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论柯韵伯对乌梅丸的发挥及临床应用

2011-02-23  三岔口逍...

论柯韵伯对乌梅丸的发挥及临床应用

中医经典 2010-01-08 17:19:48 阅读32 评论0   字号: 订阅

乌梅丸一方,首见于《伤寒论》厥阴病篇,附于原文338条之下主治蛔厥,兼治久利。乌梅丸治疗蛔厥确有良效,因而后世奉为治蛔之祖方,并据此把乌梅丸作为治蛔的专方,高明如成无己、尤在泾之注疏,以及后世大多数方书论述,皆未出此,以致六版《方剂学》教材,竟将其列为驱虫小剂,因而几被习中医者临床遗忘。柯氏著《伤寒来苏集》一书,阐先圣不传之秘,发仲景之精微,破诸家之偏见,传数千年未火之薪,厥功至伟。其对厥阴病乌梅丸的发挥,独具只眼,对指导临床实践极具价值,今论述如下,以就正同道。

1 乌梅丸为厥阴病之主方

仲景作《伤寒论》,其病分六经而各具提纲,各立本证,各有主方。如太阳病提纲为:“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒。”太阳病本证为风寒表证,太阳病主方为麻黄汤和桂枝汤。厥阴病提纲为:“厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔。下之,利不止。”然厥阴病本证及厥阴病主方历代医家大都未明确指出。如尤在泾《伤寒贯珠集》太阳、阳明、少阳三阳篇均列正治法,太阴、少阴、厥阴三阴篇则列诸法。其论厥阴病乌梅丸列于厥阴温法之下,只言治蛔厥。尤氏云:“蛔厥者,蛔动而厥。……蛔性喜温,脏寒则蛔不安而上膈。蛔喜得食,脏虚则蛔复上而求食,甚则呕吐,涎液从口中出。按古云,蛔得甘则动,得苦则安。又曰,蛔闻酸则静,得辛热则止,故以乌梅之酸,连柏之苦,姜、辛、归、附、桂之辛,以安蛔温脏而止其厥逆。加人参者,以蛔动中虚,故以之安中而止吐,且以御冷热诸药之悍耳。”又如五版教材《伤寒论讲义》,太阳、阳明、少阳、太阴、少阴五篇都有本证和主方,唯厥阴篇未列本证及主方。而柯韵伯在《伤寒来苏集》注疏厥阴病提纲时则说:“太阴厥阴,皆以里证为提纲,厥阴为阴中之阳也。按两阴交尽,名曰厥阴,阴尽而阳生,故又名之绝阳。”并明确指出厥阴提纲证应用“乌梅丸主之,可以除蛔,亦可以止利。”

《伤寒论》338条说:“伤寒脉微而厥,至七八日肤冷,其人躁无暂安时,此为脏厥,非蛔厥也。蛔厥者,其人当吐蛔,今病者静而复时烦者,此为脏寒,蛔上入其膈,故烦,须臾复止,得食而呕,又烦者,蛔闻食臭出,其人常自吐蛔。蛔厥者,乌梅丸主之,又主久利。”柯氏注云:“此与气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔者,互文以见意也,夫蛔者,虫也,因所食生冷之物,与胃中湿热之气,相结而成。今风木为患,相火上攻,故不下行谷道而上出咽喉,故用药亦寒热相须也。此是胸中烦而吐蛔,不是胃中寒而吐蛔,故可用连、柏。要知连、柏是寒因热用,不特苦以安蛔。看厥阴诸症,与本方相符,下之利不止,与又主久利句合,则乌梅丸为厥阴主方,非只为蛔厥之剂矣。”柯氏在《伤寒来苏集、伤寒附翼》厥阴方总论中进一步指出:“太阴以理中丸为主,厥阴以乌梅丸为主” 。“仲景此方,本为厥阴诸证之法,叔和编于吐蛔之下,令人不知有厥阴之主方,观其用药,与诸症符合,岂只吐蛔一症耶?”“厥利发热诸症,诸条不列方治,当知治法不出此方矣。”

厥阴为两阴交尽,一阳初生之经,正当阴阳交接之际,从六气论,则厥阴之上,风气治之。厥阴肝为风木之脏,主藏血而内寄相火,性喜条达,功擅疏泄。肝生于水而生火,一身而兼水火两性。风气通于肝,肝主风。所以厥阴生理为由阴出阳,和风以生,其应于肝,则阴阳相贯,阳舒阴布,风和木达,水火调匀。厥阴病则阴阳出入之机不相顺接,阴阳舒布随之混乱,阴阳动荡,贼风妄动,风动木摇。阴阳相争,阴进阳退则寒生,阳进阴退则热长,水火二气因母子关系而同时受扰,为寒为热。可见厥阴病理为肝风内动,阴阳相兼,寒热错杂。而提纲所述之症正是厥阴病理所致的主要症状。乌梅丸为厥阴病主方,主治厥阴肝风内动,寒热错杂之本证。

2 乌梅丸的配伍意义

言乌梅丸为治蛔驱虫剂者,其论乌梅丸的配伍如六版《方剂学学习指导》所说:“蛔得酸则安,得辛则伏,得苦则下。方中重用味酸之乌梅,安蛔止痛,为君药,蜀椒、细辛味辛性温,温脏寒而伏蛔,味臣药。黄连、黄柏味苦性寒,下蛔而清热;附子、桂枝、干姜味辛性热,既可助其温脏祛寒,且辛可制蛔;当归、人参补养气血,扶助正气,均为佐药。蜂蜜为丸,甘缓和中,为使药之用。”盖不知乌梅丸为厥阴病主方之故。

柯韵伯在论乌梅丸时指出:“六经惟厥阴最为难治,其本阴而标热,其体风木,其用相火,以其具合晦朔之理。阴之初尽,即阳之初出,所以一阳为纪,一阴为独,则厥阴病热,是少阳相火使然也。火旺则水亏,故消渴;气有余便是火,故气上撞心;心中疼热,木甚则克土,故饥不欲食,是为风化;饥则胃中空虚,蛔闻食臭出,故吐蛔。此厥阴之火证,非厥阴之伤寒也。《内经》曰:必伏其所主,而先其所因。或收或散,或逆或从,随所利而行之,调其中气,使之和平,是厥阴之治法也。仲景之方,多以辛甘、甘凉为君,独此方用酸收之品者,以厥阴主肝而属木。《洪范》云:木曰曲直,曲直作酸,《内经》曰:木生酸,酸入肝,以酸泻之,以酸收之。君乌梅之大酸,是伏其所主也。佐黄连泻心而除痞,黄柏滋肾以除渴,先其所因也。肾者肝之母,椒、附以温肾,则火有所归,而肝得养,是固其本也。肝欲散,细辛、干姜以散之;肝藏血,桂枝、当归引血归经也。寒热并用,无味兼收,则气味不和,故佐以人参调其中气。以苦酒浸乌梅,同气相求,蒸之米下,资其谷气。加蜜为丸,少与而渐加之,缓以治其本。”

乌梅丸一方,集酸苦辛甘、大寒大热于一身,以杂治杂。方以乌梅三百枚为君,更以苦酒浸渍一宿,重加其酸,以酸收敛肝熄风。因酸属木味,其先入肝;酸属阴味,其性收敛,正与风属阳邪而疏散动摇相对。臣以附子、干姜、蜀椒、桂枝、细辛之辛热以助其阳,温以祛寒;黄连、黄柏之苦寒以坚其阴,清以泻热,佐以人参、当归之甘味温益脾胃,调和气血,培土升木。使以蜂蜜甘缓和中,调和诸药。全方酸收熄风,辛热助阳,酸苦坚阴,寒热温凉,温清补益,攻补兼施,诸药配伍,并行不悖,燮理厥阴阴阳寒热虚实,使之归复于平和。盖治风之法,外风宜祛,内风宜熄;寒风温散,热风清泄;实风掣制,虚风填固。厥阴阴阳寒热虚实错杂,攻则太过,补则有余;温散则助热上逆,清泄则助寒下陷。唯有酸收敛肝,护体制用;辛热苦寒,温清并行;收中有散,虚实兼顾,既无攻补之过,又无寒热升降之偏。可见酸敛熄风法代表方剂乌梅丸非其他杂治之方或熄风之剂所能取代。

3 乌梅丸的临床应用

柯韵伯说:“小柴胡为少阳主方,乌梅为厥阴主方。二方虽不同,而寒温互用、攻补兼施之法相合者,以脏腑相连,经络相贯,风木合气,同司相火故也。其中皆用人参,补中益气以固本逐邪,而他味俱不相袭者,因阴阳异位。阳宜升发,故主以柴胡;阴宜收敛,故主以乌梅。阳主热,故重用寒凉;阴主寒,故重用辛热。”

从上可知,乌梅丸非治蛔厥之专方,更非驱虫之小剂,乌梅丸在《伤寒论》中与小柴胡汤、理中汤等有同等重要的地位,乃一经之主方。厥阴以肝风内动,寒热错杂为本证,以提纲所述的“消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔,下之,利不止。”为主症,乌梅丸是治疗厥阴病的主方。正如陈修园所说:“肝病治法,悉备于乌梅丸之中也。”其“味备酸甘焦苦,性兼调补助益,统厥阴体用而并治之。”至于乌梅丸能治蛔厥,兼治久利,柯氏认为乃:“蛔从风化,得酸则静,得辛则伏,得苦则下。”“久利则虚,调其寒热,扶其正气,酸以收之,其利自止。”因此,临床运用乌梅丸既不能受蛔厥、久利证候之束缚,更应摆脱驱蛔、止利治法的禁锢,谨守肝风内动,寒热错杂的病机,掌握乌梅丸证的症状表现,方能步入广泛运用的境界,真正发挥乌梅丸厥阴主方,理肝要剂的重要作用。

临床运用乌梅丸除提纲所述主症外,他如内脏经脉相传而致厥阴经脉证之眩晕、头痛、发痉、麻痹、胁痛;因木土生克相传之脘腹痞胀、腹痛、呕吐、呃逆、吞酸、便血;因手足同经相传之昏厥、烦躁、癫痫、失眠、郁证、狂证;因下焦肝肾同属冲任之痛经、崩漏、月经不调、疝瘕、奔豚、白带、不孕等症,皆可与主症互参,辨证运用。无论何种疾病,只要诊断其证属厥阴阴阳寒热错杂,肝风内动,出现提纲的主症,即可用乌梅丸,皆能取得满意疗效,达到异病同治的效果。然因其症状表现复杂,临床应随症加减。若风象甚者,重用酸收,或加白芍、木瓜;热重者,重用连柏,酌减辛热,或加黄芩、芦荟,或用连梅汤;寒重者,重用姜附,稍减苦寒,或加吴萸、肉桂,或用椒梅汤;虚重者,重用参归,或用人参乌梅丸,阳气虚弱,重用参附,减酸苦之品;阴血亏虚,重用归梅,除辛燥之品。病偏上者,重配连桂;病偏中者,重配连姜;病偏下者,中配附柏。如中焦脾胃症状突出者,可用加减乌梅丸,或安胃丸。若兼太阳表寒,仍佐桂辛,合当归四逆汤之意;兼少阳气郁,可加柴胡、枳壳,合小柴胡汤之意;兼阳明腑热,可加大黄、枳实,合小承气汤之意;兼阳明寒饮,可加吴萸、生姜,合吴茱萸汤之意;兼少阴虚寒,重用附子,再加甘草,合四逆汤之意;兼少阴虚热,重用黄连,再加阿胶,合黄连阿胶汤之意;兼太阴寒湿,重用干姜,再加白术,合理中汤之意;兼厥阴气逆,可加柴胡、白芍、枳实,合四逆散之意。可见乌梅丸酸苦辛甘齐备,寒热并行,立法严谨,配伍合理,加减化裁灵活,临证若能谨守病机,领会酸收熄风的妙用,则可变通其法,广而用之。

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