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王宪冉，主治中医师，中医硕士，曾在三甲中医院工作多年，野生中医一枚，半日临证半日读，谦静守心，认真对待有缘遇见的每一位患者，临床思路不守一派，治病不拘一格，追求实效。 医案：患者女，59岁，小便频多半月有余，伴有小便涩痛，每次尿量不多，尿色黄，有尿不尽感，尿后不久又有便意，膀胱胀，服用三金片等治疗泌尿系炎症药物之后症状稍改善，停药即反复。舌质略暗，舌体胖大，苔白稍腻。脉：左关脉弦大，关前郁滞，右寸脉数偏浮，右尺滑略数。 辨证：肝气不舒，肺热下移膀胱，膀胱气化失司 处方：茯苓 猪苓 泽泻 桂枝 炒白术 木通 车前子 扁蓄 霜桑叶 生麻黄 生甘草 柴胡 香附 萆薢 淡竹叶（4付） 之后患者未来复诊，我本以为处方疗效不佳，又过了一周余，患者领着其儿媳来找我调理月经问题，患者反馈上次喝完药之后症状基本消失，又赶上国庆休假，所以没有来复诊，现在已无明显不适。听其言后我心甚慰。
按语： 患者尿频、尿痛等症状属于膀胱炎等泌尿系感染的表现，结合症状表现符合下焦湿热的病机，但患者之前已经服用三金片等清热利湿药物效果不佳，说明不能按常规思路治疗，这时再选用八正散等正治方法应该效果不好。 细诊其脉，左关脉弦大，关前郁滞，说明肝气不舒，再问患者最近有没有生气，患者说是，最近和家里人因为孙子教育的问题着急上火，加上小便问题，心里烦乱的很，生了几场闷气。右寸脉数，说明肺有郁热；右尺脉滑数说明下焦膀胱湿热的病机依然存在。综合症状及舌脉可以总结出：患者膀胱湿热之证确实存在，但就像舞台前表演的小丑一样，单清利湿热效果不好。幕后的根本病机在于肝气不舒，郁而化火，木火刑肺金，肺热下移膀胱，进而膀胱气化失司，导致水液排除不畅，湿热、水湿始终刺激膀胱及尿道。 独大独郁者当顺其性，故选用柴胡、香附疏肝理气；在上者引而越之，选用桑叶、麻黄以清透肺中郁热，解决湿热之上源，以使肝肺升降如常，解决根本病机；选方五苓散恢复膀胱气化功能，木通、车前子、扁蓄清利膀胱及三焦湿热，萆薢泌别清浊，淡竹叶、生甘草使心中烦热从小便走消。全方虽不大，但药切病机，故取得了佳效。 此病案再次提示我们：治病时不能只着眼于疾病本身，当结合四诊尤其是舌脉，有大局观及整体观，结合人体气血津液的正常升降出入之性，就能正确把握疾病的病机是什么，这样治疗的大方向就不会错，不会犯原则性的错误，只有第一步诊断掌握的好，才能走好开药的下一步，取得良好的疗效。 |
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