乌梅丸治愈疑难寒热病验案2则

我来看书滴 2023-01-14 发布于广东

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2021-08-27江苏中医药2243

乌梅丸出自汉代张仲景的《伤寒杂病论》，由乌梅、细辛、干姜、黄连、当归、附子、川椒、桂枝、人参、黄柏十味药组成。方中乌梅为君，味酸、涩，性平，具收敛之性以清降相火，《神农本草经》认为其有“主下气，除热，烦满，安心”等功效；合黄连、黄柏之苦寒，可益阴清热、降气除烦；佐附子、干姜、桂枝、川椒、细辛温三阴经之寒而不燥；人参、当归，健中以培补气血。全方寒热并用，攻补兼施，现代常被用来治疗寒热错杂、虚实互见的疑难病证。笔者近来在临床上遇到两例以寒热为主要表现的病患，经服乌梅丸（改汤剂）后，迅速取得明显疗效，服膺于经方疗效之余特整理以与同道分享、研讨。

1病历摘要

1.1寒热失眠案

乐某某，女，39岁，公司职员。2014年4月6日初诊。

主诉：半夜后发作寒热往来，并因此导致不寐2年余。患者2年多来每到半夜后即出现寒热往来，持续1至3小时不等，发作时无其他不适，发完后几如常人，因寒热发作，导致失眠，即便寒热结束后亦仅能浅睡。长期睡眠不足导致精神状态差，工作效率低，健忘，时常出错，痛苦不堪。曾陆续在多家正规医院的西医、中医处求诊，终因短时内毫无改善而作罢。既往易得口腔溃疡，常有痛经，易焦躁，冬季四肢不温。刻下：面色萎黄，纳食基本正常，大便偏溏，舌淡红、苔薄黄，脉沉细滑。予乌梅丸改汤剂煎服，处方：乌梅15g，制附子9g，细辛6g，干姜9g，花椒6g，桂枝9g，党参12g，当归6g，黄连6g，黄柏15g。3剂。

4月13日复诊：诉服药当晚寒热等症即明显减轻，后两日均未发，因上班原因未及时复诊，后又发过1次，然仅1小时左右，今求巩固。再予原方稍增剂量续服，处方：乌梅15g，制附子12g，细辛6g，干姜9g，花椒6g，桂枝12g，党参15g，当归6g，黄连6g，黄柏15g。5剂。至7月因发现乙肝小三阳再来求诊时诉上证未再发。

按：此病诊治之点睛之处正在于半夜后发作寒热往来，寒热往来之表现常见于少阳与厥阴二经，为枢机不利的表现，而病发于半夜后，即子丑相交之时，而持续1至3小时，则多在丑时，正是厥阴经气旺盛之时，此时发病则可知病与厥阴有关。再看患者平素症状，口腔溃疡、失眠、焦躁为相火偏旺，痛经、四肢不温、面色萎黄、便溏、舌淡、脉沉为脾肾虚寒之象，合而观之，从部位看为上热下寒之证，依虚实论为虚实夹杂之病，故决定投用乌梅丸寒热并用、攻补兼施，竟得立竿见影之效，经年之病数日而痊。

1.2不明原因恶寒发热案

杨某某，男，34岁，公司职员。2014年4月23日初诊。

主诉：反复恶寒发热3月余。患者3个多月来，常无明显诱因下出现恶寒发热，有时一日数次[]，有时数日一次，一般持续半到1小时，伴全身乏力、自汗、四肢酸楚、便溏，常易出现口腔溃疡。曾在西医处检查血常规、生化等，未有明显异常。也在中医处服过中药，而观前医处方有桂枝汤或桂甘龙牡汤加减，有小柴胡加减，有补中益气汤加减或导赤散加减，疗效均不佳。刻下：患者纳食一般，夜寐欠佳，小便偏黄，舌黯红、苔薄黄，脉沉细。予乌梅丸改汤剂煎服，处方：乌梅15g，制附子12g，细辛3g，干姜9g，花椒6g，桂枝12g，党参15g，当归6g，黄连12g，黄柏15g。5剂。

5月7日复诊：诉前方服完后，未再发寒热，四肢酸楚明显缓解，大便稍成形，口腔溃疡近段时间未发，唯仍时有汗出，问是否需再服药。嘱予虚汗停颗粒及玉屏风颗粒善后，并嘱其注意休息，勿过劳累，饮食清淡，忌烟酒、辛辣烟熏、冷冻冰镇、黏腻食品及炒货。

按：本案患者非典型乌梅丸证，其寒热表现为恶寒发热而非寒热往来，且无明显厥阴经见证。但所幸前医的诊治过程为笔者排除了许多类似证的可能。粗看纷繁复杂的临床症状，经仔细推敲辨证，则可见寒热错杂、虚实互见的病机。口腔溃疡、尿黄、苔黄为有热；便溏、脉沉为寒；乏力、自汗、四肢酸楚、脉细为气血亏虚，卫外不固，筋脉失养。综合其寒热、虚实又以脾气虚及心肝火旺为主，故稍重附、姜、桂、参振奋脾运，促进气血之生化；加大黄连用量，以清降心肝之火。故诸证得愈。复诊时仅余自汗一证，乃脾肺气虚所致，为减其煎药之苦，故以成药及生活调养善后。

2讨论

乌梅丸可算最耐人寻味的经方之一。仲圣于《伤寒杂病论》中用以治疗蛔厥，晋唐一直沿袭，待到宋代以后，医学流派兴盛，才不断有人从其药物组成去探讨其对应治疗病机，逐渐树立其厥阴病主方，治疗寒热错杂、虚实互见病症的地位。已故“伤寒泰斗”刘渡舟教授在其着作《伤寒论十四讲》[1]中说：“它（作者注：指厥阴病）应是阴阳错杂，寒热混淆的一种疾病，方为正论......为此，凡临床见到的肝热脾寒，或上热下寒，寒是真寒，热是真热，又迥非少阴之隔阳、戴阳可比，皆应归属于厥阴病而求其治法。”经方大家黄煌教授也在其《经方100首》[2]中提到：“乌梅丸的真正定位应该是厥阴病的主方。厥阴病即是凡寒热错杂、虚实互见、气血失调等疑难证候的综合概括，而本方的组成则是寒热并用、攻补兼施、融酸甘苦辛四味为一体的杂合而治......在腹痛、呕吐、下利等消化系症状以外的疾病中，此种寒热错杂往往更是判断是否使用乌梅丸的重要线索。”

笔者所治两例中第一例证候较为典型，既有典型症状又有厥阴经气旺盛之时发病的特征性时间表现，其可判定无疑。但一时囿于越地多湿，吾人多脾虚湿阻，用热易湿热上火，用寒易伤脾致泻的固定思维，仅先以3剂投石问路，患者又未及时复诊，致未能一举而克，所幸再次调治后即获痊愈。第二例虽缺乏厥阴定位性表现，但综合纷繁的症候可见寒热错杂，虚实夹杂之病机。又因有前例之经验，故径用5剂而恶寒发热之证除。可见应用经方当胆大心细，或抓主证，或符病机，就当径直投用，必能桴鼓相应，立得显效。