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血府逐瘀汤 头痛，胸痛，胸不任物，胸任重物，天亮出汗，食自胸右下，心里热（灯笼病），瞀闷，急躁，夜睡梦多，呃逆，饮水即呛，不眠，小儿夜啼，心跳心忙，夜不安，俗言肝气病，干呕，晚发一阵热等，凡十九症。 当归三钱 生地三钱 桃仁四钱 红花三钱 枳壳二钱 赤芍二钱 柴胡一钱 甘草二钱 桔梗钱半 川芎钱半 牛膝三钱 血府当归生地桃，红花甘草壳赤芍。 柴胡芎桔牛膝等，血化下行不作劳。 1.这些乍一看毫不相关的症状为什么都用血府逐瘀汤治疗？其背后的机理是什么？ 2.血府逐瘀汤十九症多数与神志相关，为什么？ 3.灯笼病（心里热）如何解读？ 4.从以上问题出发，对我们应该如何学习中医有何启示？
王清任先生感慨时医不识脏腑，治病如盲人夜行，所以历四十二年亲查脏腑，著《医林改错》一书，希望将脏腑实情以告后人，可谓用心良苦。他在自序中提到：“余著《医林改错》一书，非治病全书，乃记脏腑之书也。”但是从现代西医的角度来看，书中的解剖知识已经不能单纯用“粗糙”来形容了，甚至是根本的“错误”。而从中医传统角度来看，他的脏腑图示也是不被接受的。但问题恰恰是，尽管这些解剖知识是“错误”的，他书中所列的方子却是真实有效的，为什么会出现这种情况？所以，为什么早在两千年前的《内经》时代就已经有了解剖，《素问》以及后世医家却没有发展下来，而是选择了脏象这条路？如果单纯是因为技术达不到，那么大汶口文化遗址考古发现的五千年前的颅骨手术又作何解释？
不着急回答，先来看今天的主题。血府逐瘀汤出自王清任先生的《医林改错》。他在方叙中提到：“立通窍活血汤治头面四肢，周身血管血瘀之症，立血府逐瘀汤治胸中血府血瘀之症，立膈下逐瘀汤治肚腹血瘀之症”。再看书中通窍活血汤所主之症，除了头面还有皮肤，还有小儿疳积，而四肢的症状，也有身痛逐瘀汤所主，并非只是通窍活血汤。再看血府逐瘀汤，如果从《医林改错》中的“解剖学”来讲，关于血府，先生提出位于隔膜上，是贮血之血池（虽然这一点，无论是现代西医还是传统中医都是不认可的），其治疗诸如胸痛胸不任物，灯笼病等症似乎在解剖病位上还沾边儿，但是治疗头疼，如何理解？这似乎不能按照部位来解释。而这三个方子也不是简单的身体部位的区分。所以这里再提一次，为什么中医是讲脏象而不是脏器？ 继续看，如果解剖病位解释不通，不妨还是换个角度，但是读书必须本着尊重作者的态度，所以我们还是从《医林改错》中继续探讨，王清任在书中提到：“治病之要诀，在明白气血，无论外感内伤，要知初病伤人何物，不能伤脏腑，不能伤筋骨，不能伤皮肉，所伤者无非气血”。 然后再看黄芪赤风汤，“治诸疮诸病，或因病致虚，服之皆效”，并进一步解释说“此方治诸病皆效者，能使周身之气通而不滞，血活而不瘀，气通血活，何患疾病不除”。从其所论所用，我们可以看出，王清任治病的立足点其实是“气血”二字。虽然《医林改错》起手讲了诸多解剖，虽然他的论述中会有意无意地往解剖上靠，但是清任先生真正治病的时候，仍然回到了传统中医理论的气血上来，其治病的底盘依然没有摆脱传统中医理论的架构。换句话说，虽然清任花费四十余年亲查脏腑，但是他的传统中医功底是深植于心的，这可能也是为什么其解剖错误而方子有效的原因。
那么简单验证一下，继续看血府逐瘀汤治疗的症状，胸痛，胸不任物，胸任重物，心里热，心跳心忙等，其病位从解剖来讲，接近清任所说“血府”，或许可以阴差阳错的从“血府”血瘀去解释。但是该方治疗的“不眠，小儿夜啼，夜梦多”以及头痛，天亮汗出等症状，还有急躁，肝气病这些神志症状（其实这十九症多与神志有关，包括胸不任物等异常感觉），似乎单纯从解剖位置来讲难以理解。所以如果这里的血府还是回到《内经》“夫脉者，血之府也”再来看，似乎能明白些什么，首先，脉遍布全身，所以血府逐瘀汤所主症状也是遍布全身的，其次，《内经》讲“心藏脉，脉舍神”，从这一角度可以去解释为什么血府逐瘀汤所治疗的大多与神志有关。这里我们用传统中医理论替换了清任先生有关血府的观点，依然解释得通，无论这是否属于阴差阳错，但至少这个“错”没有超出传统中医理论的“容错性”允许的范围。所以具体到临床，方子依然是有效的。
至于心里热（灯笼病）是否真的有热，王清任提出不能用凉药清热，而是要用血府逐瘀汤，血活热自退。可见其根源还是血瘀。这里分两种情况，其一，这个热是神志的异常感觉，和“胸不任物”类似，是“邪乱血分”导致的，或者也可以简单理解为瘀血导致的，其二，瘀血阻滞气机产生了郁热，这是确实有热了，这两周情况都是有可能的，也是可以同时存在的，而且这种情况不一定发生在“心里”。张锡纯先生的曲直汤即是治疗肝虚腿疼症见疼处发热之方，可供参考。而回到经典，《金匮·惊悸瘀血篇》提到：“腹不满，其人言我满，为有瘀血”也是瘀血产生的异常感觉。而“病者如热状，烦满，口干燥而渴，其脉反无热，此为阴伏，是瘀血也，当下之。”更是明确提出，有热象未必真的有热。
再回过头来看，既然王清任治病立足于气血，又明确提出“将平素所治气虚血瘀之症，记数条示人以规矩”。那么具体如何应用呢？ 从气血而论，以黄芪赤风汤为出发点，气通血活，主治诸病。气虚以黄芪为主，以补阳还五汤为代表，血瘀以桃仁为主，以血府逐瘀汤为代表。其中加减变化，所立方名不同而已。 通窍活血汤，血府逐瘀汤，膈下逐瘀汤，这三个方子所治的疾病层次不同，虽都是血瘀，但是血府逐瘀汤所主之血瘀尚未成形，是一种无形的血瘀，真正成了有形的瘀血积块，还需膈下逐瘀汤治疗，至于通窍活血汤，还是偏于通气分为主，虽涉及血分，但是其中包含了麝香老葱之品，还是强调一个辛通。这是血府逐瘀汤演化的两个方向，第三个方向，即是会厌逐瘀汤，虽然血府逐瘀汤也用于水呛，但是为了针对上部的会厌，还是另立会厌逐瘀汤，去掉牛膝加倍了桔梗，取其上行。第四个方向即是解毒活血汤，加大了桃仁红花活血之力，并用葛根连翘柴胡往外透热毒。既有“透热转气”又有“凉血散血”之意，所不同者，该方未用清火之品，仍以活血为主。如果加大外透之力，加入穿山甲皂角刺麝香等，即是通经逐瘀汤从血分向外透毒，这是第五个方向。如果风湿痹于血分，则加入祛风湿之羌活秦艽，甚至加苍术黄柏，这时便是第六个方向，身痛逐瘀汤。如果是痰瘀互凝之癫狂，则又随证变法，配合理气化痰之品，即是癫狂梦醒汤。若取轻灵化瘀之不伤正，则又是少腹逐瘀汤之种子安胎，虽孕妇亦可视情况辨证应用。 再论气虚方向，补阳还五汤治疗偏瘫为代表，也有两端发展，其一，止泻调中汤治疗泄泻，足卫和荣汤治疗抽风周身溃烂等，可保立苏汤治疗气虚抽搐不省人事等，这都是扶正为主，目的不在于驱邪，三方侧重点略有不同，可以互参，作为一个方子的加减变化来理解，其中又有黄芪甘草汤用于老人气虚，尿时玉茎疼痛和黄芪防风之治疗脱肛也可以归属这一范畴。另外一个方向则是黄芪补气的基础上搭配驱邪，例如，保元化滞汤治疗痢疾，助阳止痒汤治疗痒不止，古开骨散治疗难产，黄芪桃红汤治疗抽风等等。 以上是横向变化，另一个角度看纵向变化，又有虚实的变化，疾病转归的变化，例如从逐瘀通经汤到助阳止痒汤再到足卫和荣汤，又如从解毒活血汤到止泻调中汤到急救回阳汤等等。 以上诸方《医林改错》书中自有论述，不再赘述，在此列数其大纲，意在临证指明大致思路。其中纵横交错，不可计数。诸君不必拘泥，请自行发挥。
所以，从以上的论述我们可以看出，抛开《医林改错》中的“解剖学”，我们站在传统中医理论的角度，依然可以承接住这一系列临床行之有效的方剂。那么我们回到最初的问题，中医理论走到今天，未必是受于时代限制，而是一种主动扬弃和选择所决定的结果，是中国文化土壤长出来的必然。这个脏象也好，气血也好，具有较强的容错性，或者说包容性，这就一定程度上规避了医生作为人犯错误的风险，确保了在整体架构的宏观调控下，疗效的实现。这可能就是为什么中医“放弃”解剖的原因之一。 基于此，我们再来看勋臣先生的血府逐瘀汤，再来看《医林改错》，或许就不必纠结于“经错方效”之说了。真应了王清任书中所说：“不善读者，以余之书为全书，非余误人，是误余也。”我们完全有理由相信清任先生的人品。所以对于那个中西医交锋的特定时代下的产物，我们也没有理由去苛求。 从这里给我们的启示是，我们如果把《医林改错》整体来看，跳出所谓的“解剖”的束缚，或许能看到更多的东西。正如中医前辈们放弃了脏器选择了脏象，我想，这不是偶然，而是实际需要的必然。那么，再走一步，如果把中医整体来看，跳出医家的“一家之见”的束缚，如张志聪的集注形式，集思广益，是否会有更开阔的视野呢？ 其实，无论是古代医家，还是我们平时讨论，其实都是基于自己所知所见，都是自己意识的产物，但是作为一个人，我们每个人所知毕竟是冰山一角，而偏偏庄子又说：“吾生也有涯，而知也无涯。以有涯随无涯，殆已。”这就产生了一个矛盾，一个人如果单纯从知识的积累切入，那么有生之年无论如何也不可能掌握所有的知识，那就不可能接近真相了。但是不同的人聚在一起，思维碰撞，因为从不同的角度切入，如果都能汇聚一点，那么这一点是不是会更接近真相呢？ 学习是综合各个角度的知识来体悟真相，看病是综合各个症状（包括舌脉等）所呈现出来的象，去把握病机，其致一也。一家之见会有偏颇，一个症状也会引向不同的病机，所以为什么要集思广益地融合？为什么局部的矛盾可以构出整体的和谐？为什么君子和而不同？ |
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