四、水病的治疗

四、水病的治疗

《内经》论水肿病的治疗，有《素问·骨空论》、《素问·水热穴论》针刺“水俞五十七处”之法，主要论其针刺治法，后世较少应用。但《素问·汤液醪醴论》在论慢性水肿病治疗时所提出的以"开鬼门、洁净府"为主要内容的法则，则对后世有重要指导意义：

帝曰：其有不从毫毛而生，五藏阳以竭也，津液充郭，其魄独居，孤精于内，气耗于外，形不可与衣相保，此四极急而动中，是气拒于内，而形施于外，治之奈何？岐伯曰：平治于权衡，去荒陈，微动四极，温衣，缪刺其处，以复其形；开鬼门，洁净府，精以时服，五阳已布疏涤五藏，故精自生，形自盛，骨肉相保，巨气乃平。

本段经文讨论者主要是诸如《灵枢·水胀》所言的"足胫肿，腹乃大，其水已成矣"的慢性水肿病的病机、病候及治则治法，由于经文文义比较古奥，历代诸家释义多有歧义，故略做解释于下：

（一）慢性水肿病的病机、病候

本篇所言的水肿病，“不从毫毛而生”，而是“五脏阳以竭”，说明非外感而得的风水初起之证，而是因五脏阳气衰竭而致的阳虚水肿，即后世所谓阴水证者。由于阳气虚衰，"精孤于内，气耗于外"（精为阴，气为阳，亦即阳虚阴盛），因而气化行水功能失常，而"气（水气）拒于内，形施（'弛’的通假字，即肿胀）于外”，“津液（即水液）充郭（躯壳），其魄（体魄，即躯体）独居"——形体虽然肿满但阳气衰竭，气化功能低下。

对于这种慢性水肿的病候，经文的描述是：“形不可与衣相保”——形身肿胀，以致原来的衣服不能保持合身；“四极急而动中”——四肢肿胀绷急不舒，气息喘促。

由此可见，本篇所论者是由于阳气虚衰，气化功能低下，不能化气行水而致浊阴积留，水液泛溢的水肿病。

（二）慢性阳虚水肿的治则治法

（1）治疗原则：针对本证阳虚水泛的病机，《素问·汤液醪醴论》提出了“平治于权衡”的治疗原则，亦即通过辨证论治以恢复阴阳平衡。平，在古代为"辨"的通假字，平治即辨（证论）治，王冰注释此句谓：“平治权衡，谓察脉浮沉也。”可谓得其要义，“平治于权衡”就是通过诊脉等诊病辨证过程，审察其阴阳盛衰病机，然后使用正确治疗方法，以温养五脏阳气，疏涤五脏秽积湿浊，调畅五脏气机。说明治疗水病的首要关键是正确辨证，“谨察阴阳之所在而调之"，后世常将水肿病分阴水、阳水两大证型辨治，就是这一理论的具体运用。

（2）具体治法：包括祛除水湿秽浊和温通、补益阳气两方面：

经文所言的"去菀（郁）陈"，即是清除体内郁积的水湿浊物。，有两义，一是作动词用，铡草；一是作名词用，指喂马的切碎草料。本文中的“菀陈垄”，指积留于马槽边角的陈旧碎草料，用以譬喻体内积留的、不能为机体吸收利用的水液湿浊。

祛除水湿的"去菀陈垄"又有"开鬼门"和"洁净府"两法："开鬼门"指发汗法，"鬼门"即汗孔，《类经·十二卷论治类》：“鬼门，汗孔也。肺主皮毛，其藏魄，阴之属也，故曰鬼门。”通过解表发汗方法，既直接祛除水湿，又宣通肺气，增强其通调水道的功能。"洁净府"为利小便方法，“净府”指膀胱，《类经·十二卷论治类》：“净府，膀胱也。上无人孔而下有出窍，滓秽所不能入，故曰净府。”洁净府即通过利小便以排除积留于体内的水湿。

除了“开鬼门，洁净府”以祛除、排泄水湿之外，经文又提出“微动四极，温衣，缪刺其处”的治疗以温养、舒通阳气。《类经·十二卷论治类》注谓：“四极，四肢也，微动之，欲其流通而气易行也。温衣，欲助其肌表之阳而阴凝易散也。然后缪刺之，以左取右，以右取左，而去其大络之留滞也。”四肢为诸阳之本，活动四肢可促进阳气流动舒通。而按《素问·缪刺论》所言，"缪刺"和"巨刺"都是"以左取右，以右取左"的针刺方法，但巨刺刺大经而缪刺络脉，故"缪刺其处"主旨在于浅刺络脉，疏通除去络脉中的留滞郁结以调畅气机。阳气得到温养鼓舞，调畅无阻，则其化气行水功能得到促进。

“开鬼门、洁净府”以“去菀陈”，并与“微动四极，温衣，缪刺其处”以温养、舒通阳气的治疗方法互相配合，既祛邪又扶正，使水湿得除，阳气得复，从而收到“精（津液）以时服（“敷”的通假字，即输布），五（脏）阳已布，疏涤五藏，故精自生，形自盛，骨肉相保，巨气（大邪之气，即泛滥的水气）乃平"的治疗效果，这就是本篇所言治疗水肿的大法，这一方法虽然比较原始、质朴，但其温阳行气、祛除水邪的基本法则，特别是“开鬼门，洁净府”的治法，对后世治疗水肿病有深远指导意义。《金匮要略·水气病脉症并治》篇中论水气病治疗时指出："诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。"又提出"大气一转，其气乃散"的温阳行气治法，就是秉本篇之旨而立法。《景岳全书·卷二十二肿胀》对于温阳化气行水治法，亦甚为强调：“夫所谓气化者，即肾中之气也，即阴中之火也。阴中无阳，则气不能化，所以水道不通，溢而为肿。故凡治肿者必先治水，治水者必先治气，若气不能化，则水必不利。”《血证论·阴阳水火气血论》则认为：“人之一身，不外阴阳，而阴阳二字，即是水火，水火二字，即是气血。水即化气，火即化血。……然气生于水，即能化水；水化于气，即能病气。气之所至，水亦无不至焉。……总之，气与水本属一家，治气即是治水，治水即是治气。”因此，学习本篇关于水肿病治疗法则的论述，不仅要掌握“开鬼门，洁净府"的方法，更要深入领会其温阳化气行水的理念，这对于慢性阳虚水肿的治疗，

尤有重要指导意义。

《柳选四家医案·评选爱庐医案》：“旬日内遍体俱肿，肤色鲜明。始也原有身热，不慎风而即止，亦无汗泄。诊脉浮紧，气喘促，小便闭，舌白，不思饮。证系水湿之邪，借风气而鼓行经隧，是以最捷。倘喘甚气塞，亦至危之道。治当以开鬼门、洁净府为要着。麻黄五分、杏仁三钱、赤苓三钱、苏子二钱、桂木五分、薏仁三钱、紫菀七分、椒目五分、浮萍一钱五分、大腹皮一钱五分。外用麻黄、紫苏、羌活、浮萍、生姜、防风各五钱，闭户煎汤，遍体揩熨，不可冒风。”

按  本例为风水初起，风寒外束，遏阻肺气，水道不得通调，水液积留泛溢于肌肤，故遍身尽肿，证属：阳水，故用“开鬼门，洁净府”方法，发汗、利小便以祛除水湿，宣通气机。

《类证治裁肿胀论治肿胀脉案》：“房兄，病后失调，面浮跗肿，腹膨食少，小水短涩，腰膝乏力。经言诸湿肿满，皆属于脾。然土衰必补其母，非命火不能生脾土。且肾为胃关，关门不利，故聚水。必得桂附之阳蒸动肾气，其关始开，积水乃下，经所谓膀胱气化则能出也。用桂、附、参、术、炮姜、茯苓、车前、牛膝、砂仁、陈皮、山药为丸，一料而安。”

按  本例为脾肾阳虚水肿，林羲桐氏治以温补脾肾阳气之剂，以促进气化行水功能，其理法正与《素问·汤液醪醴论》的“微动四极，温衣，缪刺其处”温阳行气法相同。