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中医内科:肺结节

2021-07-10  苏旺0

肺部结节是通过胸部CT检查出的非正常肺组织的结节状阴影,按照阴影大小区分为微小结节(直径小于5毫米)、小结节(5~10毫米),结节(直径10~30毫米)。

研究表明,结节越大,恶性风险越高,6毫米以内的肺结节恶性概率小于1%。按照阴影密度分为实性结节和亚实性结节。实性结节恶性程度最低,约7%;亚实性结节中纯磨玻璃结节恶性程度中等,约18%;部分实性结节即混合磨玻璃密度与实性密度的结节恶性程度最高,约63%。

中医对于肺结节的认识

中医与西医有着不同的理论体系,在防病治病上方法不同,各有优势。西医针对“癌”体治疗:结节阶段更多是观察。此病属于中医肺痿,肺痹,痰饮等范畴,中医针对“癌”因治疗:扶正祛邪,调和气血,平衡阴阳,防病防变,使得结节可散,癌症可防。

对于肺结节的防治,中医药有很好的疗效,有症状辨其证候,无症状调其体质。或针对整体体质状态调理,或针对早期或超早期肺癌术后调理,或针对由结节而产生的焦虑状态调理等等,以期达到未病先防,已病防变,愈后防复的目的。其中,未病态提倡健康生活,未病先防,非药物方式护养;欲病态提倡辨证辨体,养治结合,适当药养调养;已病态提倡扶正祛邪,已病防变,规范药物治疗。

非药物方式调养包括饮食调养、药膳调养以及中医吐纳法六字诀、呼吸操、九常运动(发常梳、面常搓、鼻常揉、肢常伸、目常运、齿常叩、腹常旋、耳常弹、肛常提)等均可调畅气血,使气血调和,血脉通利,结滞得散。

药物调养方式多样,病急或病情不稳定者可服用汤剂,然肺结节属慢性病程,往往需要长时间服用药物,患者常难坚持。因此,可在辨证指导下,在不同状态情况下,采用汤药、膏方等多种剂型交替服用,患者易长期坚持药养。所谓膏方即是通过特殊工艺把中药加工成膏状,类似秋梨膏,量少效高,口感相对好,服用也很方便。一般来说,临床上症状比较明显的时候,可以短期用一些饮片汤药,相对稳定后,就可以通过膏方调理,达到更好的疗效。

肺结节早、中、晚期各不相同。早期表现为血瘀痰阻,包括咳嗽不畅,痰多胸闷,胸痛有定处,如锥如刺,或痰血暗红,口唇紫暗,舌质暗或有瘀斑,苔腻,脉弦滑,或是咯痰,气憋,痰质稠粘,纳呆便溏,神疲乏力等痰湿蕴肺症状;中、晚期以阴虚毒热为主,表现为咳嗽无痰或少痰,或痰中带血,甚则咯血不止,胸痛,心烦寐差,低热盗汗,口渴,大便干结等。

对于对于咳嗽气短、口干痰白、四肢末端发绀之患者,采取以益气滋阴为主、活血化瘀为辅的治则;对于肺气失宣、神疲乏力、舌淡苔薄白的患者者,采取以软坚散结为主、补肺益气为辅的治则;对于腹胀纳差、胃脘痞满、神疲乏力、气短咳嗽的肺结节患者,在临床上采取以益气健脾为主、软坚散结为辅的治则;对于咳嗽气短、痰白粘稠、乏力心悸、五心烦热、四肢不温、腹胀便溏、下肢浮肿者,则采取以祛瘀散结为主、补肾健脾为辅之治则。

肺结节中医辨证分型:

1、气虚、肺气失宣:神疲乏力、气短、轻咳,舌淡苔薄白、脉沉细或弦缓。

治则:补肺益气,软坚散结

2、肺脾两虚痰热伤肺:胃脘痞满,腹胀纳差神疲乏力气短咳嗽、眼红舌质淡苔黄或腻。

治则:健脾益气,软坚散结

3、气阴两虚血脉瘀阻:咳嗽气短少许白痰口干、四肢末端发绀,脉玄细,舌暗有齿痕,舌红苔少津或薄白。

治则:益气滋阴,活血化瘀;

4、脾肾两虚:乏力、咳嗽气短,痰白粘稠,盗汗五心烦热,四肢不温、腹胀便溏、心悸下肢肿。舌苔薄白齿痕,脉沉细。

治则:补肾健脾,祛瘀散结。

中医治疗肺部结节,一方面通过解郁、软坚、散结、排毒,控制缩小肺结节,甚至消失,另一方面改变患者肺的环境,防止结节再次出现。

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肺结节,是现代医学的病。说白了,就是肺里长了一个结节,不痛也不痒。

肺结节,在中医看来是怎么认识的呢?

首先,肺里有了不该有的结节,这是实证。

那这些结节的本质是什么呢?

在中医看来,是瘀血和痰阻这些阴邪。

结节不是一天两天形成的,而是邪气长期发展而来的。

在刚开始的时候,很可能就是一团痰湿在肺里。

肺里有痰湿之后,肺就开始咳嗽往外排痰。

但是你不懂中医,没有正确观念,以为咳嗽了就要去止咳,于是你用尽各种方法去止咳。

最后你赢了,成功把咳止住了,同时这团痰就彻底留在肺里面了。

痰在肺里面,时间久了,就会让肺脏的气血流动受阻。

慢慢地,血液流通变慢,结节就出现了。

当代国医大师邓铁涛老师的验方

党参15g,生黄芪15g,怀山药15g,知母15g,玄参15g,生龙骨15g,生牡蛎15g,丹参9g,三棱10g,莪术10g。

一般情况下,服用7到10天再去检查,如果有效再接着服直到结节完全消失。

对这个方子做个解读。

第一梯队,用玄参+生龙骨+生牡蛎来软坚散结。

肺里的结节,就是组织板结了。

所以,首要任务就是要把这些结节打开。

在中药里面,最擅长散结的药物,便是龙骨和牡蛎。

龙骨和牡蛎用在这里,老刘觉得是整个方子最妙的地方。

第一,龙骨牡蛎都具有开通之力,用意是把原来的结节打开。

第二,龙骨和牡蛎还能收敛元气,考虑到肺病会涉及到肾元,所以用龙骨和牡蛎来固肾,这是未病先防的意思。

第三,龙骨和牡蛎还能利痰,肺结节的根本原因是痰,这里的龙骨和牡蛎还可以把痰的问题解决了。

第四,龙骨和牡蛎还能够镇咳下气。考虑到肺结节的人会出现咳嗽,这里也考虑到了。

另外,玄参也是一个清热散结的药,和龙骨牡蛎一起增强散结效果。

第二梯队,用丹参+三棱+莪术来活血化瘀。中医里的活血化瘀药有很多,为什么邓老选用了这三味药呢?

我想啊,邓老也是受了民国名医张锡纯先生的启发。张锡纯先生非常善用三棱和莪术,张锡纯先生原话是这么说的:古人都认为三棱和莪术是猛烈之品,不敢用。但是,要将坚硬如石的癥瘕结块消除,三棱莪术的开破之性能建奇功。至于说它们过于猛烈,张锡纯先生说,自己的经验得出来,跟其他的理气活血药没有明显差别。

所以,张锡纯先生针对瘀血包块,像肿瘤肌瘤这类,张锡纯先生最喜欢用的就是三棱和莪术。

只有三棱和莪术才能把坚硬如石的结节慢慢消掉。

第三梯队,用党参+山药+黄芪+知母来补益脾肺。在第一第二梯队把结节打开,把肺里的瘀血消掉,这些都是祛邪排邪。中医一直在强调扶正祛邪,如果正气不足哪里有能量来驱赶邪气呢? 所以,一定要加强扶正气,只有把正气补足了才有力量来攻打邪气。在这里用党参+山药+黄芪都是补脾肺之气的,为什么要补脾呢? 因为脾土是肺金的妈妈,脾土好了肺金就会跟着旺。

那为什么要加知母呢? 知母是一个阴柔的药,是用来滋阴的。

这个问题啊,实际上也是张锡纯先生的经验。张锡纯先生在用黄芪的时候,最喜欢搭配上知母。

一味黄芪偏于温燥,配上阴柔的知母,就把黄芪的躁性去掉了。这也是一个阴阳配,男女搭配干活不累,是同样的意思。

气虚痰瘀痹阻脉络!泽漆汤治疗肺结节经验

肺结节是直径小于3厘米的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影,随着现代影像学技术的发展,肺结节的检出率越来越高。本病具有病因复杂、临床表现缺乏特异性的特点。西医治疗以定期随访为主,难以从根本上消除结节、改善患者临床症状及焦虑情绪。

肺结节属中医“痰核”“肺积”“积聚”等范畴。《杂病源流犀烛》记载:“痞者,闭也,痞必有块,块则有形,总在皮里膜外,其原皆由伤于饮食,脾胃亏损,抑且邪积胸中,阻塞气道,气不宣通,为痰为食为血,皆得与正相搏,邪既胜,正不得而制之,遂结成形而有块。”其认为本病多由气虚痰瘀痹阻脉络所致。

泽漆汤首见于《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》,书中记载:“咳而脉浮者,厚朴麻黄汤主之。脉沉者,泽漆汤主之。”泽漆汤由泽漆、人参、桂枝、半夏、黄芩、甘草、生姜、白前、紫参组成。张仲景叙述本方证极简,证述虽简,但值得探究,临床上运用得当可大放异彩。结合《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》“脉沉而弦者,悬饮内痛”说明脉沉当责之于水饮内停,正气亏虚。张杰根据《内经》“阳化气,阴成形”理论,认为肺结节多由脾肺阳气不足,痰浊瘀血积聚导致,常用泽漆汤加减治疗,屡有应验。

某患者,女,58岁,2020年8月12日初诊。主诉咽痒咳嗽,查胸部CT提示:左肺下叶两枚小结节,大小约6.9×5.5毫米、4.9×4.0毫米。舌苔薄黄,舌红,脉沉。西医诊断:肺结节。中医诊断:咳嗽,证属水饮内停,痰瘀积肺。处方:泽漆30克,石见穿20克,紫菀30克,姜半夏20克,黄芩15克,丹参30克,生黄芪30克,桂枝20克,茯苓30克,前胡20克,黑玄参30克,浙贝15克,夏枯草30克,干姜10克,金荞麦15克,猫爪草15克,薏苡仁30克。14剂,每日1剂,水煎服,早中晚温服。二诊时咳嗽依然,前方加炙麻黄10克、杏仁10克、蝉衣10克、僵蚕10克、白前20克。14剂,服法同前。三诊时诸症皆轻,复查胸部CT提示原左肺结节已消失。诉仍有胸闷,处方:炙麻黄10克,杏仁10克,干姜10克,细辛5克,五味子10克,泽漆30克,黄芩15克,姜半夏15克,石见穿20克,紫菀30克,白前20克,红参6克,生黄芪30克,炒白术15克,桂枝15克。14剂,服法同前。药后诸症消失。

本案患者正气不足,水饮内停,气机逆乱,上迫于肺,故见咽痒咳嗽;痰饮内停,血脉运行受阻成瘀,痰瘀互结,故见有形结节积聚于肺;舌红,舌苔薄黄,脉沉为水饮内停、饮郁化热之征。方中泽漆为君,味辛、苦,微寒,泻肺降气行水,消痰止咳而略具补性;桂枝、干姜通阳温化水气;紫菀、前胡、姜半夏降逆止咳、祛痰化饮;石见穿、丹参活血化瘀、散结消积;生黄芪、茯苓、薏苡仁益气健脾渗湿;黄芩清肺,除水饮郁生之热;黑玄参、浙贝、夏枯草、金荞麦、猫爪草清热祛瘀、化痰散结。诸药合用,正中病所。

揉胸法治疗肺结节。

艾灸治疗肺结节。

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