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什么是肺痿呢？从天地的角度来说，“痿”者“萎”也，草木枯槁木即是痿。 为什么会枯槁呢？我们取象天地就会发现，植物最容易发生枯槁的即是夏冬两季， 夏天是因为暑气蒸腾太过炎热导致植物津液丧失， 冬天是因为能量都聚集在根部导致根茎失于濡养。 其大环境都是“燥”，不管是热燥还是寒燥，本质都是津液与能量的缺失。 对应于人体，肺法象于天，气化蒸腾的津液都聚集于肺处，通过“天气下为雨”的过程将津液输布于周身各处。 如果肺脏缺乏津液的濡润则出现肺痿，这就是夏天之象； 如果肺脏缺失能量也容易出现肺痿，这就是冬天之象， 所以不论寒热，实际上都会出现肺痿之症，关键一是津液与能量的缺失。 再举个例子，夏天房屋中太过干燥我们的应对措施是接一些水放在房屋四周，冬天则是烧一壶水来缓解干燥， 关键二是通过热来气化津液。 对于土地荒漠化造成的干旱天气，就需要培植绿植来固土锁住水分，而不是往沙漠中泼水。 关键三就在于固土。 综上所述，我们知道，解决肺痿，主要有三个核心因素，分别是热力（阳气），土壤（脾土），水分（津液与能量）。 人之肺脏为娇脏，如果在治节（节是人体节律的意思）过程中出现津液能量的缺失（如汗、吐、下等），就会本能地咳嗽，以次来调动津液。 就像《伤寒论》中真武汤证的筋肉瞤动，长期如此肺渐疲无力，就会变为肺痿，临床中常见于肺纤维化。 问曰：热在上焦者，因咳为肺痿。肺痿之病何从得之？师曰：或从汗出，或从呕吐，或从消渴，小便利数，或从便难，又被快药下利，重亡津液，故得之。 曰：寸口脉数，其人咳，目中反有浊唾涎沫者何？师曰：为肺痿之病若口中辟辟燥，咳即胸中隐隐痛，脉反滑数，此为肺痈，咳唾脓血。脉数虚者为肺痿，数实者为肺痈。 寒热问题在导论其实已经说明白了，这里再说一下， 该条文开篇即言“热在上焦”，但后面甘草干姜汤又有个“肺中寒”， 这就容易引起大家的争议，说这个肺痿到底是寒还是热， 实际上从人体整个大循环来看，没有纯寒或者纯热的概念， 寒指的是人体的气化功能失常，热指的是津液缺失导致的邪热。 那么导致肺痿的核心原因是什么呢？即是“津液”。 仲景在文中所说的“或从汗出，或从呕吐，或从消渴，小便利数，或从便难，又被快药下利，重亡津液，故得之” 即反复地、严重地亡失了津液， 临床判断肺痿约共有三条指征： 第一是右寸有燥数之脉，肺痿的病因病机是津液亡失所致，所谓孤阴不生，独阳不长，过多的阳气没有阴气的制衡，就会产生邪热，这种邪热就属于是局部的邪气，而人体整体大循环则可为热为寒。 第二是肺痿之症均伴有不同程度的咳嗽，但并非特异性的症状，乃是肺脏通过咳嗽引动津液与排邪的表现。 第三是经常性咳唾涎沫，这种涎沫不是正常的口水。一般的口水，分为涎与唾，涎较清稀主要含有唾液淀粉酶，乃是脾之精所化，可以帮助消化食物，唾较浓稠，为肾之精所化，有利咽润喉保津之效。而“浊唾涎沫”实际上是唾与涎的“半成品”，其色较正常口水暗浊，且伴有泡沫，痰即是这类物质的代表。 说到“浊唾涎沫”，又不得不多提出一个问题，就是这些浊唾涎沫是哪里来的。 大家都很熟悉的一段《内经》经文：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱”， 也就是说人体在饮入津液之后，首先在脾胃的作用下化为人体所需的精微物质，在脾阳的作用下，上散于肺， 肺为华盖，法象天，在肺的肃降之下把水液输布到膀胱之中，膀胱在小肠的热力之下，源源不断的气化，或给人体提供津液，或化为汗液，其浊者从下排出。 这个过程其实很好理解，正如河流中的水就好比我们喝进去的水，只有在太阳的蒸发之下在空气中化为雨水，才能大面积地、均匀地滋润大地万物， 地面上的一定热度，又可以保证水液处于一个能够挥发的状态，以此来保证空气中的湿度正常不燥，这就是中医观下认识的人体。 我们所见到的浊唾涎沫，对应的就是地面上的沼泽之水，土壤表层长期过湿是沼泽形成的直接原因， 而造成土壤长期过湿的原因是： 1.草甸、低洼地由于坡降平缓和土地黏重，地表水排泄不畅或下渗困难； 2.由于失去树木的巨大吸水作用，土层的水平衡遭到破坏。 从这里我们可以发现，水饮的产生，与土地有着直接的关系，因此，这就催生出了中医治疗肺痿的一个根本原则——培土生金。 津液损失是造成肺痿的直接因素，但要想补充津液，却不能直接拿水去灌溉，而是要恢复土地吸水、蓄水、蒸腾水液的功能。 仲景一共给出了四张方子，分别是甘草干姜汤，生姜甘草汤，炙甘草汤，桂枝去芍药加皂荚汤， 其中甘草干姜汤重在恢复脾阳的蒸腾功能，生姜甘草汤重在补脾之津液，炙甘草汤重在补充有心悸等更严重的津液损失，桂枝去芍药加皂荚汤则是偏于祛痰治标之用。 下面就对这几个方子分别展开论述： 肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之。若服汤已渴者，属消渴。 甘草干姜汤方 甘草四两（炙）干姜二两（炮） 这里说了几个症状，分别是咳吐痰涎，遗尿，小便频数， 咳是肺排邪的一个本能反应，这里没有咳说明邪气实或正气比较虚。 大量的涎唾说明脾胃不能气化喝进去的水液，堆积日久从而发生了咳唾现象。 不渴说明本身的津液储存还比较充足，没有出现渴而呕吐或渴而不欲饮的情况。 由于身体中有大量不能气化的水液所以调动了人体下焦排邪系统，不断地通过小便排出一部分水液。 由于不能气化，所以水液就失去了固摄能力，因而出现了不自主的遗尿症状。 在《伤寒论》中也有一张方子，为理中丸，其条文为“大病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒，当以丸药温之，宜理中丸”“寒多不用水者，理中丸主之” 这里面有几个信息值得我们参考，一个是胸上有寒与肺中寒相对应，可见病位并不局限于肺，“寒”主要是指胸中的水液难以被气化，“热”指的是肺中缺乏津液的邪热，二者可以并存。 二是“理中”，说明这种上焦寒或者肺中寒的本质是在中焦，理中丸由白术，人参，甘草，干姜组成，实际上就是在甘草干姜汤的基础上，又增加了补津液和补脾的力量。 服了甘草干姜汤后，渴了（这里不当作消渴解），身体有口渴需要饮水的表现，说明脾阳开始正常运化了。 《伤寒论》中的甘草干姜汤用的是干姜，主要起辛甘化阳的作用，这里的干姜是炮制过的，即现在的炮姜。 干姜被炮制过后就变成了苦味，因此又有苦甘化阴的作用，甘草干姜汤温阳只是手段，让肺中生阴液才是最终的目的。 前文已经分析过了，由于该证不渴，所以目前并不是缺乏津液，只是体内的津液不能运化罢了，因此直接补充阳气（能量）。把体内的存积的津液气化即可。 临床上甘草干姜汤之右寸和右关均偏弱，肺脏疾病和其它脏器不同在于肺脏更注重节律，不管是呼吸节律也好还是布散津液也好，都需要肾气充足、脾土壮盛才能完成其治节功能。 因此如果纯用百合、麦冬一类的滋阴药，实际上治的是结果，患者可能一时得以缓解，但长期的滋腻，造成阳气越来越弱，最终导致手足厥逆阳气消亡。 《千金》生姜甘草汤治肺痿咳唾涎沫不止，咽燥而渴。 生姜五两人参三两甘草四两大枣十五枚右四味，以水七升，煮取三升，分温三服。 这个治疗的关键不在于咳嗽，主要是咽燥而渴，用于脾虚不生津导致的咽喉干燥。 它和甘草干姜汤的区别在于是否有口渴的表现， 有口渴且吐浊唾说明这时候人体存在伤阴的病机，因此较之甘草干姜汤多了补津液的药。 仲景通常补津液会用姜草枣，但是如果津液虚的比较厉害，就会使用参草枣。 这里是草枣姜和参草枣的合方，方用参草枣以补津液补脾，大量生姜以温升脾气，帮助津液气化。 生姜在《辅行诀》属木中火。《名医别录》中记载生姜 “主治伤寒头痛、鼻塞，咳逆上气，止呕吐。去痰，下气，除风邪寒热，久服伤心气”， 由“头痛”“鼻塞”“咳逆上气”可知生姜主要作用于人体之上焦，有火曰炎上的特性，故《辅行诀》将生姜归类于木中火。 生姜味辛温，根据《辅行诀》用药理论能补肝散肺泻土。《辅行诀》认为肝脏“以辛补之”，认为肺脏“苦气上逆，急食辛以散之，开腠理以通气也”，认为脾脏“以辛泻之”， 故生姜在甘草干姜汤中的主要作用为补肝、降肺气、疏脾土。 大枣为土中木，能补脾，助肝藏血。《本经疏证》言大枣“本联木火之德成合火土之用”，又《本经》中言大枣“平胃气，同九窍”，木能平土，其性风又善通窍，以其外赤内黄，故能补营血津液。 生甘草为土中金，能补脾，凉润肺金。张锡纯先生认为甘草生用解毒之力大，且有流通之性，常用于治疗初期肺痈，可见生甘草确有培土生金凉润之能。 《外台》炙甘草汤，治肺痿涎唾多，心中温温液液者 补中：甘草四两（炙）大枣三十枚生姜三两（切） 阳药：生姜三两（切）桂枝三两（去皮）清酒七升 补津液：人参二两 生地黄一斤 阿胶二两 麦门冬半升（去心） 祛邪防滋腻：麻仁半升 “温”者，一是觉得心中有温热之感，为阴液不足虚热之象； “液”者，为呼吸的时候如有风箱之声，即是水液积聚胸中之象。 除此之外，还有心悸和脉结代的的表现，这里的思路不同于补阳或者补津液，而是从阴补阳，阴阳双运。 也可以理解为生姜甘草汤只是单纯的中上焦津液不足， 而炙甘草则出现了更深层次的津液不足，以至于影响到了心阴，心血不足，则出现了心悸或者脉结代的现象。 因此在生姜甘草汤建中的基础上，又加入了生地、阿胶、麦冬等阴药，并且用桂枝来启动人体的大循环，以此来补人体所缺失的津液。 《千金》桂枝去芍药加皂荚汤 治肺痿吐涎沫。 桂枝三两 生姜三两 甘草二两 大枣十枚 皂荚二枚（去皮子炙焦） 这个方子的结构主要是桂枝去芍药汤，《伤寒论》用于治疗“下之后，脉促胸满”方， 胸中是心阳与宗气集聚之地，本当是阳中阳，这个时候因为阴邪凝聚导致“胸有寒”而频吐浊唾，以至于不能正常呼吸，则用桂枝去芍药加皂荚汤。 因为胸阳被伤，所以去芍药之酸敛苦泄，桂枝甘草补心气，生姜大枣甘草建中补脾。 皂荚为皂荚丸之方义，皂荚是古代的吸痰器，当痰涎壅盛的时候则用皂荚以去痰涎，皂荚治的是病理产物，不是治本之药。 总的来说，甘草干姜汤、生姜甘草汤、炙甘草汤、桂枝去芍药加皂荚汤四方同中有异。异中有同，可以相互对待。 干姜为温太阴之主药，可以直接补充脾之能量不足。 生姜相对于干姜来说兼有散水气止呕的功效，配合参草枣可以更好的补充脾胃的津液，并宣散至上焦。 炙甘草汤更偏向于阴分更深层次的不足，立法综合了甘草干姜汤补阳与生姜甘草汤补阴的组方特点。 桂枝去芍药加皂荚汤以有桂枝去芍药汤作底方，既补津液又补阳，但加了皂荚一味则主要以祛痰涎邪实为主。 这一篇全名为“肺痿肺痈咳嗽上气篇”，其中肺痿的论治仲景一共就是三个思路，补津液，建中，补阳， 虽然也有咳嗽，但四个方子没有一味止咳药，这点非常值得我们学习，因为这里的咳嗽是肺缺乏津液的“信号”， 因此绝不能见咳止咳，四张方虽然简单，但蕴含了补阳、补阴、阴阳双补、祛邪的思路。 |
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