浅谈慢性鼻窦炎和难治性鼻窦炎的治疗

我爱胖潇 2023-01-12 发布于福建

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慢性鼻窦炎(CRS)是耳鼻咽喉头颈外科的常见病，其病因学及病理生理机制复杂。几十年来，学界总结临床实践的相关研究成果，对规范和推动CRS的临床诊疗起到了重要的引导作用。同时随着内镜技术普及和研究的逐步深入，CRS的诊疗策略也逐渐朝着更加个体化和精准化方向发展。但是，临床上仍存在一部分比较难以治疗的病患，这里重点聊一下“难治性鼻窦炎”。

1、以下内容主要参考以下文献：

1）欧洲慢性鼻窦炎及鼻息肉共识（EPOS）2012版，2020版

2）慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南2018

3）2016 过敏和鼻科学国际共识声明：鼻窦炎（International –Consensus Statement on Allergy and Rhinology: Rhinosinusitis. 2016）

2、CRS常见的分类

1）慢性鼻窦炎不伴鼻息肉（CRSsNP）

2）慢性鼻窦炎伴伴有鼻息肉（CRSwNP）

3、CRS的药物治疗主要包括以下几类：

1）不同类型（CRSsNP、CRSwNP）和不同严重程度的CRS，鼻用激素都是治疗CRS的一线药物；A类推荐；

2）口服类固醇激素：主要用于重度CRSwNP、围手术期用药； A类推荐；

3）局部雾化、激素冲洗等，B类推荐。

4）鼻腔冲洗，包括生理盐水和高渗海水

5）部分患者长疗程抗生素治疗≥12周，主要是大环内酯类药物；Ia类推荐。

6）部分患者短疗程抗生素治疗≦4周；Ib类推荐。

7）糖皮质激素缓释支架，Ia类推荐。

8）抗组胺和抗白三烯药物，Ib类推荐。

4、关于CRS手术治疗效果

参考国内不同专家的研究成果，可以看到：

1）CRSsNP随访两年，复发率55.3%；组织嗜酸性粒细胞比例>27%或绝对值>55/HPF，复发比例96.7%。

2）慢性鼻-鼻窦炎伴支气管哮喘内镜治疗效果观察（1~3年）；慢性鼻窦炎总体症状得到缓解，但易反复，很难完全根除；鼻塞和流鼻涕近期和远期改善均较明显；嗅觉障碍和面部胀痛不适感改善不满意，尤其是嗅觉的远期效果不满意。

3）Lou 报道将我国CRSwNP提出5个细胞学分型：嗜酸性粒细胞型（37%）、浆细胞型（ 24%）、混合型（19%）、淋巴细胞型（13%）、中性粒细胞型（8%）。并统计3年复发率，发现嗜酸性粒细胞型复发高达99%，淋巴细胞和浆细胞型的复发率只有7%。

5、难治性鼻窦炎的提出

结合以上文献我们发现：虽然研究非常深入，手术技术的发展也更加成熟，但是还是有很多患友疗效不好，这里就有了难治性鼻窦炎的概念。目前学界就难治性鼻窦炎的临床定义及诊断标准尚未达成共识，但确是真实存在的类型。

1）参考2012年、2020年EPOS指南，所谓：难治性鼻窦炎（RCRS）：是指在过去的１年中，经过适当的手术﹑鼻内糖皮质激素治疗和２个短疗程抗生素或全身糖皮质激素治疗后临床症状仍然未达到有效的控制；临床表现为持续鼻塞、脓涕，以及术腔囊泡、息肉形成，黏性分泌物聚集等。

2）名称和概念包括：RCRS (refractory chronic rhinosinusitis )和DTRS ( difficult-to-treat rhinosinusitis)

6、难治性鼻窦炎的病因

1）遗传因素：如原发性纤毛运动障碍、囊性纤维化等；

2）免疫异常：伴发变态反应(如AR、哮喘)、阿司匹林耐受不良、嗜酸粒细胞增多症、系统性免疫缺陷等；

3）术中过多损伤黏膜，或鼻窦开放不充分，继发引流通道粘连阻塞，炎症状态加重。

4）术后处理不规范，致术腔水肿、粘连或窦口瘢痕闭锁，炎症迁延。

5）其他：细菌生物膜、骨炎和超抗原等。

7、病理生理研究

鼻窦炎的形成过程中，细胞因子起了很关键的作用，其中就有嗜酸性粒细胞。研究发现

1）CRSsNP中嗜酸性粒细胞比例46%，远远高于CRSwNP中，嗜酸性粒细胞12%的比例。

2）鼻息肉具有不同的嗜酸性和是中性粒细胞炎症;中性粒细胞比例增加，会降低口服激素的敏感性。

3）依据嗜酸性粒细胞的比例和发挥作用，有学者提出高嗜酸性鼻窦炎（ECHRS）的概念，并进行嗜酸粒细胞型（ECHRS）和非嗜酸粒细胞型（NECRS）的分类，以指导临床诊疗。

4）哮喘与鼻窦炎密切相关，伴有哮喘的慢性鼻窦炎（ CRSwAS ）；

8、临床预测和识别

以上的种种结果和研究成果，归根结底是要在临床中辨识出哪些是可能难治的病患，以进一步指导临床。

1）有学者进行了包括血清总IgE、过敏原特异性IgE、吸烟、年龄等因素，发现只有鼻息肉嗜酸性粒细胞计数>10个/HPF，具有预测意义。不同的研究发现其预测值存在不同：组织嗜酸性粒细胞比例>27%或绝对值>55/HPF；组织嗜酸性粒细胞比例大于总炎性细胞比例10%；嗜酸性粒细胞每高倍视野（*400）大于70。总体来说：在欧洲国家，嗜酸性粒细胞增多定义为> 5 /HF或> 10 /HPF ；而日本，定义是≥70，> 100，或> 120 /HPF 。尚无统一标准

2）鼻窦CT预测：上鼻甲内侧、筛窦区域CT值明显高于上颌窦密度，往往提示哮喘或难治可能性比较高；常用的是OC（ Olfactory cleft）评分。其操作判定方法如下：每个窦组被划分为数值等级:0示无异常;1示部分不透明;2示完全浑浊。患者各组鼻窦总分即OC评分3以上，敏感性75.0%，特异性77.9%，阳性预测值68.8%。

3）多因素评估：多条件预测：支气管哮喘，阿司匹林或非甾体不耐受、外周血嗜酸性粒细胞水平，CT预测。如JESREC评分系统。

JESREC评分是由Tokunaga 等日本难治性嗜酸性慢性鼻窦炎的流行病学调查（Japan Epidemiological Survey of Refractory Eosinophilic Chronic Rhinosinusitis Study）；评分项目是双侧疾病部位，鼻息肉，CT表现和外周血嗜酸性粒细胞增多。敏感性和特异性分别为83％和66％。评分≥11 则为阳性。

9、关注哮喘

CRSwNP和哮喘并存并具有相似特征炎症和相关因子。一项52000人的研究中，哮喘伴随CRSwNP（7%）明显高于普通人群（4％）；ESS可以改善哮喘严重程度，降低吸入糖皮质激素量并减少与哮喘有关的急诊事件。所有CRSwNP患者应考虑进行哮喘筛查。B类推荐

1）哮喘评估：第1秒用力呼气量(FEV1)下降是判断阻塞性肺通气功能障碍的指标，预测手术风险。哮喘患者FEV1%pred＞ 80%相对手术安全；FEV1%pred<40%为手术禁忌。

2）哮喘预防。术前雾化：布地奈德+特布他林（或沙丁胺醇） +异丙托溴铵;中重度加用吸入激素:布地奈德福莫特罗粉吸入剂或沙美特罗氟替卡松气雾剂

10、治疗

1）院前：术前口服激素7天；白三烯受体拮抗剂7-15天；鼻用类固醇激素；鼻腔冲洗等

2）术前评估：外周血嗜酸性粒细胞计数是否>10%；肺功能评估：FEV1/FVC>70%；CT评估

3）术中策略：鼻内镜手术（FESS）

要求：范围尽量大，彻底清除病变组织，筛窦争取“轮廓化”，减轻炎症负荷。尽量大的窦口开放；尽量保留“可逆”黏膜。中鼻甲目前的基本共识是切除前下部2/3，保留上矢状位以及根部,既有利于症状的改善同时又安全。Full-house FESS。

4）术后策略：加强宣教随访；局部类固醇激素喷鼻；白三烯抑制剂；鼻腔盐水冲洗局部增量激素的应用或激素鼻腔雾化，配合体位引流的激素滴鼻；鼻窦支架的应用。

（图，史建波）