的合成，使瘢痕内微血管扩张，内皮细胞肿胀而逐渐闭塞，瘢痕变平变软。在创伤愈合的炎症期、增生期和重塑期，每隔一段时间再敷贴一次，以此抑制成纤维细胞的增殖，有效防止瘢痕疙瘩的复发。 疼痛性疤痕 疤痕痛的症状比较简单，有创伤或手术史，体表可摸到疤痕，可测定其大小。疤痕轻者疼痛症状亦轻，重者症状可较重。 疼痛性疤痕通常发生在刺激性事件后，如手术或创伤侵犯皮肤和软组织。手术后慢性术后疼痛的发生率约为30-50%，这些手术要么包括作为病理组成部分的神经切断，要么具有很高的医源性神经损伤的可能性，例如乳房切除术、截肢。 Bijlard E, Uiterwaal L, Kouwenberg CA, Mureau MA, Hovius SE, Huygen FJ. A systematic review on the prevalence, etiology, and pathophysiology of intrinsic pain in dermal scar tissue. Pain Physician. 2017;20(2):1–13. doi:10.36076/ppj.2017.2.13 25%–68%的患者的烧伤疤痕仍然疼痛，并且由于活动范围受限以及瘙痒和疼痛等感觉症状，导致总体生活质量下降。 Brown BC, McKenna SP, Siddhi K, McGrouther DA, Bayat A. The hidden cost of skin scars: quality of life after skin scarring. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2008;61(9):1049–1058. doi:10.1016/j.bjps.2008.03.020 疼痛性疤痕明显不同于我们所称的“惰性”疤痕，即无痛、无血管、动脉瘤、增厚的疤痕。可见的外部疤痕只是众所周知的冰山一角，因为疤痕组织延伸到皮肤下方，并穿过组织平面，为神经损伤或卡压创造了机会。因此，周围神经损伤可能会因神经内和神经外瘢痕形成而变得复杂。 Thompson CM, Hocking AM, Honari S, Muffley LA, Ga M, Gibran NS. Genetic risk factors for hypertrophic scar development. J Burn Care Res. 2013;34(5):477–482. doi:10.1097/BCR.0b013e3182a2aa41 神经分布中静止时疼痛的存在通常是瘢痕涉及较深神经结构。神经病变可继发于神经周围瘢痕形成，并由于与瘢痕相关的神经活动受限而导致疼痛加剧。这种连续的病理学可能导致各种临床表现，此后称为疼痛性瘢痕神经病。 疼痛性瘢痕神经病变的问题在疼痛科门诊也可见到，需要一种诊断和有效治疗的推荐算法（图1），以确保对这种报告不足但高度流行的病症进行有效治疗。
图1 疼痛性疤痕简图 病史与体检 可识别和确定疤痕的病因，同时提供有关损伤类型的信息。在许多情况下，病史和患者病历可以清楚地概述各种疤痕的病史，从而可以了解相关手术的深度和广度以及解剖。关于手术后的时间长短是否会影响疼痛，以及女性是否比男性更容易形成疼痛的疤痕，目前存在着相互矛盾的数据。 Choinière M, Melzack R, Papillon J. Pain and paresthesia in patients with healed burns: an exploratory study. J Pain Symptom Manage. 1991;6(7):437–444. doi:10.1016/0885-3924(91)90043-4 Høimyr H, von Sperling ML, Rokkones KA, et al. Persistent pain after surgery for cutaneous melanoma. Clin J Pain. 2012;28(2):149–156. 已知与异常疤痕形成相关的个人和家庭病史相关。重视疼痛患者的心理咨询，因为焦虑和压力会增加对疤痕疼痛的感知。疼痛性疤痕的处理包括视诊、触诊及在异常疼痛或痛觉过敏区域酌情注射局部麻醉药。在神经卡压和损伤的情况下，受影响神经上的Tinel征可能为阳性。 Van der Wal MBA, Vloemans JF, Tuinebreijer WE, et al. Outcome after burns: an observational study on burn scar maturation and predictors for severe scarring. Wound Repair Regen. 2012;20:676–687. doi:10.1111/j.1524-475X.2012.00820.x Jones NF, Ahn HC, Eo S. Revision surgery for persistent and recurrent carpal tunnel syndrome and for failed carpal tunnel release. Plast Reconstr Surg. 2012;129(3):683–692. doi:10.1097/PRS.0b013e3182402c37 诊断 电诊断测试通常用于诊断可能具有类似临床体征和症状的多种其他病症，如单神经病和复杂区域疼痛综合征（CRPS）。它也可能有助于发现其他潜在的疼痛来源，如运动神经元疾病、脱髓鞘神经病、脊髓损伤、神经丛病和神经根病。 Treede RD, Jensen TS, Campbell JN, et al. Neuropathic pain: redefinition and a grading system for clinical and research purposes. Neurology. 2008;70(18):1630–1635. doi:10.1212/01.wnl.0000282763.29778.59 影像学技术 超声检查被认为是确定神经损伤程度、瘢痕数量以及评估神经干内外结缔组织层状态的可靠技术。 Padua L, Di Pasquale A, Liotta G, et al. Ultrasound as a useful tool in the diagnosis and management of traumatic nerve lesions. Clin Neurophysiol. 2013;124(6):1237–1243. doi:10.1016/j.clinph.2012.10.024 磁共振（MR）神经造影能够识别神经损伤的间接迹象，如水肿。这也可能有助于直接可视化受伤和疤痕神经，包括较小的外周分支。 Thawait SK, Wang K, Subhawong TK, et al. Peripheral nerve surgery: the role of high-resolution MR neurography. Am J Neuroradiol. 2012;33(2):203–210. doi:10.3174/ajnr.A2465 CRPS的诊断最终基于临床表现，布达佩斯标准是诊断过程的黄金标准，MRI可能有助于从鉴别诊断中排除某些情况，但不用于确认CRPS诊断。 保守治疗 药物治疗 通常在使用介入方法之前，可以使用各种药物作为一线治疗来治疗疼痛疤痕。许多全身性和局部性药物已被用于治疗一般的疼痛性瘢痕神经病变和疼痛性周围神经病变，包括局部麻醉药、抗炎药、抗抑郁药、钠通道调节剂、加巴喷丁、氯胺酮、辣椒素（TRPV1）、薄荷醇（TRPM8）等。 最常用的局部用药包括利多卡因和辣椒素。局部利多卡因（贴片）通过非选择性阻断应用部位感觉传入神经上的电压门控钠通道发挥作用。利多卡因与其他局部麻醉药相比具有更高的安全性。使用利多卡因的不良反应非常罕见，尽管一些报道的影响包括过敏反应、低血压、房室传导阻滞和心律失常。 局部辣椒素通过与皮肤中的伤害感受器，特别是TRPV1受体结合， TRPV1感收器通允许钠离子和钙离子进入细胞发挥作用，从而形成动作电位并引起烧灼感。随着辣椒素的反复使用，产生去功能化，随着时间的推移，疼痛会减轻。一般来说，辣椒素的使用在损伤形成后早期应用最有效，而在损伤过程中进一步应用效果较差。辣椒素的全身副作用很少见，如烧伤和红斑等副作用仅限于应用部位。 抗抑郁药：包括选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）和三环抗抑郁药（TCAs）。这类药物的作用机制是通过抑制神经突触前裂中5-羟色胺和去甲肾上腺素的摄取来实现。 Lambert O, Bourin M. SNRIs: mechanism of action and clinical features. Expert Rev Neurother. 2002;2(6):849–858. doi:10.1586/14737175.2.6.849 这些药物增强了来自大脑的降去甲肾上腺素抑制信号，从而减少了脊髓中的疼痛传递。一项研究表明，在部分或根治性乳房切除术后6个月，从手术前一天晚上开始，随机接受文拉法辛、加巴喷丁和安慰剂治疗10天的患者，随着运动的疼痛评分降低，阿片类镇痛药的使用减少。 Amr YM, Yousef AA. Evaluation of efficacy of the perioperative administration of venlafaxine or gabapentin on acute and chronic postmastectomy pain. Clin J Pain. 2010;26:381–385. doi:10.1097/AJP.0b013e3181cb406e 神经病理性疼痛药物，包括加巴喷丁和普瑞巴林，它们与电压门控通道结合，这些通道被认为参与了痛觉神经元中诱发神经递质的释放。已被证明可减少阿片类药物的消耗和术后疼痛评分。对慢性手术后疼痛也显示出类似的效果。 Dauri M, Faria S, Gatti A, Celidonio L, Carpenedo R, Sabato AF. Gabapentin and pregabalin for the acute post-operative pain management. A systematic-narrative review of the recent clinical evidences. Curr Drug Targets. 2009;10(8):716–733. doi:10.2174/138945009788982513 物理治疗 物理治疗和康复医学治疗疼痛疤痕形成的选择证据很少。 限制深入研究和开发最佳实践的因素与表现的不稳定性有关，如身体区域（躯干与四肢）、疤痕病因（烧伤与手术后与创伤）、疤痕深度和范围（涉及多个组织层和结构）以及疤痕持续时间（急性、亚急性和慢性）。 疼痛性疤痕呈现的异质性对物理治疗护理有各种影响，根据临床情况和其他患者因素个性化治疗非常重要。 物理治疗方法可分为被动疗法、手动疗法和基于运动的主动疗法。被动模式为不需要患者主动活动的治疗，通常涉及对患者进行干预。包括热/冰、电刺激和超声波。手动治疗包括治疗师的直接手动操作，如按摩或仪器辅助软组织动员（IASTM）（即Graston技术）。 微创治疗 触发点注射 在使用皮质类固醇注射之前，可以使用局部麻醉剂和可乐定的各种触发点注射作为潜在的治疗选择。使用局部麻醉药触发点注射和可乐定都是治疗疼痛疤痕综合征的可选择的治疗手段。 Papayannis I, Monzur F, Bucobo JC. Trigger point Injections for the relief of postoperative abdominal scar pain. Am J Gastroenterol. 2015;110:S455. doi:10.14309/00000434-201510001-01048 皮质类固醇注射 皮质类固醇注射疼痛疤痕可减少瘙痒和疼痛。 机制是抑制成纤维细胞生长，降低α-2巨球蛋白水平，从而导致胶原降解。 根据剂量的不同，高剂量的皮质类固醇可能会导致色素减退、皮肤萎缩、毛细血管扩张、坏死和溃疡。使用长效合成糖皮质激素，如曲安奈德。已应用合成局部类固醇。大多数临床上的改善都体现在美观上，而疼痛减轻的报告很少。 Meymandi SS, Moosazadeh M, Rezazadeh A. Comparing two methods of cryotherapy and intense pulsed light with triamcinolone injection in the treatment of keloid and hypertrophic scars: a clinical trial. Osong Public Health Res Perspect. 2016;7(5):313–319. doi:10.1016/j.phrp.2016.08.005 糖皮质激素局部注射法。 病例要求，1）疤痕疼痛在创伤3周以后，仍不减轻或更逐渐加重，特别是疑有卡压神经者。2）疤痕形成的时间，应限在创伤后6个月以内，因为愈久疤痕收缩而愈硬，药液在其中难于扩散，不易达到治疗目的。愈早愈好，可以减轻其收缩，防范于先。3）疤痕范围不太大，估计用9cm 长针头注射时一次可以覆盖全部。 注射方法应注意范围较广大的疤痕，特别是已经比较坚硬的疤痕，用长针在疤痕中难有针感，不易控制进针方向，不易达到均匀注射药液的目的；可以酌情用较粗的短针头，分数点下针，在每一点仍应适当分次改变方向以求能分散注入药液；针头粗细应酌情选用，过细者在疤痕中不易更换方向. 肉毒杆菌注射 肉毒杆菌毒素抑制皮肤胆碱能神经的乙酰胆碱释放，并通过降钙素基因相关肽的释放降低烟碱胆碱能受体的刺激。同时肉毒杆菌毒素影响肥大细胞肽的释放，如血管内皮生长因子和成纤维细胞浓度。 Prodromidou A, Frountzas M, Vlachos DE, et al. Botulinum toxin for the prevention and healing of wound scars: a systematic review of the literature. Plast Surg. 2015;23(4):260–264. doi:10.1177/229255031502300402 对1996年至2014年十项研究的一项系统性文献回顾显示，美容效果显著改善，其中一项研究显示视觉模拟量表有所改善，以及主观测量尺度，这使得很难得出肉毒杆菌毒素对疼痛疤痕的益处。法国神经性疼痛建议将其与高浓度辣椒素一起作为二线疗法。 Moisset X, Bouhassira D, Attal N. French guidelines for neuropathic pain: an update and commentary. Rev Neurol. 2021;177(7):834–837. doi:10.1016/j.neurol.2021.07.004 A型肉毒毒素保妥适Botox规格：100U瘢痕内注射，用0.9%氯化钠注射液2ml稀释至50U/ml，进针方向从瘢痕中部、下部水平开始，在瘢痕疙瘩皮损周围间隔1cm注射1点，每个点注射约5U，最大剂量不超过100U。注射时应严格掌握层次，将药液注入瘢痕实质内，严禁注入皮下或周围正常组织中，注射时应使药物在瘢痕内分布均匀。当瘢痕皮肤明显苍白、外观膨隆呈橘皮样时，停止注射。注射完毕用无菌纱布覆盖。 A型肉毒毒素可刺激多种细胞因子和相关酶的激活，诱导胶原纤维的重建和增加，促进真皮重塑，达到修复瘢痕、减轻光老化及实现皮肤年轻化等目的，从而达到祛除瘢痕的效果。A型肉毒毒素具有肥大细胞膜稳定性，抑制组胺等炎症介质释放，同时降低成纤维细胞内的炎症因子水平，起到抑制炎性细胞迁移的目的，从而减轻瘢痕部位炎症刺激带来的疼痛反应。直接抑制P物质释放，不仅对顽固性痒痛症状有显著改善，也可缩小瘢痕面积，因此对疼痛症状改善更明显。 神经调控 用于治疗许多疼痛综合征，包括椎板切除术后综合征、CRPS、胸神经痛、各种神经病变和局灶性疼痛模式。各种植入式治疗，包括周围神经刺激（PNS）、周围神经场刺激（PNFS）、脊髓刺激（SCS）和背根神经节刺激（DRG）。还包括经皮神经电刺激（TENs）和扰频器疗法。一般而言，更多的局灶性疼痛模式已通过DRG、PNS、PNFS和外部设备（如TEN）和扰频器治疗。SCS已用于治疗更多的全局性疼痛模式，如背部和腿部疼痛，因为其比刺激单个神经或皮肤更全面。 周围神经刺激 经皮电刺激大多着眼于局部疼痛模式，如慢性颅面、胸部、腰骶部、腹部、骨盆、腹股沟疼痛和CRPS。在一系列100名患者中，观察了PNS的各种用途，结果表明，镇痛药的使用可减少72%，平均疼痛评分可减少。这些结果具有良好的临床效果，且无长期并发症。 Verrills P, Vivian D, Mitchell B, Barnard A. Peripheral nerve field stimulation for chronic pain: 100 cases and review of the literature. Pain Med. 2011;12(9):1395–1405. doi:10.1111/j.1526-4637.2011.01201.x PNFS可有效缓解常规疼痛管理难以缓解的开胸术后疼痛，这表明PNFS作为慢性手术疤痕疼痛的治疗选择具有巨大潜力。 Goyal GN, Gupta D, Jain R, Kumar S, Mishra S, Bhatnagar S. Peripheral nerve field stimulation for intractable post-thoracotomy scar pain not relieved by conventional treatment. Pain Pract. 2010;10(4):366–369. doi:10.1111/j.1533-2500.2010.00363.x 尽管PNS/PNFS专门针对疼痛疤痕的研究不多，但有证据支持其用于局部覆盖。结合其良好的安全性，这使其成为治疗疤痕形成或伤口疼痛的可行选择。这些部分外化的植入物，尽管由于植入电极的存在而被认为是PNS/PNFS，不包括可植入的发生器，并且在治疗期后容易移除。 Kuner R, Flor H. Structural plasticity and reorganisation in chronic pain. Nat Rev Neurosci. 2016;18(1):20–30. doi:10.1038/nrn.2016.162 非植入式神经刺激疗法（如TENS和扰频器疗法）在治疗疼痛性瘢痕方面的应用和疗效有限。尽管临床疗效较低，但其非侵入性和巨大的安全性使其对患者具有吸引力。扰频疗法是一种新型的浅层神经调控，可用于治疗局灶性神经病理性疼痛。 Yarchoan M, Naidoo J, Smith TJ. Successful treatment of scar pain with scrambler therapy. Cureus. 2019;11(10):e5903. doi:10.7759/cureus.5903 背根神经节刺激 与传统SCS相比，DRG刺激在CRPS的治疗中表现出明显的优点，虽然没有专门研究DRG刺激治疗疼痛疤痕的研究，但考虑到其局部覆盖范围，这可能成为一种可行的选择。 Kretzschmar M, Reining M, Schwarz MA. Three-year outcomes after dorsal root ganglion stimulation in the treatment of neuropathic pain after peripheral nerve injury of upper and lower extremities. Neuromodulation. 2021;24(4):700–707. doi:10.1111/ner.13222 脊髓电刺激 SCS是治疗慢性疼痛的标志。尽管它最常用于治疗椎板切除术后综合征和CRPS，但它也被用于治疗胸神经痛、内脏疼痛、心绞痛和各种其他神经性疼痛状态。 SCS通常用于更广泛的疼痛模式，如背部和腿部疼痛，但已用于一些局灶性疼痛模式，例如CRPS。 Graybill J, Conermann T, Kabazie AJ, Chandy S. Spinal cord stimulation for treatment of pain in a patient with post thoracotomy pain syndrome. Pain Physician. 2011;14(5):441–445. doi:10.36076/ppj.2011/14/441 增殖疗法/硬化疗法 增殖疗法或硬化疗法是一种增殖疗法，其中注射刺激剂以促进慢性肌肉骨骼疾病的愈合和再生。增殖疗法也是一种神经疗法，注射促进功能失调的自主功能的愈合，包括免疫循环、激素释放和愈合能力。 Harris GR. Effective treatment of chronic pain by the integration of neural therapy and prolotherapy. J Prolotherapy. 2010;2(2):377–386. 任何创伤、感染、或外科手术可损伤自主神经系统的一部分并在组织的电化学或电磁功能中产生长期干扰。伴随这些紊乱，不完全愈合或慢性疼痛会发展。干涉场是常见的损伤，例如带有疼痛的手术疤痕的手术。注射局部麻醉剂以阻断疼痛并促进干扰场的愈合。文献中未发现随机或前瞻性研究的病例和证据。 射频消融 射频治疗疼痛性疤痕的机制：对于创伤性损伤，射频用于通过诱导胶原的新生和表皮和皮肤的重塑来减轻疤痕的形成和外观。 Fu X, Dong J, Wang S, Yan M, Yao M. Advances in the treatment of traumatic scars with laser, intense pulsed light, radiofrequency, and ultrasound. Burns Trauma. 2019;7:1. doi:10.1186/s41038-018-0141-0 温度高于45摄氏度的射频损伤会导致Aδ和C纤维的破坏常见的靶点包括背根、三叉神经和交感神经链，有关于卡压性神经病和神经瘤病例报告。脉冲射频（PRF）是一种神经损伤较小的方法，它取决于固定电压（通常为45–60V）的间歇性脉冲产生的电场强度，而不取决于达到的组织温度。 Vallejo R, Tilley DM, Williams J, Labak S, Aliaga L, Benyamin RM. Pulsed radiofrequency modulates pain regulatory gene expression along the nociceptive pathway. Pain Physician. 2013;16(5):E601–13. doi:10.36076/ppj.2013/16/E601 外周神经水平的PRF与外周神经、DRG和脊髓水平的抗炎和抗伤害性介质的上调相关，脉冲射频已用于周围神经，并有一系列神经瘤和肌筋膜触发点的病例。 Cahana A, Van Zundert J, Macrea L, van Kleef M, Sluijter M. Pulsed radiofrequency: current clinical and biological literature available. Pain Med. 2006;7(5):411–423. doi:10.1111/j.1526-4637.2006.00148.x 一般而言，PRF是一种低风险手术，没有明确的适应症，且有大量证据支持其使用。 低温消融 冷冻消融术或冷冻镇痛是一种将带有氮气的中空探针放置在神经结构附近的技术，导致产生冰球，导致神经破坏和Wallerian退化。 Trescot AM. Cryoanalgesia in interventional pain management. Pain Physician. 2003;6(3):345–360. doi:10.36076/ppj.2003/6/345 与其他神经损伤方法不同，髓鞘和神经内膜保持完整，允许沿着神经框架再生，并减少神经瘤形成的可能性。临床应用包括三叉神经痛、开胸术后综合征、髂腹股沟、阴部和各种其他周围神经结构的压迫。 Rhame EE, Debonet AF, Simopoulos TT. Ultrasonographic guidance and characterization of cryoanalgesic lesions in treating a case of refractory sural neuroma. Case Rep Anesthesiol. 2011;2011:691478. doi:10.1155/2011/691478 但证据主要是以病例报告或病例系列的形式提供的，其中一个成功的病例报告讨论了冷冻镇痛在腓肠神经瘤中的应用。两个回顾性病例系列显示了使用冷冻消融术治疗莫顿神经瘤的成功45.2%的部分缓解。 Friedman T, Richman D, Adler R. Sonographically guided cryoneurolysis: preliminary experience and clinical outcomes. J Ultrasound Med. 2012;31(12):2025–2034. doi:10.7863/jum.2012.31.12.2025 Cazzato RL, Garnon J, Ramamurthy N, et al. Percutaneous MR-guided cryoablation of Morton’s neuroma: rationale and technical details after the first 20 patients. Cardiovasc Intervent Radiol. 2016;39(10):1491–1498. doi:10.1007/s00270-016-1365-7 Caporusso EF, Fallat LM, Savoy-Moore R. Cryogenic neuroablation for the treatment of lower extremity neuromas. J Foot Ankle Surg. 2002;41(5):286–290. doi:10.1016/S1067-2516(02)80046-1 外科治疗 当保守疗法和各种非手术疗法失败时，可能需要手术干预。 主要维修存在各种手术技术来消除或改善成熟疤痕、烧伤疤痕或疤痕挛缩。其中一些方法包括Z-质体、W-质体、皮肤和脂肪移植以及皮瓣成形手术。 Ogawa R. Surgery for scar revision and reduction: from primary closure to flap surgery. Burns Trauma. 2019;7:7. doi:10.1186/s41038-019-0144-5 Z形成形术和W形成形术是旨在减少疤痕张力或缓解疤痕相关挛缩的外科手术。当手术切除大疤痕时，可能需要植皮。 脂肪移植显示出许多有益的效果，但副作用很少使用自体脂肪移植治疗疤痕组织。 大多数情况下，在使用皮瓣之前，应考虑使用皮肤移植或Z形成形术。对于患有PAD、糖尿病或出血障碍等合并症的患者来说，皮瓣手术会带来额外的风险。 总的来说，强烈建议使用逐步方法进行外科修复，外科干预仅适用于早期保守方法已经尝试但失败的情况。 神经松解 神经松解是指消除神经内或周围的疤痕组织；它经常被认为是缓解疤痕相关疼痛的主要目标。不同类型的神经松解方式，外部神经松解侧重于去除神经周围的瘢痕组织，内部神经松解针对神经束之间的内部瘢痕组织，外部神经松解可能是一个很好的选择。 在神经结构受损的损伤中，可以考虑内部神经松解来解决疤痕组织形成引起的疼痛。 Tos P, Crosio A, Pugliese P, Adani R, Toia F, Artiaco S. Painful scar neuropathy: principles of diagnosis and treatment. Plast Aesthet Res. 2015;2(4):156–164. doi:10.4103/2347-9264.160878 发展方向：可逆性热神经阻滞 可逆性热神经阻滞的是一个新的概念是。Jia等人在1999年的一项研究表明，将神经冷却到5°C以下或加热到50°C以上有可能阻断神经传导。 Jia J, Pollock M. Cold nerve injury is enhanced by intermittent cooling. Muscle Nerve. 1999;22(12):1644–1652. doi:10.1002/(SICI)1097-4598(199912)22:12＜1644:AID-MUS5＞3.0.CO;2-F 尽管在理论上，停止神经传导的能力可能有助于治疗多种疼痛状况，但这种极端温度会在几分钟（加热）或几小时（冷却）内造成神经损伤 Hoogeveen JF, Troost D, van der Kracht AH, Wondergem J, Haveman J, Gonzalez Gonzalez D. Ultrastructural changes in the rat sciatic nerve after local hyperthermia. Int J Hyperthermia. 1993;9(5):723–730. doi:10.3109/02656739309032059 Morgan等人进行了研究，以检查加热预处理对无髓C纤维的冷神经阻滞的影响，结果表明，在低于45°C的温度下预热5–35分钟后，在15–30°C的安全温度下可以抑制无髓C纤维的轴突传导。 尽管假设TRPV1受体的机制可以合理解释为什么无髓纤维在低于有髓神经的温度下会被阻断，但需要对可逆热神经阻断的分子机制进行进一步研究。使用简单的加热和冷却来控制神经传导的能力是一个强大的工具，可以帮助许多慢性疼痛状况。 在一项针对42名枕部疼痛患者的前瞻性研究中，专有的热神经阻滞方案（Thermaquil，Philadelphia，PA）实现了平均58%的疼痛减轻。在一次治疗后，将近一半的受试者（48%）完成了所有头部/颈部疼痛区域≤1的治疗。大多数受试者（62%）的NRS≤3. Fishman MA, Pope J, Kim P, et al. Proof of concept: noninvasive thermal nerve block for occipital pain with or without migraine or headache. North American Neuromodulation Society Annual Meeting. Virtual Meeting; 2021. Poster. |
|
|
