许玫| 新型冠状病毒肺炎医案一例并文献复习

来源：经典中医研究，第五卷第二期

作者：许玫，健康生活中医针灸诊所

关键词：新冠肺炎；柴苓汤；银柴消毒丹；瘟病；中医；医案；指南

初诊（2020年11月9日）：

患者 Anxxx，男，年龄 47 岁。

主诉：发热3日。

现病史：患者恶寒，头身重痛5日，发热3日。在当地医院行新型冠状病毒核酸检测（+），确诊新冠肺炎，自行隔离，口服清开灵，板蓝根冲剂，西药退烧药泰诺，汗出退热后反复发热。患者症见：疲乏无力，体温39°C，有汗，头痛，少量鼻水，咽喉疼痛，火烧感，失音，吞咽困难，咳嗽，少痰，偶尔咳白色泡沫状痰，无胸闷、胸痛，无呼吸困难，伴有口干、口渴、口粘，偶有口苦，纳呆食少。小便稍黄，大便秘结。舌象（见图 1）：舌体胖大，舌质红、苔白厚腻，舌边有颗粒，舌中裂纹，舌尖红，芒刺。脉象缺如（网诊）。

图1 患者初诊舌象

诊断：

西医诊断：COVID-19新型冠状病毒性肺炎

中医诊断：太阴肺湿热瘟病。三焦气化失常，湿郁化热，肝热脾湿，六经辨证：太阳少阳阳明太阴合病

六治则治法；宣畅三焦气机、清热化湿、燥湿化浊、清肝凉血

处方：吴门验方柴苓汤合银柴消毒丹

方药：

柴胡 24g 黄芩 9g 金银花 30g 连翘 30g

茯苓 15g 白述 9g 猪苓 9g 泽泻 9g

肉桂 3g 藿香 9g（后下） 佩兰 9g 茵陈 20g 

白豆蔻 6g（后下） 丹皮9g 当归9g 薏苡仁45g

石上柏30g 枳实 9g 陈皮6g 生甘草6g

3付，3-4 次温服 / 天。嘱清淡饮食。

二诊（2020年11月11日）：

患者昨日午后体温:38.4°C。今天体温 37.8°C，症见：头痛，疲乏，偶尔咳嗽，少量白痰，咽喉疼痛好转，口干，口苦，血氧饱和度：93%- 94%，吸氧中，偶有胸闷，无呼吸困难。继续服用上方。每日 4 次温服。嘱清淡饮食。

三诊（2020年11月12日）：

患者昨夜体温最高 38.4°C，今晨体温 37.0°C，症见：疲乏，头胀痛减轻，少量白色泡沫痰，饮水欲吐，大便 1-2 次 / 日，质溏稀，无腹痛腹胀，舌象（见图 2）：白燥苔上罩黄，颗粒，舌尖红，芒刺，舌边肿胀，齿痕，舌底红。脉象：缺如（网诊）。

调整处方：银柴消毒丹合白虎汤

方药：

金银花 30g 连翘 30g 黄芩 9g 茵陈 20g 

白豆蔻 6g( 后下） 菖蒲 9g 郁金 12g 藿香 9g( 后下）

佩兰 9g 当归 9g 陈皮 9g 薏苡仁 30g 

芦根 30g 石膏 30g 知母 15g 陈皮 6g 

石上柏 30g 淡竹叶 30g 生甘草 6g 

3付。3-4次温服/天，药后食白粥，嘱清淡饮食。

方解：此病人持续高热，出现白燥苔上罩黄，颗粒，芒刺，示阳明化热、积热内伏，加白虎汤之石膏、知母，药后食白粥。石膏辛寒解肌发汗，甘润以清热护津；知母味苦性寒质润，助石膏以清热生津。石膏与知母相须为用，合银柴消毒丹、芦根、淡竹叶，加强清热生津之功。谓“存得一分津液 , 便有一分生机”, 叶天士特别提出“救阴不在血 , 而在津与汗”学说。佐以粳米和中益胃，并可防大寒伤中之弊。吴鞠通不仅用其治疗阳明热证，也治疗手太阴肺热证，“太阴温病，脉浮洪，舌黄…… 辛凉重剂白虎汤主之”，和此病人的太阴肺湿热瘟病吻合。现代研究表明，白虎汤在解热、抑菌、抗炎、镇痛等方面均有作用，用于急性传染病及感染性疾病的治疗，防治炎症风暴。

图2 患者三诊舌象

四诊（2020年11月15日）：

患者昨日体温 37.0°C, 今晨体温 36.3°C，咳痰较前增多，胸闷，呼吸正常，大便 2-3 次 / 日，量少。舌象（见图 3）：舌质红，舌根黄腻，舌尖红 , 有芒刺。

处方：

银柴消毒丹合小陷胸汤。

金银花 20g 连翘 20g 茵陈 20g 黄芩 9g 

白豆蔻 6g( 后下）藿香 9g( 后下） 佩兰 9g 

当归 9g 丹皮 9g 芦根 20g 薏苡仁 20g 

淡竹叶 20g 石上柏 20g 瓜蒌 30g 法半夏 12g 

陈皮 6g 生甘草 6g

4 付。3 次温服 / 天，嘱清淡饮食。

方解：病人上方治疗，体温趋于下降，咳痰较前增多，胸闷，舌根黄腻，舌尖红 , 有芒刺，邪热陷里。处方银柴消毒丹合瓜蒌、半夏，小陷胸汤之意，清热化痰，宽胸散结 , 治疗痰热互结之结胸证。

五诊（2020 年 11 月 18 日）：

患者无发热，诸症好转，唯有咽喉不适，舌象（见图 4）：舌质红，黄腻苔褪去。

处方：银柴消毒丹合银翘马勃散。

方药：

金银花 20g 连翘 20g 茵陈 20g 黄芩 9g 

藿香 9g( 后下） 佩兰 9g 芦根 20g 淡竹叶 20g 

薏苡仁 30g 牛蒡子 15g 射干 9g 马勃 9g 

桔梗 6g 陈皮 9g 石上柏 20g 

4 付。

方解：病人湿热之邪郁肺化火，上阻咽喉，出现咽喉不适。吴鞠通提到银翘马勃散治疗湿热之邪侵犯上焦出现的喉阻咽痛，法当清热解毒，泄肺利咽，使上焦郁热得清。处方银柴消毒丹合银翘马勃散。方中金银花、连翘开泄肺气，清热解毒；牛蒡子利咽散结，射干解热毒、利咽喉，清气分之闭阻；马勃清利咽喉，解毒消肿，为喉痛痹专药，开血分痹结。诸药合用解毒利咽的功效。加芦根、桔梗宣肺清热化湿。

图3 患者四诊舌象

图4 患者五诊舌象

六诊（2020年11月22日）：

11 月 20 日复查新型冠状病毒肺炎核酸检测（-），脉静身凉，邪热已退。

处方：吴门验方柴苓汤。

方药：

柴胡 24g 黄芩 9g 桂枝 6g 白术 12g 

茯苓 15g 猪苓 10g 泽泻 12g 生甘草 6g 

石上柏 30g 金银花 30g 连翘 30g 丹皮 9g 

薏苡仁 30g 藿香 9g

7剂，2次/日，嘱清淡饮食。

方解：患者核酸检测已经转阴，脉静身凉，调方用早期和轻症吴门验方柴苓汤合银柴消毒丹化裁。嘱患者恢复期要注意调养，清淡饮食，避免肥甘与冷饮，米粥调养，并保持大便通畅，避风寒、劳心劳力。“恐炉烟虽熄 , 灰中有火也。”防止复燃。

图5 患者夫人治疗前后舌象对比

附：患者夫人也在 2020 年 11 月 22 日核酸检验阳性，确诊感染新冠肺炎，患者夫人之前曾应用吴门验方柴苓汤作为早期和预防方服用，确诊后的临床症状也较轻微，略有咽痛，舌根黄腻，舌尖红，芒刺。服药一天后咽痛好转。10 天后核酸检测复查已转阴。

按语：

吴雄志老师讲述太阴肺湿热瘟病指出；“湿热不在脾胃就在肝胆，脾为生湿之源，脾虚之人内外感召，脾虚多湿重，容易感外湿，所以湿热病常常在脾胃。为什么又在肝胆呢？少阳三焦为液道，也为气道，即是水液的通道，又是元气的通道。所以少阳三焦首先参与了水液代谢。伤寒讲“上焦得通 , 津液得下 , 胃气因和 , 身然濈然汗出而解。”同时“少阳之上，火气治之”是湿邪郁而化热的一个关键环节，从少阳化热。所以新冠肺炎多从少阳和太阴论治。这个病常常导致肝损伤，这是湿热瘟病的特征。湿热病容易弥漫三焦，上扰下注。”

《难经三十一难》云：“三焦者，水谷之道路，气之所终始也”[1]。三焦对水液代谢非常重要 , 湿热壅滞三焦，津液不得输布则湿从内生；气机郁滞则有郁热在里；三焦气化失常，则水液代谢障碍。因此，宣畅三焦气机是治湿的重要法则。薛生白：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故有湿热”[2] 。太阴脾虚之人易招致外湿，进而化热，为湿热之源。金元四大家之一刘完素提出了“六气皆从火化”的观点。“湿为土气，火热能生土湿”，指出了湿与热的关系。叶天士《临证指南医案·肝风》所论：“肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳，其性刚，主动主升，全赖肾水以涵之，血液以濡之”[3] 。

疫情期间只能通过网络看诊，缺失脉诊。所以舌诊非常重要。本病患者从舌象上可以看到舌质红，舌体胖大，边有齿痕，示素体体热，脾虚湿盛，内外感召，容易感邪。患者初诊表现为湿重，呈现白腻苔，盖住了舌面的红色，舌中裂纹，舌尖、舌两边红，有芒刺，色红，提示湿郁热证，热入血分；舌边缘肿大，少阳证的诊断指征，患者乏力、纳呆、厌油，舌边出现颗粒状白色的小点，是跑出来的白细胞团 [4]（炎症中白细胞变成脓细胞需要几小时到一两天，所以瘟病热盛的人，早期可以是白苔，但苔必燥。湿虽然掩盖燥，但细看可以发现颗粒状的苔）。患者 3 天后白苔上罩着黄苔，舌苔厚燥，有裂纹。大便已经不秘，这是湿热病的湿开热化，湿热化燥之症。燥苔西医讲的是血容量不够，因为持续的炎症、感染、发烧、水分丢失导致。邪滞中焦，实则阳明，患者持续反复高热，口渴。处方为太阴肺湿热瘟病中期方：银柴消毒丹合白虎汤，化湿退热，宣畅气机，防止进入炎症风暴。此患者整个治疗过程都是以吴雄志教授太阴肺湿热瘟病（冠状病毒性肺炎）防治指南 [5] 中期方 - 银柴消毒丹为基础，进行化裁。

银柴消毒丹方解：①柴胡配黄芩：退热。少阳病，小柴胡汤。用于外感发热，同时三焦为液道，小柴胡汤也用于调节人体津液运行。在后期不发烧，可以去掉柴胡，用茵陈配黄芩，甘露消毒丹法。②金银花配连翘：透表。太阳病，银翘散，疏散外邪。连翘解表之外，还能止呕（如甘露消毒丹）、凉血（如清营汤）、清心（如清宫汤）、清肝（如麻黄连翘赤小豆汤）。③菖蒲配郁金：走脾胃，菖蒲郁金汤，豁痰开窍，湿热病容易蒙蔽心窍，出现精神症状。防止出现坏病，如昏迷、抽搐，即中医所谓“外热一陷，里络即闭”。④藿香配佩兰：和胃，芳香化浊，湿性粘滞浊邪，粘就是粘蛋白，导致肺里痰栓形成，导致肺纤维化，甚至导致死亡。专药佩兰 20-30 克，可以降低新冠肺炎肺部炎性渗出的大量粘蛋白，防止痰栓形成。 ⑤茵陈配豆蔻：健脾除湿，取甘露消毒丹之法，茵陈走少阳经，疏解三焦湿热。⑥丹皮配当归：凉血，温病直中血分，当归抗炎，抗炎症风暴；丹皮凉血。热重的加大青叶，脾虚之人服用大青叶容易引起腹痛、腹泻，伤胃，可加陈皮顾护脾胃。李东垣的普济消毒饮中大青叶配陈皮，防止大青叶伤胃。大青叶也可以配伍甘草。⑦薏苡仁：除外感湿热，抗病毒，舌根红加芦根，芦根含薏苡仁酯，和薏苡仁作用相似，利湿，抗病毒；芦根又含天门冬酰胺，即养阴又止渴，治疗温热病的口渴；芦根退热，抗病毒，也常用于麻疹，水痘。舌尖红加淡竹叶 30g。⑧生甘草：解毒，甘草酸相当于激素抗炎。

疾病中期方银柴消毒丹：介于新冠肺炎早期和坏病直接，中期方有截断的思想，提前截断，防止发展成为坏病。脾虚之人化热转到中期，中期好了，脾虚的人还会退到早期，用柴苓汤善后。嘱此患者治疗过程合恢复期要注意调养。清淡饮食，避免肥甘与冷饮，米粥调养，并保持大便通畅。避风寒、劳心劳力。湿热病的特点“汗出，热不退，脉不静，身不凉”，治疗期间让患者严格观察脉搏， 直到热退不再反复，脉搏连续几天监测达到基础脉搏或低于基础脉搏，核酸检测转阴，才算临床治愈，并防止复燃。整个治疗和调理周期 28 天。

参考文献:

[1] 周鸿飞 . 叶磊等点校 . 黄帝八十一难经难经本义华佗中藏经 [M]. 郑州 : 河南科学技术出版社 ,2017.4,16.

[2] 钱超尘等整理.中医临床必读丛书合订本·伤寒·金匮·温病卷[M].人民卫生出版社:北京,2011.12,367.

[3] 清.叶天士撰.临证指南医案[M].北京:人民卫生出版社,2006.6.

[4] 吴雄志.吴述温病研究·伏邪[M].沈阳:辽宁科学技术出版社,2017:66.

[5] 吴雄志.太阴肺湿热瘟病（冠状病毒性肺炎）防治指南[J].经典中医研究,2020，3(2)：23-29.

致谢:

本文行文思路及相关观点参考吴雄志老师相关讲座，在此表示感谢！

原文链接：https://www./article.html?J_num=22&a_id=2049

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