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二、《内经》对头痛的分类及其病机论述 头痛作为一种症状，可见于多种病证之中，但亦有以头痛为主要症状而独立成病者，盖因头为清窍，脑髓所聚，又诸阳之会，外感六淫或气机逆乱，均会引起阴阳气血逆乱于头部而疼痛，故《素问·方盛衰论》有“气上不下，头痛巅疾”之说，而《素问·奇病论》亦谓：“人有病头痛，以数岁不已，当有所犯大寒，内至骨髓，髓者以脑为主，故脑逆而令头痛，齿亦痛。”所言颇类顽固性、反复发作的偏头痛、三叉神经痛之类。 《内经》将头痛按其病情严重程度分为真头痛和厥头痛两类，由于厥头痛为比较常见者，其预后较好，故又进一步从经络分证角度论述其辨证论治。 （一）真头痛 真头痛乃相对于厥头痛而言，因为真头痛是头脑暴受邪气，大邪深入脑髓而致的真正头痛，与经脉气机逆乱，上干头部而致的厥头痛不同，故名。《灵枢·厥病》指出： 真头痛，头痛甚，脑尽痛，手足寒至节，死不治。 所论虽然简略，但明确指出其为"死不治"的危重病证。这一论断为后世所秉承，如陈士铎《辨证录·卷二头痛门》即谓：“人有头痛连脑，双目红赤，如破如裂者，所谓真正头痛也。此病一时暴发，法在不救，盖邪入脑髓而不得出也。”认为邪气人脑，伤人元神真气，故为死证。但陈氏亦谓：“虽然邪在脑，不比邪犯心与犯五脏也，苟治之得法，亦有生者。”则认为病虽危重不救，但较之真心痛，尚稍轻而或有可救者。其实，考《难经·六十难》论头心之真痛、厥痛，认为真心痛“旦发夕死，夕发旦死”，论真头痛则仅谓其“人连脑者，名真头痛”，而未言必死，亦蕴含两者危重程度尚有差别之意。比照现代医学所论，本证与颅内占位性病变如脑部肿瘤、蛛网膜下隙出血等，以及急性脑膜炎、大脑炎等引致的急暴头痛，颇相类似，不要说在《内经》时代，即使在医学高度发达的今天，治疗亦颇属不易。《张氏医通·卷五头痛》谓：“真头痛，天门真痛，上引泥丸，旦发夕死，夕发旦死。脑为髓海，真气所聚，卒不受邪，受邪则不可治。古法用黑锡丹，灸百会穴，猛进参附，可救十中之一。然天柱折，手足寒至节，必死不治。”其说可参。 《续名医类案卷十六头》：“吴孚先治一人患头病，痛不可禁，脉短而涩。吴曰：头为诸阳之会，若外邪所乘，脉当浮紧而弦，今反短涩，短则阳脱于上，涩则阴衰于下，更加手足厥冷，名为真头痛，与真心痛无异，法在不治。为猛进参附，或冀挽回万一。如法治之，果愈。” 按 本例为真头痛死证，吴氏医知其不治，但重用参附回阳救逆，力挽狂澜，果能收功。 （二）厥头痛 厥者，逆也。厥头痛乃因阴阳经气逆乱于头部而致的头痛。头为诸阳之会，手足三阳经皆上走交会于头部，故厥头痛与三阳经经气失常之关系最为密切，但“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍"（《灵枢·邪气藏府病形》），故非唯手足三阳经，十二经脉的经气逆乱皆可引致头痛。《灵枢·厥病》篇即从经脉角度论述头痛的辨证论治： 厥头痛，面若肿起而烦心，取之足阳明、太阴。厥头痛，头脉痛，心悲善泣，视头动脉反盛者，刺尽去血，后调足厥阴。厥头痛，贞贞头重而痛，泻头上五行，行五；先取手少阴，后取足少阴。厥头痛，意善忘，按之不得，取头面左右动脉，后取足太阴。厥头痛，项先痛，腰脊为应，先取天柱，后取足太阳。厥头痛，头痛甚，耳前后脉涌有热，泻出其血，后取足少阳。……头半寒痛，先取手少阳、阳明，后取足少阳、阳明。 所述头痛各证，系以经脉所过部位，或经脉所属病候划分，如头痛而“面若肿”者为阳明头痛、“项先痛而腰脊为应者”为太阳头痛、头痛而“耳前后脉涌有热”者为少阳头痛，或头痛而“意善忘”为太阴头痛、“贞贞（头晕而重）头重而痛”为少阴头痛、“头脉痛，心悲善泣”为厥阴头痛《类经》注：“心悲善泣者，气逆在肝也。”）等。这种分经论治的方法成为后世辨治头痛的重要理论，清代陆以湉的《冷庐医话》对此有深入发挥："头痛属太阳者自脑后至巅顶，其痛连项；属阳明者，上连目珠，痛在额前；属少阳者，上至两角，痛在头角。以太阳经行身之后，阳明经行身之前，少阳经行身之侧。厥阴之脉，会于巅顶，故痛在巅顶。太阴、少阴两经虽不上头，然痰与气逆壅于膈，头上气不得畅亦痛。”临床上辨证论治厥头痛，一般亦常以此为据。 《柳选四家医案评选静香楼医案》：“火升，头痛耳鸣，心下痞满，饭后即发，此阳明、少阳二经痰火交郁，得食气而滋甚，与阴虚火炎不同，先与清理，继以补降。竹茹、茯苓、橘红、炙草、半夏、羚羊角、嫩钩藤钩。” 按 本例有头痛耳鸣、心下（胃院）痞满、饭后即发等见证，故尤在泾氏诊为阳明、少阳头痛，病机则为痰火交郁，故用二陈汤清阳明胃之痰火，羚羊角、钩藤清降少阳胆火。柳宝诒氏评按曰：“案语分析病机概其圆到，唯立方似未恰合，阳明药少，宜加知母、枳实。”对于体质未虚者，柳氏之说可参，但案中有“先与清理，继以补降”之语，是否暗示患者体质已虚，病属本虚标实？若是，则知母、枳实等苦寒泻火之品又宜慎用，尤氏立意是否在此？可商。 《名医类案卷六首风》：“翟文炳治陆母，年七十，头响耳鸣，顶痛目眩，面麻腮肿，齿苏唇燥，口苦舌强，咽肿气促，心惊胆怯，胸满痰滞，胁肿腰痛，足软膝疼，已二年矣。近一月来至不得眠，唯人扶而坐，稍稍敲卧即垂绝。翟诊视，知气夹肝火而然，先与抑青丸一服，即时熟睡，醒后诸症如失，仍服补中益气丸，调理而痊。” 按 本证虚实并见，痰火交结，上下俱病。瞿医以其“头响耳鸣，顶痛目眩”知其肝火上炎而致头痛，以抑青丸（黄连、吴茱萸）清泻肝火，药虽简单，但能切中肯紧，故一服而诸症若失。  |
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