|
本文基于江西泰斗姚荷生寒温汇通思想，从寒温内外皆有厥阴病变的立场出发，对以乌梅丸为代表的厥阴阴阳错杂方证，从生理病理到辨症用方，进行了系统梳理，突出强调了厥阴主病不只阴阳错杂且有肝风内扰，厥阴主方不仅燮理阴阳且能敛肝熄风；对厥阴病复杂多变，比较了伤寒、温病与内伤杂病由于病因差异，以致各自的阴阳错杂，会产生寒热虚实不同偏转的情况；进而提出厥阴主证主方，不限于乌梅丸证一例，而是包括连梅饮证、椒梅汤证、安胃丸证等在内的一组乌梅类方方证系列；最后对乌梅类方临床运用中容易产生疑惑的若干问题也做了简明扼要的解答。   厥阴病证治是六经辨证理论体系中最为复杂难辨的部分，古今主流医家通常认为：厥阴为病，以寒热虚实错杂为主证，立方可以乌梅丸为代表，但这还不足以充分显示厥阴病辨证论治的特有规律。若以乌梅丸证代表厥阴主证主方，是否意味着该类方证仅限于伤寒病类之中？是否能在温病与内伤杂病中推广运用呢？要知道六经可为万病立法，厥阴也绝非伤寒独有，不过在寒温内外病变之中，会因病种的不同，在具体因机上产生寒热虚实的不同侧重，以致厥阴主证不止一个，厥阴主方也不限于一方，事实已形成了以乌梅丸证为源头，含括连梅饮证、椒梅汤证、安胃丸证等若干类型在内的乌梅类方方证系列，也就是说，厥阴主证主方之说，伤寒与温病，外感与内伤，皆可通用！对此，以江西泰斗姚荷生为代表的豫章名医有着独到的理论认识与实践经验（1），下面笔者基于对他们的学术继承与整理，试对其有关的生理病理、辨症用方、类证比较等进行系统介绍，并列举系列验案以为印证，展示姚氏入伤寒出温病、寒温内外融汇贯通的学术风格，彰显其善于从发病机理上去认识和驾驭经方临床活用的学术精神。 
厥阴从阴阳论，为两阴交尽，一阳初生之经；而从六气论，则厥阴之上，风气治之。厥阴在机体虽统属于手足厥阴两条经脉而分别内属于两种脏器，但心包附属于心，仅得离火之余气，肝则得震卦之全而独主风木，故前者气质偏弱，后者气质较强，强者司令，弱者从化，自然形成两经一气而火从风化，足经司令而主脏在肝的基本生态。 厥阴为病，不仅有阴阳错杂之机，而且有肝风内动之势，并且两者可以互为因果。所谓阴阳为六气之本，六气为阴阳之化，阴进阳退则寒生，阳进阴退则热长，阴阳往复之间则风气乃成。厥阴生理为由阴出阳，阴阳协调，和风以生；厥阴病理为阴阳出入之机不相顺接，阴阳不和，和风也一转而为贼风，乘机妄动于内，此即错杂而动风者。又因为肝不仅主风，而且肝禀木质为生于水而生火者，一身同兼相反两性，风木一动则水火失匀而寒热并发，进而导致风扰而寒热错杂者。因此，阴阳错杂与风气内动是厥阴主证的统一病理，肝风内动则是其中的重要病机。 2.临证特点：厥阴提纲，肝风内象。 风性主动，病则必显动象。但厥阴风动，因其发病机理之独特，其显象特点也与一般风证不同。首先，其风性为阴阳动荡而乘虚内窃之贼，不仅有寒热混杂之处，而且正居半实半虚之间，故其动摇之势虽甚，但终不如实风之有力而能外彻体窍、引动筋脉，只能乘虚内扰、攻冲于胸腹脏器之间。因此，其少见诸暴强直等外征，而以自觉之内症为主要表现，其次，其风源于肝，而肝为将军之官而禀性刚暴，自病也喜恃强凌弱而“善干他脏”(叶天士语)，故其内动风象，每以他脏受害之状显露。仲景以“消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”为厥阴提纲，正是要特别显示这种扑朔迷离的风象特点，即阴阳动荡则肝风内扰诸脏，若风气横犯中土、消津耗营，则消渴易饥，甚至传为风消，风木克脾土、气伤胃逆则呕逆不食，甚至吐蛔，若上逆心胸，夹热冲心，则自觉气上撞心，甚至入肺而欲发奔豚；若下迫腹中，夹寒乘脾，则下利不止，甚至及肾而成久利不固；若肝风同夹寒热而攻冲于内，则心中或脘腹某处拘急绞痛而同时灼热，甚至彼此相争而厥热并发或厥热往复。 因此，厥阴提纲之例症，虽然遍及胸腹诸脏，但正如叶桂所强调的此“邪陷……伤及厥阴，症见气上撞心，饥不能食，腹痛，全是肝病”、“皆肝厥内风”所致。因此，寒热虚实的错杂表现之中，内扰他脏是厥阴风动的显象特征。 1.治法选方：酸苦辛甘，乌梅类方。 厥阴主证即以阴阳错杂为基础，以肝风内动为主导，厥阴主方自当谨守此机而立法。考仲景诸方，唯乌梅丸之组成（乌梅、黄连、干姜、附子、黄柏、川椒、桂枝、细辛、人参、当归、蜂蜜），集大寒大热、酸苦辛甘于一身，能够以杂治杂而兼理肝风，方中不仅以其辛甘助阳、酸苦坚阴、温清并补之配合而能调理阴阳寒热虚实之错杂，而且以其重用酸收之长，突出敛肝熄风之妙用。因为酸属木味，其先入肝，其性收敛，正与风属阳邪而疏散动摇相对，“厥阴肝风振动内起……酸以制肝”(叶天士语)。因此，全方用药虽多，但用量则独重大酸之乌梅(近占全方之半量)，并佐以苦酒，仲景以乌梅为君而名方，旨在强调以酸制风之法。 大凡治风，外风宜逐，内风宜熄；寒风温散，热风清镇，实风制之，虚风固之。而此厥阴阴阳动荡之风，其性夹杂，攻嫌太过而补嫌有余，温散则助热而上逆，清镇则助寒而下陷，唯以酸收敛肝，护体制用，虚实两顾而无攻补之过，再佐苦辛，收中有散而无寒热升降之偏，由此使其动荡之势于阴阳燮理之间归复于平和。这种独特的熄风之法，决非其他熄风之剂所能取代。因此，寒热虚实兼顾调理之中，敛肝熄风是厥阴主方的独特治法。 2.加减用药：温清攻补，随机化裁 厥阴之为病，虽然同他经一样，亦有主症主方，但因其肝与风皆喜兼夹而多变化，故其基本主症就富乎变化，而实际证型则变异更大。因此，临床运用乌梅丸比较其他方剂而言，更难固守成方，必须根据厥阴主症错杂多变的固有特点，由常达变，随机化裁，要针对具体病种，别其风动之缓急、寒热之多少、虚实之偏颇以及所乘犯之脏器，及时调整比例、加减药物。 叶天士正是根据“肝厥内风”的病机特点，灵活化裁乌梅丸，创造性地运用于疟、痢、痉、痹等10余种杂病的治疗（2）。我省名老中医姚荷生教授尤其擅长以乌梅丸之变通，治疗多种疑难杂症，涉及消渴、心悸、腹痛、吐利、眩晕，痉厥、厥热证等等种内科杂病，以及痛经、崩漏等妇科病种。总结他们的经验，就大体而言，风甚者重用酸，寒热甚者调苦辛，虚多者多用甘味；病偏上者重配连、桂，病偏中者重配连、姜；病偏下者重配附、柏；病夹表者重配细辛，病夹水者，重配川椒，痛势缓者以丸缓治，病势急者丸改汤服，病兼他经病机，或合他经治法。具体可归其系列加减法与加减方如下： 风甚者，更重用乌梅，加白芍、木瓜，或用乌梅木瓜汤；热重者，重用连、柏，酌减辛热，或加黄芩、芦荟，或用连梅汤；寒重者，重用干姜，酌减苦寒，或加吴萸、肉桂，或用减味乌梅丸；虚重者，减辛散苦燥，加重人参、当归等甘味之品，或用人参乌梅丸；兼痞实者，可加半夏、枳实，或用椒梅汤；兼太阳表寒，重用桂、辛，合当归四逆汤之意；兼少阳气郁，可加柴胡、黄芩，合柴胡汤之意；*兼阳明腑热，可加大黄、枳实，含承气汤之意；兼阳明寒饮，可加吴萸、生姜，含吴茱萸汤之意；兼少阴虚寒，可重用附子，加甘草，合四逆汤之意；兼少阴虚热，可重用黄连，加阿胶、生地，合黄连阿胶汤之意；兼太阴寒湿，重用干姜、人参，加白术，合理中丸之意；兼厥阴气逆，可加川楝子、青皮，合金子散之意。可见，温清攻补，重用酸收之中，随机调势是乌梅丸法的活用法则。 日。 六经为人身本有，厥阴也非伤寒独病，寒温病邪、内伤杂病，皆可殃及厥阴而产生乌梅类方病证，但必同中有异、异中亦乎有同。 首先，就厥阴本经固有的特点来说，其阴阳错杂之中，应以阴血偏亏为主，而阳气偏虚为次；其寒热同挟之中，不应以挟寒偏重，而是以挟热偏多。因为厥阴肝脏本主风木，厥阴心包又禀心火之余气，手足同经，风火相煽，故二经一气，强弱从化之后，尽管以风为主气，但到底含火较多。又因为厥阴中见少阳，通于相火，故厥阴风动，虽可同时挟寒热，但更易从火化热。 还因为肝主藏血，体阴用阳，病则阴血易亏，阳气易亢；心包亦与血脉相络，病则易伤血分。何况厥阴之经阴气渐尽而阳气渐生，火热易长而阴血难平，因此厥阴风动更易以阴血亏虚为前提。而不同病因干扰厥阴，虽然也以阴阳错杂、虚风同挟寒热而内扰脏腑为其主证的发病特点，但若始发病因不同，则病机与治法也会各有偏转。 1.伤寒厥阴主证——乌梅丸证 病发于伤寒，传入厥阴，会因为外寒作用，伤阳较重，而诱导寒化相对较多，故而就有典型的乌梅丸证的形成(即阴阳错杂、虚风挟寒较重者)，但从其寒邪为病，也会动火而挟热、伤气而及血的特点上，仍可看出其中风火相煽、伤阴耗血的内在倾向。 现症特点：消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则呕逆，甚至伴吐蛔，肢厥，腹痛，下利久不易止，舌淡红苔薄白，脉细弦无力。 治法特点：辛甘助阳、酸苦坚阴，酸收熄风，平调寒热。 配伍结构：乌梅为君，黄连、干姜、附子、黄柏为臣，人参、当归、桂枝、细辛为佐，川椒、蜂蜜为使。 2.温病厥阴主证——连梅饮证 温热病传至厥阴，内外合热，则挟热伤阴较重，甚至还会热走极端，以致表现为阴阳错杂而热多寒少的连梅饮证，甚至导致纯阳无阴的连梅汤证(《温病条辨》)。 连梅汤：乌梅、黄连、生地、阿胶、麦冬。见《温病条辨·下焦篇·暑温》 连梅饮：连梅汤重用乌梅，加党参、炮姜化裁而成（姚荷生方）。乃先师以《温病条辨》连梅汤为基础，联系乌梅丸所示的厥阴治法特点，进一步加味化裁而成，用以治疗厥阴阴阳错杂而虚热偏重者，疗效斐然。 现症特点：消渴，气上冲心，心中烦热不寐，饥而不欲食，大便时溏，手足麻痹，舌偏红瘦，脉细弦偏数。 治法特点：酸甘化阴，辛甘化阳，酸收熄风，酸苦泄热。 连梅饮：乌梅18～24g，黄连6～10g，炮姜3～6g，生地12g，党参12g，阿胶9g(另烊)，麦冬9g。 连梅饮全方配伍，实遵循《金匮要略》第一篇关于肝虚证“补用酸，助用焦苦，益用甘味以调之”的治则，重用乌梅为君药，取其味酸，既能补其本体之脏，且又能酸敛熄风；生地、阿胶、麦冬甘凉咸润叠进，重补阴血；黄连苦寒，合乌梅则酸苦泻热；炮姜性温味焦苦，既能驱寒，又能监制养阴血药之滋腻；党参味甘益气，培土以制木，有“肝苦急，急食甘以缓之”之意。全方配合，其酸敛熄风、酸苦坚阴、辛甘助阳虽与乌梅丸同，但其侧重酸苦泻热、甘润养阴，则非乌梅丸所能及。 其与《温病条辨》的连梅汤比较，连梅汤酸苦泻热、酸甘化阴虽然同样可补乌梅丸之不及，但因缺少辛甘化阳之力，故仅能适用于暑热深入少阴、厥阴而纯属虚热的“消渴”、“麻痹”之证，若用于同挟虚寒者，则嫌其寒凉碍中。而连梅饮则于酸甘之中佐以辛甘，大剂凉药之中辅以微温之品，则有养阴而不碍阳，清热兼能制寒，这是本方独到之处。另外，其用乌梅贵在重用，这也与连梅汤大有不同，所谓酸药轻用生津，重用乃能熄风。故二方之差异己不仅是药味之多少，而实有法度之分别。 3杂病厥阴主证——安胃丸证 杂病殃及厥阴，则不因外寒外热的主导，在显示厥阴阴阳错杂而虚风同挟寒热而易偏热化等固有倾向同时，更兼肝气郁扰的特点。如见于内科之胃脘痛、呕吐，奔豚、心悸，妇科之痛经、郁冒等，其属寒热虚实夹杂者多会转现此类方证。 现症特点：消渴不欲多饮，气上撞心，心中疼热，饥而不能食，食入欲吐，胸脘胀满，头晕肢厥，舌淡红苔薄紧，脉弦关旺。 治法特点：酸苦坚阴，辛甘通阳，泄肝和胃，理气降逆。 安胃丸：乌梅、白芍、黄连、干姜、黄柏、附子、人参、川椒、桂枝、川楝子、青皮、陈皮（见于《临证指南医案》）。安胃丸也称为乌梅安胃丸（《饲鹤亭集方》）。 叶氏山善用此方，其于书中一再提示：“肝病犯胃，为呕逆腹痛，乃定例也”，而用此方可“以苦降辛宣酸泄之治”，“制木安土”、“泄肝和胃”，“以使风木得和，脾胃可安”。  1.厥阴主方与主治蛔厥问题 关于乌梅丸作为厥阴主方，有人因为提纲本无对方，而乌梅丸出自蚘厥条文，而疑乌梅丸乃治蛔厥主方，未必是整个厥阴主方。其实提纲不立方名乃六经惯例，而厥阴主证与蛔厥用乌梅丸都可取效，乃是两者致病因素都与风气内动有关——厥阴之上风气主之，而蚘之繁殖与窜动亦系于风，皆以乌梅为君，首先是酸能熄风，也就能制虫，所谓“蚘得酸则静”，其次则前者合温凉攻补并施而兼平寒热虚实，后者合辛通苦泄更使蚘“得辛则伏，得苦则下”，并行不悖尔，更何况蛔有避寒趋暖的习性，风挟下寒上热者，肠中已有之蛔虫也会由下上逆而致吐，蛔虫钻胆也会扰动寒热而发厥。因此，厥阴主证易兼吐蛔，蛔厥气逆也会引发主证，故熄风平寒热，与安蛔止呕吐可以相互促进。 不过厥阴提纲伴有吐蛔与蚘逆腹痛致厥，则已是因果倒致，各有不同，即前者之吐蚘乃由于饥不欲食，勉强进食才引起呕吐，有蚘虫者，自然随吐而出，后者之吐蚘则完全由于蚘上入膈，必欲吐出而后快。吐之不出，或出之未尽，往往导致腹中剧烈作痛，大汗淋漓，通身厥冷。可见吐蚘虽同，但前者蚘因吐而自出；后者则吐由蚘所产生，其吐势之缓急轻重的程度，相差甚远。何况提纲证现，未必都有蚘虫。蚘厥发时，亦未必都悉俱提纲主证。 总之，乌梅丸之应用非常广泛，并不限于蚘厥，无论其为疟、为痢、为厥阴头痛、为肝胃不和，甚至为妇科血崩……等等，只要诊断其病属厥阴主证，出现提纲内的表现，即可以此方取到相当疗效。反之，如果现症不符，辨证错误，若勉强使用，则效果不显。 2.与其它寒热夹杂方证的区别使用 少阳病与厥阴病，皆以寒热虚实夹杂病证为主，用药都有温清并补之法，但彼此区别何在？若以乌梅丸作为寒温并补的代表方剂，那末，其与半夏泻心汤、黄连汤、连芩姜参汤等方，在治法上又有何不可替代之处呢？ 我们认为：若言少阳病以枢机不利为核心，则厥阴病有肝风内扰之特质！因此，在治疗主法上，如少阳之和法贵在取疏气转枢之妙，而厥阴之杂治特有敛肝熄风之法！故其寒温并用之中兼能熄风，正是半夏泻心汤之类，所不可取代之处。 临证鉴别而言，乌梅丸类，乃寒热夹杂之中，必有风象内扰其间，如口渴、翻胃、冲胸、心慌、紧张、下利急迫，甚至外见抽掣、抖动、晕眩等象，故必重用乌梅、白芍、木瓜之类收之；泻心汤类，乃寒热夹杂之中，必有痞象中阻其间，如心下痞满，按之不适，嗳气、肠鸣、口苦、苔厚等。故需以半夏、枳壳之类开之；黄连汤类（含连芩姜参汤），寒热夹杂之中，必有上下分格之势，如胸中烦热而腹中疼痛，食入即吐，但心下无痞等，故贵以桂枝、川椒通之。 3.厥阴阴阳错杂的通性与温病昏谵、痉厥的特性关系 以上所述之厥阴病证，乃阴阳动荡，肝经失司，以风气内动，冲扰内脏为主，治以三加减乌梅丸，熄风理乱。 温病热闭昏谵病证，乃纯阳无阴，心包受邪，以热扰心神，机窍蒙蔽为主，须以三宝丹、清宫汤，清热开窍。 温病热极动风证，虽然也有肝经失司，风气妄动，但其也是纯阳无阴、且乃实热之证。多数先有阳明热极，继而伤及厥阴。实属阳明厥阴相兼为病，并非纯系厥阴，故当以羚角钩藤汤参合白虎汤或承气汤法，才能控制其势。 简而言之，厥阴本病以阴阳错杂为常，以阴阳各造其极为变。纯阳无阴之热化证，多兼它经热实，如热利之白头翁汤证，热厥之用白虎承气；纯阴无阳之寒化证，也多兼它经虚寒，如寒呕之吴茱萸汤证，寒厥之通脉四逆汤。另外，寒热错杂于里为主，有乌梅丸证之类；错杂于表为主，则有麻黄升麻证之类；而错杂表里之间，则有四逆散、丹栀逍遥散证之属。 4.酸收之法，敛肝熄风与生津、止汗、止泻之间的关系 五味之中，辛散酸收，一对药性。辛散即能发表，也能宣肺；酸收即能收汗，也能敛肝。肝木不舒，也可以辛散疏泄，风性疏泄，也可以酸收收敛。故辛散发汗，能布化水液，则耗泄津液；酸收敛汗，能留存水液，则生津增液。故以酸能熄风、止汗、生津，皆源于其收敛之性也。临床不仅有属于厥阴风消的消渴病、也有因于肝气疏泄太过所致的多汗症——神经兴奋性多汗，都可以从风性疏泄、酸收熄风的角度，进行辨治。 至于酸能止泻，则既与收存水液有关，也与熄风敛肝有关。故乌梅之类，酸收止泻，只能使用于暑热逼迫、津液走泄之下利，和肝风下迫、水谷下注之下利，对于通常的寒湿、湿热、食滞所致的下利，用酸收止泻，则不符合以通为用的原则。用乌梅、五味子、白芍、木瓜之类敛汗、止泻、生津，皆本于酸收之性，皆值得注意从敛肝熄风的理论去加以指导运用。 指导：姚荷生 参考文献： References: 刘英锋，姚荷生.以厥阴主风理论指导乌梅丸的推广运用.中医杂志，1989，39（1）：15-16 Liu Fengying, Yao Hesheng. Application of Wumei Pills over Juejing System diseases caused by endogenous wind. Journal of Traditional Chinese Medicine. 1989, Vol. 39 (1): P15-16 （2）简晖，刘英锋.从木土相克理论看理肝要剂乌梅丸. 江西中医学院学报， 1996，8（2）：26,41 作者：刘英锋 排版：刘夫子传承工作室编辑处 |
|
|
