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近日，JAMA发表的REMAP-CAP试验结果给出了答案：白细胞介素（IL）-6受体拮抗剂最优。该研究入选了14个国家/地区的197家医院的4791新冠危重症患者，随机接受6种疗法的1种或多种干预，包括免疫调节剂（n = 2274）、恢复期血浆（n = 2011）、抗血小板治疗（n = 1557）、抗凝（n = 1033）、抗病毒药物（n = 726）和皮质类固醇（n = 401）。主要终点是180天的存活率。研究显示，免疫调剂剂量白细胞介素-6（IL-6）受体拮抗剂改善6个月生存率的概率大于99.9%，而抗血小板治疗改善6个月生存率的概率为95%。该研究还表明，改善生存率的治疗，如白细胞介素-6受体拮抗剂，并不以增加残疾或与健康相关的生活质量较差的生存为代价。研究还发现，抗凝治疗、接受恢复期血浆、接受洛匹那韦-利托那韦治疗的患者长期预后均未改善。此外，单独使用羟氯喹或羟氯喹联合洛匹那韦-利托那韦则会恶化长期预后。激素也并未能提高长期生存概率，在不同的氢化可的松剂量策略中，改善6个月生存率的概率为57.1%~61.6%。这项临床试验中使用的IL-6受体拮抗剂包括Tocilizumab（托珠单抗）、Sarilumab。IL-6受体拮抗剂以前主要用于治疗类风湿性关节炎等疾病。2022年12月21日，FDA批准托珠单抗用于治疗重症新冠感染成年患者。研究中，患者平均59.3岁，32.1%为女性，随访180天，2590例（63.1%）存活。同期述评指出，抗血小板药物（阿司匹林或 P2Y12抑制剂）虽显示出改善180天死亡率。但急性期患者出血风险高，结果有矛盾之处，这一新证据还不足以促使改变实践或改变共识指南。研究中，使用激素虽未显示可降低死亡率，但由于RECOVERY试验获益的早期证据，该试验的这一部分实际上未按计划进行，因此研究效力不够。作者指出，治疗性抗凝、洛匹那韦-利托那韦、羟氯喹和恢复期血浆的益处甚微，甚至可能有害。羟氯喹治疗与死亡率的增加有关。这提醒人们注意临床医生在使用未经证实的治疗方法时应谨慎，以及随着证据的发展而改变实践的重要性。REMAP-CAP试验雄心勃勃，且具有前瞻性的“永久平台试验”，最初于2016年组织，其明确目的是在大流行中提供快速证据。在新冠大流行的最初几天，合作迅速采取行动，并使用这个适应性强的研究平台扩展到 197个国际站点。REMAP-CAP 研究的另一个显著特点是对实用干预的关注，其目标是在常规护理诊疗中可以随机。2021年7月6日，世界卫生组织更新了新冠患者诊治指南，将IL-6受体拮抗剂纳入可使用药物名单。世卫组织推荐同时使用IL-6拮抗剂和皮质类固醇治疗新冠病毒重症患者，认为可以降低死亡风险。[1]Higgins AM, Berry LR, Lorenzi E, et al. Long-term (180-Day) Outcomes in Critically Ill Patients With COVID-19 in the REMAP-CAP Randomized Clinical Trial. JAMA. 2023 Jan 3;329(1):39-51.[2] Long-term Follow-up After Critical COVID-19 REMAP-CAP Revisited. JAMA. 2023;329(1):25-27.
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