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大柴胡汤---大柴胡汤是“心下按之满痛者”的必用方 ★常用剂量：柴胡20克、黄芩10克、制半夏15克、枳壳30克、白芍20克、制大黄10克、干姜5克、红枣20克 ★这张神奇的方，组成非常简单，就八味药。我们可以分组记忆。 第一个“3”的经典组合是：柴胡、黄芩、半夏。这是一个张仲景使用的经典组合。比如说小柴胡汤里面有柴胡、黄芩、半夏，柴胡加龙骨牡蛎汤里面有柴胡、黄芩、半夏。这个组合能够清热透邪，还能够止呕。 第二个经典组合也是富有大柴胡个性的，就是：枳实、芍药加大黄。这三味药能够止痛、除胀满，能够泻下、通便，这个非常重要。如果大柴胡汤里面没有了枳实、没有了大黄，那就不叫大柴胡汤了。 还有两味药是频频出现在经方中间的，那就是生姜和大枣。不要小看这两味药是用来温中护胃、调和诸药的经典组合。桂枝汤里面有生姜、大枣，小柴胡汤里面有生姜、大枣，大柴胡汤里面也不能缺生姜、大枣。 这八味药是一个严谨的组合。 ★伤寒发热，汗出不解，心下痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之（165）。 伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤（136）。 “按之心下满痛者此为实也，当下之，宜大柴胡汤。” “呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，大柴胡汤下之则愈。”（103） 原文提到了“往来寒热”，是指那些发冷发热持续反复的疾病，这是往来寒热的一种。也就是说这种发烧它不大容易退，它可以持续反复好长时间，而且这种发烧还有一个特点叫汗出不解，即持续地发烧，虽然用了退烧药、发汗药，但是热度就是退不下来。平时我们可以从这些语词中发现，当那些发病、持续发烧、比较难缠的发热性疾病，要注意大柴胡汤往往是一张好方，是你可以用的一张方。所以我们要从“伤寒发热”的几个关键词，请大家记住大柴胡汤是古代的退热方。古代的退热方我们现在也能用。 在四条原文中间，两条都提到呕吐，而且呕吐还比较严重，即“呕不止”，而且会伴有上腹部的充实、抵抗、心下急，或者心下痞硬，摸上去硬硬的，有的还会伴有下利，就是腹泻，当然还有发热等症状。我们也可以理解呕吐是一个症候群，在呕吐的背后提示胃食管出现反流，即所谓的胃气上逆，所以我们也可以把大柴胡汤看作古代的胃动力剂。有一些胃功能紊乱、胃反流、恶心、呕吐、腹胀不能吃东西，摸上去肚子硬，那就用大柴胡汤，它是一张抑制胃食管反流的好方。 “按之心下满痛”，主要是客观指征。上腹部要膨隆、要胀满。这个关键词提示，用大柴胡汤必须要腹证。“心下满痛”是使用大黄等泻下药的一个临床证据。 “按之心下满痛”是手摸出来的，“郁郁微烦”是要用眼睛看出来。这是一种反映在病人脸上的一种容貌，是一种不愉快的面容。 《外台秘要》在大柴胡汤这个条文下有“常欲自恚”的描述，对我们理解郁郁微烦很有帮助。这个恚是什么意思？就是经常莫名其妙地发脾气，不开心，这就是大柴胡汤人的一种精神心理特征。这种郁郁微烦，这种常欲自恚，我们可以理解为是一种抑郁状态，当然也包括易焦虑的情况。所以从经典原文，并结合我们后世的一些文献调查，以及我临床应用的经验，我觉得大柴胡汤是一张非常重要的抗抑郁方，值得我们用于治疗一些精神心理疾病。 ★用大柴胡汤一定要腹诊，心下按之疼痛、硬满者用之。 ★大柴胡汤原来是用来治疗发热性疾病的。 从《伤寒论》原文136条看：“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤”；165条：“伤寒发热，汗出不解，心下痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之”。大柴胡汤治疗的大多是高热持续反复、汗出不解，并伴有腹胀、呕吐、便秘或腹泻等消化道症状的发热性疾病患者。 从《名医类案》《续名医类案》中大柴胡汤案例来看，伤寒病最多，也就是发热性疾病。其实，以药测证，大柴胡汤原方柴胡用至半斤，这就提示可用于退热。 ★大柴胡汤原来也用于治疗消化系统疾病。 如《伤寒论》103条：“呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈”。可能是一个突发呕吐不止、上腹部疼痛，病人痛苦不堪的患者，张仲景用大柴胡汤，得畅便后症状缓解。《金匮要略》大柴胡汤条文就是治疗宿食病的，就是伤食。原文为：“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤”。推测这是一个暴饮暴食后突发腹胀、腹痛、恶心呕吐的急腹症的患者，张仲景通过腹诊认定此为大柴胡汤证。 ★张仲景规定大柴胡汤方证: 第一个关键词是“按之心下满痛”。心下，为剑突下三角区，从剑突至两肋弓下，即整个上腹部。这是大柴胡汤方证的主治部位。 虽然都是腹痛，大柴胡汤证是上腹部满痛，大承气汤证是脐周极其胀满有力，桃核承气汤证是下腹部压痛。 第二个关键词是“呕吐”。呕吐而下利者，或呕不止，心下急者。两处原文提到呕吐。而且从原方生姜的用量看，方证中必定有呕吐，而且呕吐比较剧烈，或伴有腹泻等。为什么？生姜是止呕的关键药物，小柴胡汤证的呕吐程度轻，是心烦喜呕、干呕，所以生姜三两；大柴胡汤证的呕吐剧烈，是“呕不止”，所以生姜五两。 呕吐不是一个症状，而是一种状态，提示胃气上逆，所以可以看做是呕吐综合症，其临床表现包括嗳气、反酸、腹胀、进食后症状加重、流口水、夜半口干苦、晨起咽喉有黄粘痰、口臭等。 第三个关键词是“郁郁微烦”。这是大柴胡汤方证的精神心理症状。表现为抑郁、焦虑、失眠等，临床发现，服用大柴胡汤后，患者感到情绪趋于稳定。另外，头痛、眩晕、麻木、震颤、昏迷、半身不遂等神经系统症状也常见，可以看做是郁郁微烦的延伸。 第四个关键词是“往来寒热”。原文“往来寒热”、“发热汗出不解”的表述，提示大柴胡汤主治发热性疾病。“往来寒热”指患者发冷发热持续反复较长的时间。也包括对外界坏境的过敏状态以及那些休作有时的疾病。“发热汗出不解”，指内有积热。 以上四个关键词，可以说是大柴胡汤方证的经典表述。可称之为大柴胡汤四大证。 ★大柴胡汤体质：形体壮实，肤色偏暗，肌肉坚紧；脸大而方，嘴阔唇厚，唇色暗红，颈项粗短，肩膀宽厚，胸围膨大，肋弓角宽。 腹上部充实，腹肌紧张。胃脘区易胀饱不适、胀痛，进食后更甚，按之尤甚，剑突下按压有抵抗和不适感，按压轻则为抵抗感或不适感，重则上腹部有明显压痛，多伴有嗳气、恶心或呕吐、反流、便秘、舌苔厚等。 多为A型性格，脾气急躁而易怒，情绪易紧张焦虑。 如果肚子软软的，下肢浮肿，脸色发黄，这就不能用了。 ★大柴胡汤体质有一个特征，就是上身比较饱满，特别是女性。他们胸罩用的也是比较大的，至少是C罩，其次经常乳房胀，乳房里面有结块，月经来之前更厉害。这种体质到40多岁以后，上身饱满，声音响亮，有的有血脂高、血压高，有的大便干结，胃口好但吃多了肚子胀。这种体质就适用大柴胡汤调理。 大柴胡汤：通里攻下方，主治以心下按之满痛为特征的疾病。 主治疾病谱：胰腺炎、胆囊炎、胆道蛔虫、炎性胆囊息肉、胆石症、高脂血症、脂肪肝，胆汁返流性胃炎、食道裂孔疝、胃窦炎、消化道溃疡穿孔、肠梗阻、肠道易激综合症，肺癌、支气管炎、支气管哮喘，高血压、中风、心律不齐、心动过速，肥胖症、糖尿病胃轻瘫、甲状腺疾病（甲状腺腺瘤、甲亢、甲减等）、干燥综合征，乳腺癌术后调理、乳腺小叶增生、乳腺囊肿、溢乳、痛经、闭经、多囊卵巢，肾结石急性发作、偏头痛、三叉神经痛、肋间神经痛等。 ★加减法（合方方证）： 烦躁、心下痞者，加入黄连，合三黄泻心汤； 脸红、小腹压痛、小腿皮肤干燥、舌暗等瘀血证候者，合桂枝茯苓丸； 焦虑、腹满胀气者，心烦而胸闷，合栀子厚朴汤； 咽喉异物感者，咽部、胸部不适者,合半夏厚朴汤； 急躁易怒、口干口苦、心悸、失眠或伴有急性感染者，合黄连解毒汤； 哮喘痰稠难咯者，合排痰散（即《金匮》排脓散）； 胸痛、痰黄，便秘者，合小陷胸汤。 ★大柴胡汤为少阳阳明二经并病的主方 1体质证。性格偏内向,平时比较关注自己的身体状况,喜静不好动,情绪易紧张、焦虑,对外界的各种刺激感受性强而适应性差,表现为痛阈低,睡眠、饮食、情绪易受外界的影响而波动,肌肉易于紧张,不易出汗,肩颈部常有酸重、拘挛感。望诊可见四方脸,嘴较阔,唇较厚,唇色暗红,肤色偏黑,皮肤较干燥,肌肉比较坚紧,体格较壮实,颈部粗短,上腹角偏宽。上述体征均属于紧张性体质。 2主诉证。发热或往来寒热,便秘,尿黄或下痢,或呕吐,或黄疸,或头痛等。 3舌脉证。舌苔黄白、干燥,脉滑数或弦而有力。 4腹证。“心下急”、“心下痞硬”、“按之心下满痛”。“急”是指症状出现的急迫和剧烈;“满”乃他觉症状,说明腹部脂肪较多,外形较圆,呈饱满状,季肋下压迫无凹陷;“痞硬”亦是他觉症状,即用手触之质地较硬,有紧绷感;“痛”乃自觉症状,包括心下或腹部的疼痛。临床考虑用大柴胡汤时可不拘胖瘦,但必须有“心下硬痛”的腹证,即肥胖者腹部厚实不松软,瘦者腹直肌紧张,压之深部均有抵抗感且疼痛。 5结合西医诊断。肝、胆、胰、胃疾病如脂肪肝、肝硬化、胆囊炎、胆石症、胰腺炎、胃食道反流病、胆汁反流性胃炎、糖尿病胃轻瘫、功能性消化不良等,大柴胡汤亦是的对之方。值得注意的是,临证在选用大柴胡汤时,以上方证并非都要兼备,更多情况下是舍体(体质证)从证(主诉证),或舍证从体,或单凭腹证而选用大柴胡汤。在无证可辨的情况下,还可辨病(即西医诊断)用方。总之,在于医者的灵活权变,慧心独运。 目前常规的TCM行话来说，大柴胡汤是清热泻下和解剂。大柴胡汤清热，清的不是湿热，不要理解为消炎药，大柴胡汤清的是里热，是一种郁结在里的热，用张仲景的话是“热结在里”，有些老中医解释为“郁热”，这就是为什么发热性病人，大便一通，汗出热退，就是郁热散了，可以说，大柴胡汤的清热，不是清，而是解，而是散；大柴胡汤泻下，泻的不是肠腑燥屎，泻的是心下的一团郁热之气。所以，郁热是大柴胡汤证的基本病机，大柴胡汤的和解，就是解郁开结，让内结的热气散去，让表里之气疏通。 ★治疗发热性疾病 感冒发热、胆道感染发热、肺部感染发热、乳腺炎发热、不明原因发热等，均有应用大柴胡汤的机会，但必须抓住方证，如恶寒发热或汗出热不解，腹胀、大便不通、舌苔厚者。特别是需要按压上腹部有压痛者，效果最好，往往大便一通，汗出而热退。大柴胡汤用于发热，柴胡须重用，我的经验，是40克以上。2012年10月12日，我妻子头额胀痛严重，无法低头，伴有恶寒无汗，鼻塞咽痛、浑身酸痛，是感冒诱发鼻窦炎。此方一剂得畅便，周身即觉松快，后流浊涕，续服原方3剂，即愈。所以，大家不要以为小柴胡汤能退烧，大柴胡汤退烧有时更快。现代经方家胡希恕擅用大柴胡汤退热，他的经验是加生石膏，指证是舌苔黄，大便干。 ★大柴胡汤治疗反流性胃炎、反流性食道炎百发百中---大柴胡汤是天然的胃肠动力药 大柴胡汤针对的其实是一种体质状态和体质类型。不论胖瘦，关键是体格壮实。肩比较宽，胸比较厚；但也有瘦的，精神非常好，筋骨非常好，没有什么慢性病，而且大便干结。用大柴胡汤最好要用腹诊。按压上腹部，轻的是抵抗感，重的是按压痛。 我发现，大柴胡汤体质大多伴有胆汁反流，胃液反流，如烧灼感、饱胀感等，这些都是按之心下满痛的表现。所以，这张方治疗反流性胃炎、反流性食道炎百发百中。上次我治疗一个50多岁的男子，他因脑外伤又因感染肺炎，老是发烧.一摸肚子硬，大便不通，大柴胡汤证呀！又因他痰多痰黄，加小陷胸汤，效果很棒！我常把大柴胡汤看作天然的“胃肠动力剂”，它可比吗丁啉好的多了，它作用的范围更广，它还能利胆消炎。 杨某,女,36岁,2002年9月21日初诊。患者3年前出现右上腹部疼痛,行B超检查显示:胆囊炎,肝囊肿。间断服用西药或中成药,症状时缓时作。此次因上腹部疼痛1个月而就诊,诊见:形体中等,脸色偏暗,皮肤粗糙,上腹部疼痛,纳呆,口有异味,夜寐多梦,腹胀,大便溏,日2次～3次,自觉慵倦,舌红苔黄,脉弦。腹诊:腹部平坦,上腹部触之即痛,压之有明显的抵抗感,腹直肌紧张,两季肋下压之不适。 处方:柴胡12g,黄芩10g,制半夏10g,枳实10g,白芍10g,制大黄5g,生姜3片,红枣6枚。 7天后复诊,患者诉服药后诸症明显缓解,精神好转,大便成形,日1次,继以原方服14剂,诸症均平。按:西医诊断和腹诊所见是使用大柴胡汤的主要依据,该案值得玩味的是患者初诊时便溏,在服用有大黄的大柴胡汤后却转为正常,针对这一情况黄教授指出,经方组方严密,临床应用时不得随意删减。大柴胡汤中用大黄的指征并不在于大便秘结与否,关键在于腹诊的“心下硬痛”这一重要特征。观仲景原文“伤寒发热,汗出不解,心下痞硬,呕吐而下利者,大柴胡汤主之”,就明确的指出下利而见心下痞硬者,大柴胡汤主之。黄教授临床应用大柴胡汤,在识证明确的前提下,一般用大柴胡汤原方,只是对生、制大黄的取舍及剂量作适当的调整而已。 张某，患胆汁反流性性胃炎一年，在昆明经商期间曾服用许多西药，因效果不显而回故乡治疗。刻下：烧心泛酸，恶心，大便干燥，胃部胀满有压痛，舌红苔白而厚，脉滑实有力。投大柴胡治之：柴胡12黄芩15半夏10大黄10枳实20白芍30生姜3片大枣20七副水煎服二诊，药后烧心泛酸大轻，大便爽，服药期间因食韭菜而泛酸一次。前方加黄连栀子再进十五副。药后随访，前证至今未发。 按：大柴胡为《伤寒论》少阳阳明合病之方。黄老师常用此方治疗胆汁反流性胃炎。证见烧心泛酸，心下按之压痛者可以使用该方。临床要与八味除烦汤和半夏泻心汤做鉴别.无体质要求 ★治疗反流性胃病（老年人食欲不振） 胆汁反流性胃炎、反流性食管炎、功能性消化不良等。可能与饮食结构不合理、与工作紧张、生活节奏加快、精神压力过大有关。临床多表现为上腹部饱胀感、烧心、恶心呕吐、反酸、食欲不振等，大柴胡汤能抑制这种反流状态，大柴胡汤就是一种天然的胃肠动力剂。临床发现，这种情况在老年人群中更多见，经常主诉食欲不振，不要以为老人脾胃虚弱，用健脾药未必有效，其实老人更容易伤食，他不想吃饭，还通常便秘、舌苔厚腻，口气重。 大柴胡汤里面就有大黄，是古代治疗宿食，也就是伤食的名方。大柴胡汤在老年病人中用的机会很多。许多老年人服用大柴胡汤后，食欲来了，精神好了，很神奇。年前还遇到一位熟人的老母，84岁，因为间质性肺炎住院后，依然咳嗽气喘，更痛苦的毫无食欲，后推着轮椅来求方，初看人挺富态，一按压上腹部，眉头紧皱，直呼不舒服，舌暗苔厚，我用大柴胡汤桂枝茯苓丸的合方，再加全瓜蒌30克，5天后她的女儿短信我，说这几天老母已经有饥饿感，咳喘也好多了，嘱春节前多配原方15剂在家调养。 ★大柴胡汤治疗胰、胆疾病也是百发百中的---大柴胡汤是天然的解痉镇痛剂 大柴胡汤治疗胰、胆疾病也是百发百中的。胰腺炎、胆囊炎、胆石症都可用大柴胡汤，枳壳你不用到30克是不行的，量要大。仲景方最好不要加减，原方就可以。若病情比较复杂的，可尝试一些合方。 胆道感染临床表现为全眼睛发黄，恶心，呕吐，发烧，这种情况下要合上茵陈蒿汤或者是栀子柏皮汤，加强退黄的效果。 肝、胆、胰三脏均可部分分布于以剑突下两肋弓夹角内区域，即是“心下”，且这些器官的疼痛多为痉挛性的。而大柴胡汤方中有枳实、白芍，此即“枳实芍药散”可治腹挛痛，仲景原文治妇人“腹痛烦满不得卧”，其中枳实之治，又以心下为目标，枳术汤可证。大柴胡汤是天然的解痉镇痛剂。当然在肝胆病方出现黄疸时也是传统的利胆药。 胰腺炎、胆囊炎胆石症，以及这些部位的肿瘤等，如果出现按之心下满痛者，出现腹胀呕吐者，都可以用本方。文革期间有首复方大柴胡汤，非常有名，是中西医结合治疗急腹症的成果之一，其组成为大柴胡汤，去半夏、生姜、大枣，加川楝子、延胡索、木香、生甘草、蒲公英而成。用于治疗胰腺炎胆囊炎以及胃溃疡穿孔后腹腔感染，其实大柴胡汤不必加减，原方就有效果。但那个时代，拒绝古方或对古方加减就是“革新”。 胆绞痛，舌苔干燥，大便干结，可以加芒硝冲服。黄疸，可以合茵陈蒿汤。我目前临床上的调理病很多，很杂，但遇到胆囊病史的患者，虽然是以非胆囊病来诊的，也要高度警惕有无大柴胡汤证的可能。我通常要按其腹部，问其饮食大便，看其舌苔，如容易腹痛腹胀，按压上腹部充实或有疼痛，舌苔厚，大便秘结的患者，就可以考虑用大柴胡汤。因为大柴胡汤证不仅仅的某种疾病，也是一种体质状态。胆囊虽然切除，但这种体质状态依然存在。 ★大柴胡汤合茵陈蒿汤治胆道感染 ★胆石症也可以用 刚开始学医的时候，我碰到胆石症经常用金钱草，结果不是那么有效。后来我发现有一个老中医擅治胆结石，但他只给病人药，不给方。我后来一查是什么，大黄，枳壳，柴胡，黄芩……就是大柴胡汤。这个老中医有个特点，他要所有的病人喝药之前吃油煎鸡蛋或者红烧猪蹄。吃了以后病人就痛啊！痛了以后再吃他的药。这时大便里面就能跑出很多小石头来，病人就不疼了。为什么？我说这是个“人工大柴胡汤证”。人为的制造了一个大柴胡汤证，因为胆结石患者如果上腹不痛，用大柴胡汤是没有效的，只有“心下按之满痛”这种情况用才有效，这就是“有是证用是方，有是证用是药”，这也是我们用经方的原则。 ★大柴胡汤用于治疗胰腺炎，无论急性慢性都有效，可以说是胰腺炎的专方 我的临床治疗的大多是慢性胰腺炎或急性胰腺炎缓解后的患者，依然腹胀，不敢多吃，舌苔厚，有的人因为不敢吃，不能吃，人瘦了，脸黄了，但病在，体也不虚，不能用滋补剂，必须用大柴胡汤通下，保持大便畅通最重要，否则，大便一秘，上腹部就胀满。对于这些患者，长期服用大柴胡汤也无妨。不过不是每天服用，而是相隔两三天服一剂，或略有不适就可以服用两三剂。 大柴胡汤可以说是胰腺炎一个必效的方、专方，无论急性、慢性，无论胖瘦都是很好用的，很有效果的。我估计张仲景当时治疗的就是一个战士的急性胰腺炎，喝多了、吃多了，就得了胰腺炎，就用大柴胡汤、大黄的剂量也大。上海有一位医生，他单用大黄治疗胰腺炎，用250g大黄，还有一个经验是早泻早缓解、迟泻迟缓解，呕吐吃多少就呕多少，有的就是让他呕、吃多少呕多少，越早越好，早泻早好，下法为妙，下法是好法？都是好法。我治疗很多胰腺炎都有效果，太多的例子我就不一一举例了。 ★慢性胰腺炎反复发作 有一个青年人慢性胰腺炎反复发作，有时一年要住几次院，痛苦不堪。后来经人介绍到我这里，我一摸肚子绷绷硬，人也非常壮实，舌苔厚腻。我用的就是大柴胡汤加减，柴胡，黄芩，半夏，枳实，枳壳，赤芍，白芍，大黄，姜枣，就这几味药，用下去原来的腹胀就没有了，嗳气，腹痛，大便秘结，口臭，这些症状全部消失。而且他一直吃下去，我就问他，我说你长期吃，还有什么难受啊？他说挺舒服，吃了以后身体变的轻快了，脑子也灵活了。后来再也没有复发过。大家看，中药就是这么灵。 ★支气管哮喘 支气管哮喘我们一般都用麻黄治，但是有很多情况哮喘不但没有缓解，反而加重了。 应用指证有：1）体格健壮；2）进食后腹胀或加重气喘；3）上腹部按压硬满疼痛；4）夜间发生者居多。这四点中，三点与上消化道反流相关。夜间或凌晨发作和加重是哮喘的特征之一，而半数以上的胃食管反流病(GERD)患者存在夜间反流现象。 因为熟睡时胃排空延迟，胃内张力增加，从而诱发反流发生，同时，支气管气道反应性也开始增高。反流物及胃酸先刺激食管，继而通过神经反射影响气管，有时胃食管反流食物及液体吸入支气管内，从而导致气道反应性增高，支气管平滑肌强烈收缩。所以，要治疗这种支气管哮喘，仅仅着眼支气管痉挛是远远不够的，哮喘，其实是一种状态，一种气滞的状态、反流的状态。 从平时的情况看，支气管哮喘的很多人就容易气滞，比如心情起伏比较大，有抑郁倾向；比如容易腹胀，进食过多容易诱发气喘；比如这些人一旦便秘，也容易引发或加重哮喘。还有，许多人上腹部都是饱满，不能按压的。 01）.支气管哮喘 ---大柴胡汤加桂枝茯苓丸（哮喘持续，舌暗唇紫能减轻肺动脉高压状态、对改善肺部循环有利） 也经常用大柴胡汤。以前我治疗哮喘，光想到用麻黄平喘，但是用了麻黄是要出问题的，晕厥、心慌。胡希恕先生说，支气管哮喘是气滞，是血瘀，支气管哮喘持续发作以后，嘴唇发紫，这种情况下，大柴胡汤加桂枝茯苓丸用了以后症状很快就能缓解。 王男，70岁，患咳喘十年，夏季加重，诊断为慢支合并肺气肿。经中西药物治疗效果不佳。刻诊：体格壮实，面红，气喘憋闷，动则加剧。痰不多，无恶寒心悸等症。上腹胀满有抵抗，下肢粗糙，舌暗苔白，脉弦而有力。处方：柴胡12黄芩10半夏10大黄6赤芍20白芍20肉桂10茯苓20丹皮10桃仁10枳实20干姜5大枣20七副。二诊觉腹部稍软，余无变化。原方再进七副。三诊气喘憋闷有减，食欲佳。守方40天，咳喘憋闷大轻，自认为从治疗以来这是最舒适最满意的的一次治疗。 按：大柴胡汤治疗咳喘余最早见于《皇汉医学》后见于胡希恕老的《经方求真》上案为最典型者焉。黄师认为：大柴胡合桂枝茯苓丸治疗咳喘适用于那些体质强壮，体型偏胖，面红，舌暗，腹部充实，下肢有鳞屑者。 02）.支气管哮喘 ----大柴胡汤合半夏厚朴汤（嗳气腹胀、恶心呕吐），网友称之为大柴朴汤 可以用于胸闷腹胀痰多的。 03）.支气管哮喘 -----大柴胡汤加加小陷胸汤（吐黄痰者） 小陷胸汤有黄连，瓜蒌，半夏，也就是说我只要在大柴胡汤的基础上加全瓜蒌（瓜蒌皮、瓜蒌仁），再加上黄连，就是大柴胡汤和小陷胸汤的合方，很多病人会讲到服药后拉出来的大便里面有黏液，上面的黄痰量有所减少，我发现只要感染有黄浓痰的情况，瓜蒌黄连合用祛痰屡试不爽。 李某某，男，47岁,台湾人。形体中等，脸色偏暗。患者于2006年11月14日初诊于南京中医药大学门诊部黄煌教授处。患者自述有哮喘病史三十余年，3周前出现心慌，胸闷不适，以中午和晚上为甚，有脓痰，量多成块，痰色微黄，鼻涕色黄。自己服用平胃散，痰量并未减少，后又服用血府逐瘀汤，胸闷有所缓解，然而近日受凉后复甚。另患者伴有上腹部疼痛不适，恶心欲吐，腹部肌肉坚紧，稍按即感疼痛难忍。下肢偶尔有抽动感，大便正常，舌淡紫，苔白有水线，脉弦。黄师处以大柴胡汤合小陷胸汤合方：柴胡12g，黄芩10g，姜半夏10g，枳壳20g，白芍20g，制大黄5g，黄连3g，栝楼皮12g，干姜5g，红枣20g。一周后复诊，患者胸闷明显好转，心慌消失，上腹部疼痛不适感消失，脓痰明显减少，下肢偶尔抽动未作。虽纳食不香，但是尚能吃得下。胸部时有隐痛，咳少量白脓痰，肋下仍有疼痛。黄师以原方去黄连、栝楼皮，加桔梗10g，嘱患者继续服用。 黄煌教授将“心下按之满痛”视为大柴胡汤方证的必见的客观指征。此患者虽形体中等，脸色偏暗，从体质上来说并非体格壮实的大柴胡汤体质，但是患者“上腹部疼痛不适”感明显，且腹部肌肉坚紧，稍按即感疼痛难忍，此正所谓“心下按之满痛”，可用大柴胡汤。从药证来讲：方中柴胡能治疗患者容易受凉、胸闷不适等属于“往来寒热、胸胁苦满”等症状；大剂量的枳壳、芍药解痉止痛，此不仅能解除支气管的痉挛，同时对于腹直肌的痉挛（上腹部疼痛、按之疼痛）、下肢腿的痉挛（下肢抽动感）等亦有缓解的功效；姜半夏有化痰止呕之功，配合栝楼、黄连名小陷胸汤，治疗上腹部、胸胁部的痞胀疼痛不适，咳嗽，咯黄脓痰等；另外，方中有小量的大黄不仅可配合黄连、黄芩以清热，且有活血之功。综上，大柴胡汤与小陷胸汤合方具有解痉、止痛、消炎、化痰、活血等功效，黄煌老师临证常用来治疗支气管哮喘伴有肺部感染而出现胸闷、发热、腹痛、咯黄脓痰者，疗效确切。 04）.支气管哮喘 -----大柴胡汤加栀子厚朴汤（感染严重，吐黄痰的，烦燥不安，胸闷的） 感染严重，吐黄痰的，烦燥不安，胸闷的，加栀子厚朴汤，效果很好。现在一些中医的临床思路有问题！一碰到肺部感染都是想到用鱼腥草，用马兜铃，用金荞麦，都是草药，不是不能用，但经方疗效比草药不知好多少倍呀。 05）.支气管哮喘 -----痰不易吐，加桔梗 06）.另外我还经常在用大柴胡汤治疗支气管哮喘的同时，叫病人服用一张小方，是《金匮要略》上的一条方，叫“排脓散”， 共三味药，枳实，芍药，桔梗。更多时候把枳实、芍药、桔梗三味药作散剂，白芍、枳壳、桔梗，按照2:2:1的比例研末花粉冲服，每次10g，打成粉让病人冲服，或者用稀饭稀粥调理后吞服，或者用开水泡，拌茶喝，这都有利于痰液的稀释和排出，效果一点都不输于沐舒坦。排脓散就是中医的沐舒坦，桔梗有利于痰液的稀释，枳实、芍药能够舒张支气管平滑肌，有利于痰液的排出，尤其是很多人咳不出来，需要反复拍背的患者，用这个方子最有效。 ★据我的经验，治疗肺部感染，大柴胡汤一定要加上栀子、厚朴。 ★大柴胡汤加栀子厚朴汤：烧很高，烦燥不安。因为栀子厚朴汤主要针对的就是“心烦腹满，卧起不安”的人。 老家堂哥的案例，股骨颈骨折十多天，前天开始发烧，烧很高，晚上烦燥不安。 “柴胡30克、黄芩10克、姜半夏15克、白芍20克、枳壳15克、制大黄15克、栀子15克、连翘60克、干姜3克、红枣15克，取两帖，每帖煎取600毫升，一天内分三到四次服用。” 大柴胡汤加栀子厚朴汤，但一定要按我这个用量。柴胡一定要30克，连翘一定要60克。栀子厚朴汤主要针对的就是“心烦腹满，卧起不安”的人。这种方连服了好几天，后来体温完全正常，而且，大便也非常顺畅。 ★大柴胡汤配桂枝茯苓丸可以使血脂、血压、体重全方位下降。 ★久咳 前天熟人X先生来求方。他咳嗽二月，久治不愈。其咳无痰，半夜必咳，因此导致睡眠不安，十分烦恼，后其友人也曾经久咳服我方而愈，遂来求诊。其人是年近五十的汉子，体格壮实，腹部充实抵抗，咽喉暗红。因工作原因经常喝酒应酬。我分析是反流性咳嗽，于是用大柴胡汤合半夏厚朴汤。今天反馈，药后咳嗽已经大大减轻了。 大柴胡汤治疗这种咳嗽，我屡屡见效。我的案例库中很多，下面举二三例。 Z男，53岁。身高170cm，体重76 kg。2017年03月18日来诊：反复持续咳嗽2-3年。清晨明显，咽痒，腹胀，有嗳气反酸，入睡困难，大便偏稀2/日。既往有胃炎。体征：咽喉充血，腹部硕大，右肋弓下抵抗感。舌红。处方：柴胡20黄芩10姜半夏15枳壳20白芍15制大黄15干姜5红枣20，15剂。2017-10-23电话反馈：药后咳嗽缓解明显，返流减轻，腹胀好转，患者自诉服用完上方15剂后因状态良好已停服。 Z男，31岁。身高181cm，体重85 kg。2016-07-11初诊：咳嗽1年。咳嗽为刺激性，痰少，遇冷空气、粉尘油烟即发。疲乏困重，腹胀嗳气，进食后更严重，早醒，大便3-4日一次。有轻度脂肪肝、高胆固醇、尿酸480多。父亲哮喘，母亲高血压冠心病。体征：体壮，唇暗红，脸泛红，眼圈下暗黑，腹部有抵抗感，腹壁脂肪厚，上腹部充实。处方:柴胡20黄芩10姜半夏15枳壳20白芍15制大黄10干姜5红枣20，15剂，1/2服法，晚服1次。2017-10-22电话反馈：上方服用期间，咳嗽控制，腹胀嗳气缓解，续服用15剂，咳嗽未再作。 这种咳嗽，常常被误诊为气管炎，但服用抗生素常常无效，通常的止咳化痰药也难起效。这些患者，以经常应酬，饮食生活缺乏规律的壮实的成年人为多，他们腹型肥胖，有消化道症状的腹胀嗳气等，吃夜宵或饱食后常常会导致咳嗽加剧。上腹部按压充实或疼痛，咽喉暗红，舌苔厚，或有口气。多有脂肪肝、胃炎、胰胆疾病。这种咳嗽，与反流有关。可以用大柴胡汤。大柴胡汤在《伤寒论》中用于治疗伤寒发热，在《金匮要略》中用于宿食腹满，后世的应用较广，适用疾病种类很多，其着眼点在于那种特殊的体质状态，所谓的“热结在里”。 以上两案是纯用大柴胡汤原方，我这位熟人是合用半夏厚朴汤。半夏厚朴汤本来有利咽除胀的功效，与大柴胡汤同用能增效，尤其是焦虑敏感，咽喉异物感明显或有支气管哮喘的人，更为适用。 ★高血压-----大柴胡汤加黄连， （烦燥不安的加三黄泻心汤）或合桂枝茯苓丸（伴下肢浮肿，舌质暗红） 与其说大柴胡汤降压，不如说是调整体质状态。特别是伴有胆囊炎、消化不良、高脂血症、肥胖的中老年人，最为有用。这个思路，和国内常用的平肝熄风、补益肝肾、活血化瘀等全然不同。我现在也经常使用。原方之外，常与三黄泻心汤合用，适合于面红有光、脉滑有力者。只要病人是比较壮实的，摸他们的肚子硬硬的，鼓鼓的，且食欲好，能吃，但是吃多了就胀，所以他们不敢吃。 烦燥不安的加三黄泻心汤，用下去也很好，很快脑子就清爽了，血压就稳定了。 口干、口苦，舌苔微燥，心跳偏快的加黄连，大柴胡汤加黄连就是大柴胡汤合上三黄泻心汤。 因为大柴胡汤里面有大黄，有黄芩，再加上黄连就有三黄泻心汤了。这个方子清热泻火，降压效果比倍他乐克好的多。 我曾经碰到一个40岁的女人，很丰满，上身很大，脸红扑扑的，但是检查也没有什么基础性疾病，一摸腹部，她说痛，经常腹胀，心律异常都是在饱餐以后。她的食欲又好，一不小心就吃胀了，吃胀就心就乱跳了。用大柴胡汤加黄连，用下去以后就控制了，至今没有再吃过西药。当然她也控制了饮食，并且做些适量的锻炼。 ★X综合征：心律不齐、心动过速，早搏，或房颤，慌慌张张，吃人参不能解决问题，炙甘草汤服后胀肚子者，用大柴胡汤 ★代谢综合征：血压高，血糖高，结实，肥胖 ★高脂血症----大柴胡汤常加桂枝茯苓丸 合三黄泻心汤（大柴胡汤是天然的脂类代谢调节剂 ） 大柴胡汤还有降脂抗凝的功效。高脂血症、高粘血症也常用。这些患者大多是中老年，体型肥胖壮实，上腹部膨隆，面红油亮或面暗油腻，身体困重乏力，口臭便秘等。可坚持服用一两个月，不必每天早晚服，可入睡前服一次，保持大便每天3次以内，许多患者反馈，用大柴胡汤后，身体变轻了！也就是疲劳感减轻，头不昏重了。治疗高脂血症、高粘血症，大柴胡汤常加桂枝茯苓丸，特别是面暗红、舌质紫，血脂高、血糖高的中老年人。 很多高脂血症的患者也是上腹部饱满，他们大多是一些中年男士，喝酒吃肉，体型肥胖，上腹按压满痛，就可以给他用大柴胡汤，两个月后你再去测他的血脂，大部分都能下降，尤其是甘油三脂高的患者效果更好。方子里面不仅仅是大黄的作用，枳壳、柴胡都有作用，方里面的芍药我们用赤芍，还能降低血脂黏度。 田某,女,45岁,主诉:胃脘部不适、便秘半年,发现血脂高1个月。诊见:形体偏胖,肤色偏黑,嘴阔唇厚,颈部较粗短,皮肤干燥,平时不易汗出,怕风、时有胃冷感,炎炎夏日如进入空调房间或吹电风扇即感肩背部酸重不适,纳可,夜寐多梦,口干欲饮水,口中有异味,胃脘胀闷疼痛,大便3日～4日1行,干结难解,小便黄,舌红,苔黄偏干,脉弦。1个月前体检发现CHO6.7mmol/L,TG2.1mmol/L,HDL-L1.2mmol/L。腹诊:上腹角较宽,腹部稍膨隆,腹部脂肪丰厚坚紧,心下部触之疼痛且有抵抗感,季肋下压之无凹陷。 处方:柴胡12g,黄芩10g,制半夏10g,白芍10g,制大黄10g,生姜3片,红枣6枚。日1剂,水煎服。 两个星期后,口中异味消失,大便顺畅,怕风畏冷改善,胃脘部不适缓解,继以原方服用两个月后诸症皆除。 复查:CHO5.2mmol/L,TG1.8mmol/L,HDL-L1.38mmol/L。 按:此患者的外观所见、主诉症状和西医诊断都是属于比较典型的大柴胡汤证。对于“怕风畏冷”一症,医者往往据“有一分恶寒便有一分表证”而给予疏风散寒之品如荆芥、防风等品。黄教授曾指出《伤寒杂病论》中文义古奥,我们要用现代的语言去破解它,并加以引申和发挥,以拓展经方的应用范围。《伤寒杂病论》中有关柴胡类方“往来寒热”一症,可以这么理解:张仲景时代所谓的“热”并非指体温的升高,所谓的“寒”也非单纯的畏冷一症,“寒热”应是患者自我感觉过敏的一种状态,“往来”是指症状出现的时作时止。就该患者而言,平素“怕风畏冷”呈偶作而非持续性,这显然与太阳病持续性“恶寒”一症有别。“炎炎夏日如进入空调房间或吹电风扇即感不适”一症,为患者对温度变化感觉敏感的一种状态。上述二症即为我们现代理解的“往来寒热”。方证相应,所以患者服药后诸症得到缓解。 ★房颤 今天收到Z先生的微信反馈，服用10剂汤药后，房颤基本没有发作，有几次心跳到每分钟95次左右，偶有早搏。Z先生是我在春节前接诊的患者。他有高血压，去年秋天出现房颤，发作频繁，曾经住院并服用西药胺碘酮等，效果不佳。他50岁左右，体型中等，面容滋润，语速快而频频提问，一脸的焦虑。询得房颤发作大多在晚上，尤其是饱餐后，平时容易出现胸闷嗳气等。按其上腹部有抵抗感和轻度压痛，舌苔较厚。我的处方是大柴胡汤加味：柴胡20g、黄芩10g、姜半夏15g、枳壳30g、白芍15g、制大黄5g、黄连5g、厚朴20g、陈皮30g、干姜5g、红枣20，每天1剂。10剂。 用理气攻下方药治疗房颤的经验，得益于家乡夏武英先生临床经验的启发。一位房颤的老妪，我用炙甘草汤合生脉散后无效反剧，夏老询得诱因是过食猪油炒饭，并有便秘腹胀，遂用大承气汤加味而愈。此案例对我影响很大，于是再也不敢乱用补药治心脏病。十多年前，一位熟人的妻子频发房颤，服用许多抗心律失常药物，还是经常发作。来人一看，红润丰满，她在叙述病情时提到一个细节：不敢多吃，吃多了就腹胀，一胀房颤就发。我用大柴胡汤加黄连，很快取效，西药也不吃了。后来，也常常碰到类似的病人，大多表现为腹胀腹痛、嗳气呕吐、反流吞酸。而且其人多唇红面油，上腹部充实饱满，舌苔厚有口气，很多人伴有高血压、高脂血症、脂肪肝、肥胖等。我通常用方是大柴胡汤加黄连，或合栀子厚朴汤，或合桂枝茯苓丸，或合橘枳姜汤，见效较快，三五剂后病人感到舒适，继续服用一段时间部分患者心律趋于平稳。 传统的解释是病机属食积气滞或热结在里，病人表现的是实证热证，与大柴胡汤证相应。这几年网上有关房颤与胃及食管反流病相关的文章多起来了。越来越多的证据显示胃及食管反流症是一部分房颤的独立致病因素，甚至有学者建议将胃及食管反流病的消化道外并发症加上房颤。关于引发房颤的可能机制，有人提出有迷走神经刺激、局部心房炎症、冠脉血流减少、裂孔疝导致的机械刺激以及自身免疫反应等，临床上主张使用质子泵抑制剂。这些文章对大柴胡汤治疗房颤提供了佐证。我更加坚信“有是证用是方”这个传统临床思维模式的正确与实用。 为何加黄连？黄连除烦治痞利。许多房颤患者大多有痞，也有烦悸。其苔厚，其脉滑数，其眠浅，用黄连最为合适。葛根芩连汤用三两黄连，治疗 “脉促”，促有两种情况，一是脉来急促，与脉数同；二是数中有歇止。《仁斋直指方》用黄连与朱砂、生甘草为细末为丸，治“心烦懊憹反复，心乱怔忡，上热，胸中气乱，心下痞闷”。黄连方治疗快速性的心律失常，也是有文献依据的。 ★心律不齐 我刚学医的时候还上过当，以为心律不齐是气阴虚，喜欢用生脉散，一个老太太平时经常心律不齐，人又瘦，舌苔有光，我给她用了生脉散，第二天，她根本就不找我了，找我对面的老中医，老中医问到她大便怎么样，她就说大便3天1次，什么时候开始，她回答说吃了蛋炒饭后开始的，老先生就给她开了大柴胡汤加枳实、枳壳，再过一段时间，她满脸笑容，心律也齐了，我就觉得我们的教科书上所说的大便不通、肚子硬、很多腹胀的，都可以用大柴胡汤，这些用了之后很舒服，有的快速型心律不齐，全身通红通红，加黄连，加栀子，因为黄连抑制心律异常性。 ★大柴胡汤消肚腩 大柴胡汤有减肥作用。但是方里面有几个药很重要，一个就是大黄要多用，我一般用10克左右，其实10克也不是很多。还有枳实也要重用，可以用到30克，甚至是40克。有人考证张仲景用的枳实就是现在的枳壳，为什么这么说呢？张仲景用枳实的时候要把它剖开要去瓤，实际上剩下的就是枳壳了。另外我们从药材质量来看，枳实是黑的，枳壳是黄的，枳壳香味扑鼻，枳实的香味不如枳壳，所以我现在用到枳实的话都是用枳壳来代。经常服用以后，很多人大便畅通了，胃也不胀气了。很多中年女性的体型都有一个特点，上腹饱满像一个苹果型。经常月经之前乳房胀痛，大便干结，有的人食欲是好的，但一吃东西就胀，这些情况都适合用大柴胡汤。如果她还有子宫肌瘤，有附件炎，或者痛经，皮肤干燥，舌紫暗，就可以配上桂枝茯苓丸。 我治疗一个中年女干部，查出来甲状腺里有囊肿，乳腺里有囊肿，有子宫肌瘤，人又胖，55岁了，还有月经，量大有血块。用大柴胡汤加桂枝茯苓丸。吃了以后非常舒服，首先胃不胀了，其次大便畅通了。吃了一阵子以后，复查甲状腺，囊肿也变小了，乳腺增生也好转了，肚子小了，原来不能穿的衣服也能穿了。所以，要减肥，大柴胡汤也是很有效的。 【黄煌老师】五苓散加牛膝、麻黄减肥的效果非常好。我有一个病人，是个女孩子，身高1米6，体重80kg以上，非常胖，但心态很好，和男朋友一起来找我减肥，她男朋友倒是很瘦，我看她这是全身的水呀，月经也好几个月没有了，我就用五苓散加麻黄、牛膝。用了以后，她说大便多，小便也多，而且月经也来了，现在体重已经下降4kg了。 其实这种肥要比柴胡汤治疗的那种肥好减，主要就是水多，利了水就减下来了，五苓散还能够降血尿酸治痛风，加生薏仁可以治皮肤里面的湿疹、扁平疣，还能治疗女性找不出原因的头痛。 ★大柴胡汤还能治疗抑郁症----合栀子厚朴汤 大柴胡汤是天然的镇静解郁剂 现在的抑郁症多的不得了，有的用半夏厚朴汤、四逆散，有的用柴胡加龙骨牡蛎汤，还有一种用大柴胡汤。这种人长的身高马大，但是没有精神，没有性欲，食欲时好时坏，一吃就胀。在精神心理上容易紧张，情绪容易低落，往往他坐在你面前的话呢，会非常关注你的表情，你的讲话，你的语气，他听你讲话后，然后会思索，会提问，而且他来看病之前，往往会做很多准备工作，比方说上网搜搜。这类人本身对身体非常关注，容易有一种抑郁倾向，对这种人，我推荐大柴胡汤。大柴胡汤，本身就是治疗抑郁的，《伤寒论》上说的非常清楚：“心下急、郁郁微烦”。 大柴胡汤是天然的镇静解郁剂。这主要表现在本方既可治疗失眠，又可治忧郁。方中半夏与柴胡都有镇静作用，尤其半夏，在《内经》中即有治失眠的记载。本方中柴、枳、芍，又可视为四逆散去甘草、四逆散疏肝解郁，故可治肝气郁结之忧郁症。 本方之治情志不畅往往是继发或合并消化系统疾病，且在治疗时多伍他药、如治失眠心烦，多加栀子、黄连等，治忧郁则可合半夏厚朴汤。 ★胃大部切除术后倾倒综合征 贾某,男,54岁。2001年6月患胃癌,行胃大部切除术,并3次化疗后出现倾倒综合征,表现为上腹饱胀,恶心,呕吐,失眠,纳呆,不能进荤食,腹胀痛,便溏,精神疲惫,心下痞,体重下降。于2001年10月到黄教授处诊治,予小剂量半夏泻心汤加桂枝调整3个月后,诸症明显缓解,体重增加了2kg,其后患者间断服用上方,至2002年9月19日复诊:诉10来大便3日～4日1行,干结难解,脉弦细。腹诊:心下痞硬,压之有抵抗感。予大柴胡汤治疗,处方:柴胡6g,制半夏10g,黄芩6g,党参10g,枳壳10g,白芍12g,干姜6g,肉桂5g,制大黄5g,生姜3片,红枣10枚。日1剂,水煎服。患者服药7剂后告之上述症状均明显缓解。按:该患者初诊时不仅有胃失和降的症状,而且还有脾虚的表现,所以选用半夏泻心汤加桂枝进行调理。随着患者服药后病情的改善,脾虚的症状缓解,胃失和降的症状较突出,腹诊由心下痞转为心下硬痛,故转投大柴胡汤加味以通腑降气从而取得了较好的疗效。黄教授指出,大柴胡汤可视为柴胡类方中的泻下剂。方中含有枳实芍药散,可治“腹痛,烦满不得卧”,同大黄一起以促进胃肠道的蠕动,减少胆汁反流。虽然该患者未用制酸的左金、乌贝或理气的香砂等药,但泛酸苦水、腹胀等症同样得到了缓解。 ★大柴胡汤中含大黄，临证是否一定要有大便秘结呢？---那倒也未必 观仲景条文有“下利”反无便秘，且此方又可治菌痢，可见大黄之用在泻热而非通便。仲景用大黄攻下通便多有“大剂，生用，后下”的特点，大柴胡汤用大黄既非大剂，也不后下，显然不是攻下。临床上若大便干可用生大黄，量可偏大；无便秘者，则应量小，可用制品。我曾治一慢性胆囊炎初诊时便溏，服本方后大便反转为正常。另外，现代药理研究也表明，大黄含鞣酸，有收敛止泻作用。久煎则其泻下作用的蒽昆甙被破坏，而鞣酸却不被破坏，此时发挥的却是止泻作用，前人也有用大黄久煎治痢的经验。 ★颈椎病 冯某，女，56岁，右肩背连及上臂疼痛2年余，曾在某医院诊为颈椎病经针灸推拿治疗效果不明显。来诊时诉右肩部疼痛，颈项及上肢活动受限，夜间痛苦而睡眠不安，伴头痛、头晕、食欲不佳，餐后常有嗳气、上腹部胀满，食后胃脘部满闷不适，大便不畅。舌质淡红，苔薄黄，脉沉实。右上腹，右季胁部按之拘急疼痛。诉有胆囊炎病史一年。处以大柴胡汤：柴胡10g，生大黄8g，黄芩10g，制半夏10g，枳实10g，白芍15g，生姜3片，大枣10粒。 复诊，诉肩背疼痛明显减轻，其它头晕头痛等也有较大改善。说明方已对证，惟大便仍二日一行。原方生大黄增为10g，继服7剂。 按:应该说明，大柴胡汤并不是治疗颈椎病的专病专方。相反，倒可以看作是治疗胆囊炎的专方。如果从整体而论，将颈椎病与胆囊炎合看。用少阳阳明合病之说也能解释得通。颈椎病的肩背臂疼痛与右季肋部疼痛均可视为少阳经循行之处，我把它称为“少阳带”，而胃脘痞闷、餐后嗳气，便秘此又可视为阳明腑实证。病虽为二，机却出一。本方取效似乎也在原理之中。 方中白芍是重要之处。观仲景之用芍，多以缓急止痛。此案不论颈椎病的肩背痛还是胆囊炎的按压痛，都为挛急之象，以芍药缓之，也在其理。 ★阳痿 日本汉医用来治疗阳痿，如著名医学文献学家森立之（1807-1885）就有如此经验，他说壮年患阳痿，用大柴胡汤其效如神。后用于少壮阳痿，心腹弦急之证，极效。大塚敬节先生也有类似经验，但是他强调大柴胡汤不是阳痿的特效药，不可滥用。“心腹弦急”的表现，其实就是“胸胁苦满”的另一种表述。客观的胸胁苦满，是按压上腹部、两肋下的紧张感、抵抗感，包括按之心下满痛在内；主观的胸胁苦满，就是一种胸中的苦闷感，就是一种抑郁状态。 ★治疗乳房病（乳腺增生） 乳房处在胸部，其肿胀疼痛，可以看做的“胸胁苦满”的一种表现，可以考虑使用柴胡剂。大柴胡汤也常用于乳房病。产后乳汁淤积，腹胀便秘，大便干结，加瓜蒌30克。乳腺增生，特别是那些体格健壮、面色红润，上半身特别丰满的女性，经前乳房胀痛，体重持续上升，而且食欲旺盛、烦热者，用本方最好。 ★乳腺炎、乳腺小叶增生，大柴胡汤加青皮、陈皮，枳壳、枳实一起用，或者和枳实芍药散一起用，大柴胡合枳实芍药散可以缓解症状、治疗确实有效。 ★皮炎 湿疹 大柴胡汤也能用于皮肤病，如荨麻疹、神经性皮炎、湿疹、带状疱疹、痤疮、日光性皮炎等，见腹胀、便秘以及情绪低落者，合半夏厚朴汤（对体）；加荆芥、防风（对病）。 “1982年，单玉堂先生患肺心病住院，高烧、神智昏迷、大小便闭塞不通，已出现心衰合并肾功能不全。院方邀请中医药大学的六位名老中医（王绵之、我老师刘渡舟、胡希恕、赵绍琴、杨甲三）会诊，有位名老提出心衰合并肾功能不全当以扶正为主，先保心肾控制住病情。84岁的胡老诊完舌象脉象后，提出一个与众人截然不同的“峻剂攻下”法并处方案，还说：“小大不利治其标”，必须先解决大小便问题——这就是救人。态度非常果断。众名老念其年事最高，便都依了。但大家都捏着一把汗。服药到第二天，奇迹发生了： 大便五次，开始排尿。到第五天，尿量已达正常，肾积水消失，父亲开始下地活动......”。 冯世纶先生告诉我，胡老用的方是大柴胡汤合桃核承气汤。他说，这是单老第二次住院，第一次住院时，单老肺部感染发热，也是胡老开的方，用的是大柴胡汤加桂枝茯苓丸生石膏甘草。后来还给我寄来了当年的病案。 大柴胡汤是胡希恕先生的最爱。他不仅用大柴胡汤加生石膏治疗肺炎，也用大柴胡汤加桂枝茯苓丸治疗哮喘，治疗单老肺心病多脏器功能衰竭，则用大柴胡汤加桃核承气汤；还用大柴胡汤合桃核承气汤治疗急性阑尾炎，效果神奇。这是胡老的智慧！大柴胡汤本是张仲景用来治疗宿食病的方，但不限于宿食病，伤寒发热，张仲景就用大柴胡汤，后世也是这样用法。其着眼点是方证，即“按之心下满痛”。 日本和田东郭（1744-1803）在《蕉窗杂话》书中提到：“长病之喘，喘而甚者，每不治，然始终用大柴胡汤加以灸治者，可治”。现代汉方大家大塚敬节的经验是大柴胡汤加半夏厚朴汤治疗哮喘，还用大柴胡汤治疗高血压。本人也用大柴胡汤治疗胃及食管反流病，合茵陈蒿汤治胆道感染，合栀子厚朴汤治疗抑郁症，合小陷胸汤治疗肺部感染，合三黄泻心汤治疗高脂血症。其使用的依据均是“按之心下满痛”。 赵某,女,45岁。初诊日期:2011年7月19日。 体貌:形体壮实,头发黑密;肤色暗、偏黑,面有黄褐斑。 现病史:近4年来,患者常感上腹饱胀疼痛,食后尤甚;近2年体质量增加5 kg,腰围明显增加;月经周期规整,经前及经行第一天少腹疼痛甚,伴血块;曾在国外治疗未效,近查肝功能发现谷丙转氨酶升高(163 U/L)。患者慕名来诊,要求改善体质、减轻病痛。 现症见:上腹饱胀,嗳气频频,泛酸,略感恶心,胃纳可;时少腹胀满不适,素怕热,烘热时作,出汗多;小便偏黄,大便干结如栗;舌暗淡红,边有齿痕,苔黄厚腻。 既往史:甲状腺癌术后10年,有胆石症、脂肪肝、子宫腺肌病史及白内障手术史。家族史:父母亲均有高血压病史。 查体:心下及两胁下压痛,并有明显抵抗感,左少腹有压痛;双下肢略水肿、皮肤粗糙。胃镜检查示:慢性浅表性胃炎;病理组织检查示:轻度非典型增生。 处方:柴胡20 g,黄芩10 g,姜半夏15 g,枳壳10 g,枳实10 g,赤芍药10 g,白芍药10 g,制大黄10 g,桂枝15 g,牡丹皮15 g,桃仁15 g,茯苓15 g,干姜5 g,大枣20 g。每日1剂,水煎,早晚分服。 二诊(8月30日):肤色转华;上腹饱胀疼痛明显改善,嗳气消失,无泛酸,但胃脘部有酸、热感,食欲佳;大便溏,日行2至3次,便后腹部舒畅;此次月经期无痛经,体质量下降;舌暗淡红,边有齿痕,苔薄白。查体:胆囊区有压痛,双下肢无水肿。复查谷丙转氨酶降为9 U/L。原方续服20剂,连服5天,停2天。 方证解析 本案患者从形貌、病状、腹诊、疾病谱看,属于典型的大柴胡汤体质。此外,患者还表现出桂枝茯苓丸证。根据《伤寒论》原文,桂枝茯苓丸证包括“气上冲(脸证)、少腹急结(腹证)、肌肤甲错(腿证)”三项。其中脸证包括面色红或潮红或暗红,面部或鼻翼皮肤毛细血管扩张,面部皮肤粗糙、痤疮;腹证包括下腹部位的各种自觉不适感(如隐痛、刺痛、胀痛、小腹冰冷感或拘紧感、痛经等),以及医师腹诊获得的体征,诸如小腹部位腹肌抵抗、压痛肿块、硬结等;腿证包括下肢肤色干燥、脱屑、瘙痒、静脉曲张或小血管扩张浮露,或脚跟开裂,或小腿易抽筋、怕冷等。 黄煌教授擅长使用经方治疗各科疑难杂病，他倡 导以“人一病一方”方证三角作为经方诊疗思维。笔 者有幸跟师学习，今择取黄师运用大柴胡汤医案五则， 足以窥探黄师治学思想，以飨同道。 1眩晕案 惠某，女，62岁。形体壮实，腹部充实，面色黯红， 神情焦虑。眩晕一年余，服用西药治疗无显效。 刻诊: 眩晕，随头部活动而眩晕加重，行走不稳，无法随意走 动，需由家属搀扶，伴耳鸣、入睡困难。舌胖质红，脉滑 数。既往有高血压病、胆囊结石切除术史。处方:柴胡 209，白芍209，枳壳209，制大黄109，黄芩109，姜半夏 159，干姜109，大枣209，栀子159，厚朴159。患者半月 后复诊，眩晕明显好转，睡眠改善，已能单独外出行走， 嘱原方隔日1剂服用。 按语:患者为中老年女性，形体壮实，腹部充实，面 色黯红，且患有心脑血管病、胆囊结石。为典型的大柴 胡汤体质…。故用大柴胡汤调其体质，因见焦虑失 眠，故合用栀子厚朴汤。 2慢性胃炎案 徐某，男，50岁。形体壮实，面色黯红，上腹饱满， 剑突下压痛。既往有慢性胃炎病史，服中西药物均效 果不佳。 刻诊:上腹痞胀不适，进食后加重，伴嗳气、口 干苦，大便次数多而不成形。舌胖质红，苔厚腻，脉滑。 体检血脂、尿酸偏高。 处方:柴胡209，制大黄109，黄 芩109，姜半夏159，枳壳159，白芍159，干姜109，大枣 209，黄连59。患者半月后复诊，上述症状明显好转， 原方继续服用。 按语:患者为大柴胡汤体质，因胃热明显，加黄连 清热除痞。 3荨麻疹案 孙某，男，35岁。形体偏实，面色略潮红，腹肌硬 满。周身反复发作性皮疹一年余。自诉每夜胸腹、四肢发赤豆样片状皮疹，瘙痒。间断服用抗过敏药物能 取效一时。舌质偏红，苔腻，脉滑。处方:柴胡159，黄 芩109，姜半夏109，党参109，干姜59，大枣209，甘草 59，荆芥159，防风159，连翘309，生石膏309。一周后 复诊:仍每晚起疹，起疹时伴有胸闷不适。处方:柴胡 159，制大黄69，黄芩109，姜半夏109，枳壳159，赤芍 159，干姜59，大枣209，栀子159，荆芥159，防风159， 14剂。三月后家人告之:皮疹未发。 按语:首诊用小柴胡汤加味无效，因见患者形体偏 实，腹肌硬满，考虑为大柴胡汤体质，故用大柴胡汤加 荆芥、防风、栀子祛风清热取得佳效。 4慢性咳嗽案 薛某，女，60岁。形体适中，面色黯黄，上腹尚充 实，心下按痛。慢性咳嗽八年余，查肺CT未见异常。 刻诊:咳嗽阵作，El夜均咳十余阵，吸人烟雾或受凉后 咳嗽加重。伴咽痒、恶心、上腹胀。咽喉充血，舌质偏 红，苔薄腻，脉滑。 处方:柴胡209，制大黄109，黄芩 109，姜半夏159，枳壳158，白芍159，干姜109，大枣 209。厚朴159，茯苓159，紫苏梗159。一周后复诊:咳 嗽基本消失，腹胀恶心消失，原方14剂，隔日1剂 服用。 按语:患者为大柴胡汤体质，慢性咳嗽考虑为胃食 管返流病所致，故用大柴胡汤合半夏厚朴汤取得速效。 5产后发热案 胡某，女，27岁。形体偏胖，面色偏黄，上腹充实， 神情抑郁。现剖腹产后第42天，产后反复出现发热， 西医诊断为急性乳腺炎，于补液抗炎治疗，现乳房不胀 痛，仍反复发热。自觉体虚，家人予各类营养汤食不断 进补，且闭门而不敢外出。 刻诊:体温38.6，略有怕 冷感，受风头痛，舌胖暗苔薄。乳汁通畅，恶露将尽，素 有神经性头痛病史。 处方:柴胡209，制大黄59，黄芩 109，姜半夏109，枳壳159，白芍159，干姜59，大枣 209。7剂，每天服1剂。 复诊:服药两剂，发热即消失 未起，面色润，精神好，未予处方。 按语:患者虽为产后，但体质不虚。家属以为体虚 而不断给予进补，以致郁热在里，反复发热。黄师断为 大柴胡汤证，投方正确，取得速效。 6总结 黄老师倡导的“人一病一方”方证三角关系，要 求我们在临床实践中高度重视经方与人的体质与疾 病三者之间的有机联系。大柴胡汤的体质人群以中 老年居多，往往体格壮实，面色暗红，上腹部充实饱 满，或腹肌紧张，按压上腹部则有抵抗感或疼痛不适 感。其对应的疾病谱为心脑血管病、代谢性疾病、胆 胰疾病、胃食管返流病、过敏性疾病等较为常见。大柴胡汤临床应用广泛，只要抓住此类体质，能安全有效的应用于各科疾病，从而拓展大柴胡汤经典原文 的使用范畴。 作者: 作者单位:江苏无锡市锡山区东港医院中医科 无锡214199 脑出血合并脑梗塞案（大柴胡汤合黄连解毒汤,） 任女,80岁,体形健壮肥胖．突然右侧肢体瘫痪,急诊于市人民医院,ＣＴ检查诊断为：脑出血合并脑梗塞．病人家属因家庭经济困难要求回家治疗，主治大夫认为此病病情复杂，治疗起来矛盾，嘱其予以甲氰咪呱，胞二磷胆碱，能量合剂等药物治疗．病人回家后治疗两天无效，经人介绍求余中医治疗．病人既往有高血压便秘病史２０多年．刻下：病人右侧肢体瘫痪无力，头疼，恶心，血压：１８０｜１００毫米汞柱，肌力为０级，伴精神烦躁，纳差，睡眠少，发病后一直无大便，唇红，舌苔黄燥，脉象弦滑有力，予以下方治疗：柴胡12黄芩20半夏15大黄15枳实25硫苦12黄连10黄柏10栀子10白芍30甘草6，一副水煎服药后病人大便三次，头疼无，恶心消失，血压！１６０：１００毫米汞柱，有食欲，但右侧肢体无变化，仍旧烦躁不安．柴胡12g黄芩20g半夏10g大黄10g枳实25g黄连10g黄柏10g硫苦12黄栀子10g白芍30g龙骨30g牡蛎30g甘草6g，四副水煎服药后病人大便日两次，烦躁大减，右侧肢体肌力２级，食欲好，睡眠佳，予以前方再进四副三诊病人肢体肌力恢复三级，已经起床．大便每日两到三次，精神烦躁反复．调方：柴胡12g黄芩20g半夏10g大黄8g枳实25g硫苦12黄连10g黄柏10g栀子10g白芍30g龙骨40g牡蛎40g厚朴10g甘草6g四副水煎服四诊病人肌力恢复四级，由人搀扶已能下地活动，大便日两次，烦躁轻．再方：柴胡12g黄芩15g半夏10g大黄6g枳实15g黄连6g黄柏10g硫苦12栀子10g白芍30g龙骨30g牡蛎30g厚朴10g甘草6g，四副水煎服药后病人家属来告，病人瘫痪肢体较前又有恢复，血压160/100毫米汞柱，一般情况可，ＣT复查病灶大有减轻．嘱停中药汤剂，加强肢体功能锻炼，密切注意身体变化． 按：以前也曾用中药治疗一些中风的病人，皆以脏腑辨证，感觉效果不佳．近来用体质辨证与方证辨证合用经方治疗几例中风病人，实践中发现效果比较脏腑辨证和时方治疗要好的多，此例为最典型者．该案应用了大柴胡汤合黄连解毒汤,黄师经验:两方合用对于高血压、高血脂、脑血管等病证见实症热症者有很好的疗效,但体格必须壮实.实践证明,信然!方中硫苦即：硫酸镁，或七水硫酸镁，又名硫苦、苦盐、泻利盐、泻盐。硫苦的学名是硫酸镁，口服具有泻下的作用的，输液治疗可以降血压的。 一般来说，偶然的用来泻下通便有一定的作用，但长时间的应用，会引起电解质的紊乱的情况的。硫苦也用来进行湿热敷，可以治疗局部肿胀。平时如果孕产妇有乳腺增生，乳腺管堵塞引起的肿胀，可以使用硫酸镁放在温水里，用热毛巾进行热敷，有助于去除肿胀、疼痛等。 脑梗后综合调理有良方---大柴胡汤加黄连合柴胡加龙骨牡蛎汤案 林某某，男，70岁，于2005年09月29日就诊于省中医院。诊断有多种疾病：强直性脊柱炎，高血压，胆结石，脂肪肝，白内障，带状疱疹等，还曾有过脑梗，现带状疱疹后遗神经痛，三叉神经痛每天都发。其人身材高大，体质壮实，神情淡漠，脸红，头晕，乏力，动则汗出。大便不畅，时有七天不解，下肢微肿。舌色暗红，苔黄白腻。黄师处以柴胡加龙骨牡蛎汤合大柴胡汤加黄连方：柴胡12克，黄芩12克，制半夏12克，党参12克，桂枝10克，茯苓15克，制大黄10克，龙骨12克，牡蛎12克，黄连3克，枳壳实（各）10克，赤白芍（各）10克，干姜5克，红枣20克。七剂药后病人前来复诊时表情丰富，诉药很香，且服用后觉精神状态明显好转，现在很少哈欠了，大便也很畅，两三天一次。又闻其有支气管扩张史，这两天有咳嗽，咯白粘痰。原方增加至黄芩15克，制大黄加至12克续服。 波按：随着人们生活水平的提高，高血压、胆结石、脂肪肝等已成为常见病、多发病，特别是在中老年人群中。此人集诸多疾病于一身，真可谓是当代老年人的典型代表。对于治疗，到西医院，要到各个科室去找不同的专家开一大堆药，而到我们经方门诊，这诸多毛病往往只要通过抓住病人的体质，选用一张配方就都能缓解了。经过临床发现很多中老年人有共同的特点：颈部较短、肩宽、胸围与肋弓角较大，上腹部胀痛，按之尤甚，轻则仅为抵抗感，或不适感，重则上腹部有压痛，肌紧张，多伴有嗳气、恶心或呕吐，舌质坚老，苔薄黄或黄厚，多为情绪抑郁、紧张、睡眠不好等，黄老师称此为大柴胡汤体质，这种体质的病人都是要用大柴胡汤的。此方加黄连便合了三黄泻心汤，对于高血压等疾病见面部暗红者，效果更好。因为此人又见神情淡漠，乏力等意欲低下的表现，故而合用了柴胡加龙骨牡蛎汤。药后此人表情丰富，精神状态明显好转，说明方证相应，其大脑供血得到了改善。老师再三强调此种体质类型的人千万不能吃补药，清热泻火药就是其长期的保健品。为服用方便，黄老师常推荐此类体质的病人服用一种黑褐色的大蜜丸---黄连上清丸，其味苦，但气味芳香，为三黄泻心汤及凉膈散的加味方。原多用于治疗头晕脑胀，牙龈肿痛，口舌生疮，咽喉红肿，耳痛耳鸣，暴发火眼，大便干燥，小便黄赤等属于上焦风热的病症。其中大黄的含量最多，所以适用于那些面部潮红、大便秘结的中老年人，是价廉物美的清热保健品。 来源整理于网络 本公众号仅用之进行学术交流，若有侵权请联系删除，转载请注明出处。 |
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