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2023-01-17 杨某，女，43岁。2016年12月17日初诊。 主诉：失眠2月余。 病史概述：患者诉2个月来睡眠困难，每晚只睡3小时左右，即使睡着也质量差，眠浅多梦，月经前尤重。自诉平素爱生气着急，有20多年神经衰弱史；做过颈椎手术；体检发现2个小子宫肌瘤（具体不详）； 胃病多年，经常胃胀不适；血脂高；血糖正常；血压不稳，时高时正常，舒张压正常，收缩压最高150mmHg，高了就服几天降压药，不高就不服药；轻度脂肪肝；曾被诊为“退行性关节炎”，膝关节、手指关节天阴时疼痛；近1月来体重增加。现在苦于失眠，遂来国医堂求服中药治疗。 刻诊：睡眠困难，眠浅多梦，凌晨1点左右必醒，醒来后心慌、心烦，辗转反侧，很难再入睡，愈心烦愈容易出汗，怕冷怕风，脖子以上出汗，以下不出汗，下肢凉，胃胀气，特别是静止不动时，矢气少，受凉即胃胀胃痛。月经一般提前3～5天，此次推迟10多天，行经期1周，行经期的前3天月经量较大，后4天月经量减少，但暗黑色血块较多，腰酸沉。晨起口苦、口干、口渴，不想喝水，夜间尿频，量少次数多，大便每日一行，前干后黏。 舌暗胖大，边有齿痕，苔白腻，中间黄腻，舌中裂纹，左脉寸关沉弦尺沉，右脉细寸关涩尺沉。 六经诊断：少阴太阴阳明合病，属厥阴。 病机：中焦胃虚，下焦水热互结，水饮上逆，上焦阳明热扰，瘀血，中风 表虚。 核心病机：胃虚而水热互结之邪扰于上焦心神。 治法：调和营卫阴阳，养胃生津，清热，降逆化饮。 方药：黄连汤合栀子甘草豉汤。 【处方】 姜半夏20g，干姜15g，黄连15g，桂枝15g，生晒参片10g，炙甘草15g，炒栀子10g，淡豆豉30g，大枣20g（切开）。 20剂，每日1剂，水煎分2次服。嘱每服5剂，休息观察3天后继服。 嘱：调畅情绪，忌辛辣刺激饮食。 【辨析思路与答疑解惑】 〔学生A〕我跟诊的老师治疗失眠大多是温胆汤为基础方，加上很多安神的药，有时有效，有时没效。老师，请您跟我们讲讲您是怎么辨证的好吗？ 〔老师〕咱们先谈谈六经辨证思路：睡眠困难，眠浅多梦，心烦，愈烦愈容易出汗，脖子以上出汗，以下不出汗，口苦，口干，口渴，大便前干，舌苔黄，脉细，辨为阳明病，上焦热扰，神虚涣散，热蒸汗出，津伤。 失眠，睡眠困难，脉细，辨为少阴伤营，营卫不和。实际上失眠症都属于营卫不和的范畴。 怕冷怕风，出汗，下肢凉，辨为中风证，卫表虚。 胃胀气，特别是静止不动时，受凉即胃胀胃痛，排气差，舌苔白腻，脉关沉弦，辨为太阴病，中焦胃虚、胃寒停饮，水饮上逆，寒则气溢出而胀满。 大便前干黏，舌体胖大，边有齿痕，苔白腻中部黄腻，脉关沉，辨为太阴阳明水热互结。月经推迟10多天，有暗黑色血块，脉涩，辨为血瘀。 腰酸沉，舌胖大边有齿痕，苔白腻，脉弦，辨为下焦水湿痹阻。 这是一个寒热错杂，上热下寒偏于阳明上焦的证。 六经诊断为少阴太阴阳明合病，属厥阴。 病机有多个层面：中焦胃虚，下焦水热互结，水饮上逆，上焦阳明热扰，瘀血，中风表虚。 要抓住患者所急所苦的核心病机，即胃虚而水热互结之邪扰于上焦心神来用方。 所以用了两个方子，主方黄连汤，合方栀子甘草豉汤。 不要一见失眠就想着温胆汤、酸枣仁汤之类，关键是要辨病机，寒热虚实，痰浊瘀血，气机失畅阻碍了阳入于阴的大道都可引起失眠。 我临床上所见失眠患者，寒热错杂、虚实夹杂者居多，这就是一例。 |
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