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掌侧锁定钢板(VLP)固定是不稳定桡骨远端骨折(DRFs)的常用治疗方法。在伴有严重粉碎或明显骨质疏松的DRFs的外科治疗中，该研究团队认为应用包括远端锁定螺钉和钢板的软骨下支撑固定来稳定掌侧骨折块尤为重要。在这些情况下，可能需要在远端放置锁定钢板，但有屈肌腱撞击的风险。 Orbay首先报道了分水岭这一概念，当植入物放置在分水岭以远时，就很容易造成屈肌腱的激惹甚至是断裂。 该研究团队记录了桡骨远端掌侧、掌侧桡腕韧带和旋前方肌的大体外观。掌侧桡骨尺侧有两条主要的远端横线表示骨突出。一条包括远端较高骨突出线，另一条包括近端较低骨突出线，形成旋前窝远端骨脊(图1)。这两条线在径向上合并。掌侧桡骨也有桡骨和尺骨突起。在远端高线上，在所有标本中甚至在关节囊和掌侧桡腕韧带上都可以触诊到。尺骨突出大于桡骨突出和桡骨远端掌侧的最高点。连接旋前方肌远端边缘的一条线与旋前窝远端脊并不对应。
图1:桡骨远端掌侧示意图。黑色虚线代表远端骨性折线。黄色虚线代表近端骨性折线，位于旋前肌窝的远端边缘。绿色虚线代表旋前方肌远端边缘。此外，桡侧和尺侧还有2处骨性突起，分别用蓝色和红色圆点标记。 该团队的另一项研究表明，食指指深屈肌腱在尺骨突出的桡骨表面运行。在所有26个标本中，拇长屈肌腱(FPL)仅在FDP肌腱的外侧运行因此，桡骨远端掌侧的尺骨突出是一个可靠的标志。在26例标本中，屈肌腱撞击的危险区域为桡骨掌侧远端尺骨突起径向平均11 mm±1 mm。在这一区域，外科医生应避免掌侧植入物突出于桡骨远端掌侧边缘的前方(图2)。在显微镜下，该研究团队评估了手腕区域的一系列矢状面，以研究桡骨远端掌侧、旋方肌、中间纤维带和桡腕韧带的位置关系(图3)。
图2：蓝点和红点分别代表桡侧突起和尺侧突起。食指深屈肌腱从尺侧突起的外侧经过。拇长屈肌则位于食指、中指指深屈肌腱外侧，在两个骨性突起之间。危险区位于尺侧突起的桡侧10.5±1.2mm。在此区域，内置物不要超过桡骨远端边缘。L：月骨，S：舟骨，U尺骨。
图3：桡骨远端和掌侧腕区矢状面。 该研究团队认为分水岭线不是一条泾渭分明的线，它对应于掌侧桡骨桡侧的旋前窝远端边缘，对应于尺侧远端和近端线之间的一条假想线。掌侧桡骨上的桡侧和尺侧骨突起应是钢板放置的关键部位，以避免屈肌腱损伤。 基于70例正常前臂的CT扫描，Oura和同事发现，在月骨窝掌缘近端6 mm处凹陷深度最大(1.7±0.8 mm)，并逐渐向桡骨近端递减。后腹膜离桡骨最近，距月骨窝掌缘近端2mm；桡骨远端掌面从近端旋向远端(平均外旋度:10º)。Yoneda和同事研究了代表桡骨远端月骨面掌侧投影的泪滴高度比和泪滴倾斜角；在200张标准化的手腕侧位X光片中显示了相当大的差异。他们发现，骨头之间所有钢板的匹配度都有显著差异，泪滴倾斜角最低的半径与每个钢板的半径最接近，这表明仔细选择钢板可能是必要的。Pichler和同事的研究表明，桡骨远端不同的表面曲率可能导致钢板旋转。 一些分类系统描述了关节内DRFs8-11的模式；CT成像比x线平片更可靠，关节内碎片通常不能通过韧带愈合成功复位；复位失败可能导致不满意的临床结果，但通常拥有良好的耐受性。Trumble和同事报道了舟状骨和月状骨的凹陷性骨折碎片，他们报告说，关节面移位至少1mm的骨折患者受益于开放手术治疗。Medoff报道关节内碎片几乎总是与轴向载荷损伤相关。然而，没有评估移位的大小和关节内碎片的大小。 该研究团队使用三维和多平面重建CT图像分析了145例连续的关节内骨折，聚焦于关节内中央凹陷的骨折碎片，记录了每个骨折碎片的位置、大小和最大位移。除了位于中央凹陷的骨折碎片，移位的无韧带附着的切迹碎片被定义为中央凹陷的骨折碎片。该研究团队用最大深度(掌侧到背侧)和宽度(尺侧到桡骨)表示碎片大小，用Cole和同事的圆弧法测量最大位移为间隙和宽度之和。 在9个腕关节中发现11个中央凹陷碎片。所有碎屑相对于边缘碎屑都是凹陷的；平均位移为3mm(范围:0.3-8mm)。仅舟状突有4个碎片(平均大小:10 mm - 7 mm)，4个月骨关节突碎片(平均大小:6mm-8mm)；舟状骨和月骨面均有3块骨折(平均大小:8 mm - 9 mm)。舟骨关节突骨折块(平均深度4.7 mm)的移位量大于月骨关节突骨折块(1.3 mm)。中心凹陷性骨折碎片的存在与关节碎片的数量和掌缘碎片的存在呈正相关。 在6%的关节内DRFs中发现中央凹陷性骨折碎片。在严重粉碎性骨折中，掌侧缘碎片很可能发生。由于中心凹陷性骨折碎片可能不会随着韧带的转移而移动，术前识别并通过透视或关节镜复位这些碎片，特别是舟状骨骨折碎片的手术干预，可能是必要的，以减少术后骨关节炎的风险。 腕关节镜目前被一些爱好者认为是DRF手术治疗的一个重要辅助工具，但它还没有得到证实。在进行VLP固定时，关节镜检查会遇到一些麻烦，因为关节镜的垂直牵引需要在手术中同时施加和释放。该研究团队开发了一种钢板预置和关节镜复位技术(PART)，可以简化钢板和关节的结合。PART的详情如下。 1、外科手术： 通过标准掌侧桡骨入路，暴露骨折并通过操作骨折块复位。由于桡骨的掌皮层一般较不容易粉碎性骨折，因此掌皮层的复位是解剖复位的一个指标。插入几个灶内针以减少干骺端桡骨和背侧对齐。在充分复位后，碎片在透视下用几枚经皮碎片间针固定。对于典型的关节内骨折，需要插入4 ~ 5根1.5 mm克氏针(图4)。克氏针的放置不应影响VLP的放置。当需要关节镜复位关节内碎片时，关节内钉对保持对齐很重要，因为需要移除碎片间钉以减少关节内碎片。用克氏针暂时固定骨折后，锁定钢板在桡骨掌侧预先固定，用螺钉通过钢板的椭圆形孔插入近端骨折块进行临时固定，从而允许在最终固定时轻微调节钢板的位置。
图4：透视下进行解剖复位，采用经皮或骨块克氏针技术对关节内骨块进行固定，在掌侧放置钢板和临时固定，利用克氏针和复位钳对残余移位进行校正。 腕关节镜在垂直牵引下进行。该研究团队一般采用2个背侧入口来评估和治疗关节内碎片和软组织损伤。此外，该研究团队有时使用通过FCR肌腱底部的掌门来研究舟月骨间韧带(SLL)掌段撕裂和背侧骨折碎片。通过通道引入视野30°的2.3 mm关节镜，并通过通道插入探针。清除关节内剩余的血肿。对关节进行彻底检查，特别是骨折碎片和软组织损伤。 最初操作没有复位的骨折碎片，现在在关节镜控制下复位。防止移位骨折碎片复位的克氏针被移除或用于操纵杆机动。任何中心凹陷性骨折都可以通过在背侧或掌侧骨折部位插入探头从髓内管向上推来减轻。移位的邻近骨折碎片可通过使用腱带经皮夹紧减少(图5)。游离骨折碎片太小而无法固定时，可使用关节镜刮除。骨折碎片复位后，进行临时的克氏针固定。在通过远端钢板孔插入锁定螺钉后，将这些克氏针取出。
图5 A：利用操作杆技术对关节面台阶进行复位；图5 B：利用经皮钳夹方式复位骨折间隙；图5 C：对中央塌陷的骨块，从髓内置入顶棒进行复位。左图是关节镜下复位前的情况，中图是关节镜下复位后的情况，右图是复位方法的示意图。细箭头代表复位时用力方向。 软组织损伤初期治疗的必要性仍有争议。该研究团队认为，如果发现SLL损伤，可以进行腕关节镜检查，用探针评估SLL的稳定性。同样，如果怀疑远端尺桡关节(DRUJ)不稳定，则进行DRUJ关节镜检查以确认TFCC的中心凹陷性撕裂。根据Geissler和同事的22个分类，该研究团队对SLL损伤的治疗策略是:III级不稳的腕关节固定4到5周，固定和修复SLL的背侧部分，IV级不稳的腕间背侧韧带增强。对于TFCC的中心凹陷性撕裂，该研究团队进行关节镜下修复，认为这些手术适用于年轻和对运动需求高的患者，尽管目前发表的证据显示没有益处，特别是没有充分的证据表明TFCC撕裂的存在或不存在会影响结果。一旦关节内碎片和软组织损伤得到治疗，就立即移除垂直牵引，并将VLP安全地固定在桡骨远端。 2、腕部关节镜检查的优点： 该研究团队认识到关节镜手术治疗DRF的几个优点。首先，在PART过程中，在透视下关节面复位明显较好，关节面复位在关节镜下再次确认。在这一过程中，该研究团队注意到透视复位和关节镜复位之间的差异为2倍，并假设在透视复位后，将不会有剩余的间隙和2毫米或更多的宽度。然而，在关节镜下，该研究团队在273例手腕关节内骨折中发现88例(22%)残留错位大于2mm，特别是在冠状面。 此外，在关节镜检查中，该研究团队发现了术前X光片和CT扫描中看不到的骨折碎片。在273例移位关节内骨折中，25例(9%)发现游离骨折碎片。如果这些碎片没有被移除，理论上它们可能会通过撞击产生手腕疼痛，尽管同样没有证据证明这一点。 当远端螺钉插入桡骨远端软骨下区时，VLP应具有最大的力学效应。如果钢板放置的位置过远，螺钉可能会突出到关节表面。腕关节镜能够监测螺钉伸入关节。 最后，通过腕关节镜检查关节内软组织情况可能是有利的。在总共273个腕关节中，有88个腕关节(32%)发生SLL损伤。其中，5个腕关节(2%)出现了完全撕裂，4个腕关节修复。159例(45%)腕关节发生创伤性TFCC撕裂。术中气囊试验评估并经关节镜证实，有4个腕关节(1.4%)因中心凹陷性撕裂导致尺骨头不稳定。 该研究团队对252例接受PART治疗的手腕进行了平均15个月(范围:12-60个月)的随访。桡骨远端掌侧平均倾角为6°(范围:10°- 16°)，桡骨平均倾角为26°(范围:18°- 31°)，尺侧平均方差为0.1 mm(范围:- 2-5 mm)。腕关节的平均伸展为69°(范围:50°-85°)，平均屈曲为63°(范围:35°-79°)。前臂平均前旋为88°(范围:70°-90°)，平均后旋为89°(范围:75°-95°)。平均握力为对面的90%(范围:31%-133%)。根据Mayo改良腕关节评分，最终结果为187例(74%)，60例(24%)，4例(2%)，1例(差)。最终随访时手臂、肩膀和手的平均残疾(DASH)评分为3.6(范围:0-33.6)。 未能将关节面减少到小于2毫米的宽度被认为是创伤后骨关节炎的一个原因。与畸形愈合和长期症状的联系在许多其他研究中没有得到支持。一些研究者报道了针对症状性关节内畸形愈合的关节内矫正截骨的不同技术，如关节镜辅助截骨。然而，即使使用这些技术，仍然很难通过关节表面的原始骨折线进行精确的截骨术，并将畸形碎片复位到正确的位置，以重建光滑的关节表面关节镜手术需要相当的外科技术。与此同时，CT成像和计算机技术的最新进展使得使用CT骨模型模拟精确的三维矫正截骨术成为可能。此外，一种使用定制手术模板的术中指导系统的开发使进行模拟术前手术成为可能。 本文报告一例桡骨远端关节内骨折畸形，通过关节外入路治疗，使用由原始3D计算机程序和定制的手术指南组成的模拟引导系统，该系统设计用于在实际手术过程中再现术前模拟。一名33岁的男性患者发生右侧桡骨远端掌侧骨折，采用前臂石膏石膏治疗，无复位。骨折后7个月，患者主诉手腕疼痛和手腕活动受限。X光片显示3毫米的关节脱落伴月骨窝尺骨碎片近端移位(图6)。为了计划对这种桡骨远端关节内畸形进行矫正手术，该研究团队试图使用骨骼的计算机模型模拟畸形的三维矫正。计划通过向远端滑动掌侧骨折块3mm来完成矫正(图7)。手术中，通过掌侧入路安装手术指南，并通过钻套穿过克氏针(1.2 mm)，同时通过关节镜下的关节滑脱确认末端的穿透。截骨术是用凿子沿着钻孔完成的。碎片远端移动3mm，用2根克氏针临时固定。在关节镜和图像增强器上确认关节面复位后，用VLP固定碎片(图8)。
图6：术前X线片和CT图像显示关节面有3毫米的偏移，尺掌骨碎片近端移位。
图7：关节内截骨术的计算机辅助规划。
图8：术后正位片和侧位片。 三角纤维软骨复合体和舟月骨韧带骨间韧带撕裂： 与DRF相关的软组织损伤仍然是具有挑战性的诊断和治疗问题。这些损伤在术前的临床和影像学评估中不能完全发现。此外，延迟诊断可能导致亚理想的结果，尽管DRF愈合。TFCC和SL骨间韧带是与DRF相关的软组织撕裂的两个主要部位。本节将讨论每个损伤的处理，并描述SL间隙测量的诊断准确性和可靠性。 三角纤维软骨复合体撕裂： TFCC撕裂是最常见的相关损伤，在39% - 84%的不稳定DRFs中可见。撕裂位置可分为3个部分:三角纤维软骨盘、附着于中央凹的尺桡韧带(RUL)和尺腕韧带复合物中心凹处RUL撕脱导致下尺桡关节不稳定。手腕关节镜允许外科医生通过间接或直接技术诊断韧带撕裂。诊断的间接技术包括失去蹦床效应和阳性钩试验的存在，而直接技术包括下尺桡关节镜，以提供韧带中心凹附着的直接可视化 后位平片下尺桡关节增宽可预测DRF伴下尺桡关节不稳定。采用前瞻性队列的多变量分析显示，远端骨折碎片的径向移位是完全性下颌骨撕裂的一个显著危险因素。尽管在大多数情况下手术可能是不必要的，一些研究者已经尝试通过关节镜或开放手术修复这些韧带，当下尺桡关节不稳定时，他们报告了合理的临床结果。 舟月韧带撕裂： 骶髂关节不稳是腕骨不稳最常见的类型；根据关节镜检查，在32%到55%的病例中发现。在无法进行手腕关节镜检查的情况下，可以使用其他成像方法进行诊断。Kwon和Baek通过透视评估了SL间隔，根据关节镜检查结果，2mm SL间隙似乎是诊断高级别SL不稳定的最佳分水岭。schadell - hopfner及其同事报道，75%的病例在关节镜下确诊SL撕裂时，术前MRI可以提供正确的诊断。了解未经治疗的SL撕裂的自然过程似乎很重要。Tang和他的同事在424例连续非手术治疗的DRFs患者中确定了20例患者，他们有证据显示影像学上的SL游离(3.5±0.5 mm)。 损伤1年后，20例患者中有18例腕关节功能正常或较差，8例患者接受手术稳定关节。一项前瞻性的长期队列研究调查了关节镜证实的SL撕裂患者的临床结果完全撕裂(III级)和无或部分SL撕裂(I-II级)在主客观结果上无明显差异；没有患者出现静态SL游离或SL晚期手腕塌陷，提示I-III级SL撕裂可以非手术治疗。尽管这些研究规模较小，且缺乏功率分析，但该研究团队总结称，Geissler 1至3级损伤可以非手术治疗。当SL撕裂显示SL游离(IV级)且对侧手腕X线片显示正常形态时，建议立即进行手术治疗以稳定SL。 舟月骨韧带间隙的测量尚不清楚现有的舟月骨韧带间隙测量方法的可靠性和准确性。该研究团队在连续71例DRFs后接受VLP固定的患者中评估了关节镜和影像学对SL关节的评估之间的相关性。Geissler和同事在关节镜下对所有手腕的SL不稳定性进行分级。两名独立检查者在术前腕关节后前位X线片上测量关节近端、中心和远端3个位置的SL间隔。比较有无SL不稳定患者的X线距离(I-III级与IV级)。 关节间隙中心的测量值在SL不稳定患者和非SL不稳定患者之间有显著差异。识别SL不稳定性的接收器工作特性曲线下面积为0.74。2 mm的临界值有78%的敏感性和66%的特异性。其他测量方法两组间无显著差异。观察者内部一致性类间相关系数值为0.44，中心测量值为中等一致性，近端测量值为0.11，远端测量值为0.19。中心测量的观察者间类间相关系数值为0.11，表明一致性较高。 骶髂关节间隙中心的X线测量显示出比其他测量方法更高的诊断准确性和可靠性，表明这是诊断相关骶髂关节不稳定的最佳位置，但仍然不可靠。关节镜证实的骶髂韧带完全撕裂(4级)显示骶髂关节中心间隙最小增宽2mm，这低于以往报道的值。 远尺桡关节的问题——关节外排列不齐： 远端桡骨关节外对准不良会影响下尺桡关节的运动学、稳定性和关节负荷。在体内对下尺桡关节的运动学研究发现，在背侧成角的畸形桡骨远端，下尺桡关节的接触面积明显小于对侧未受伤的手腕。一些生物力学研究调查了关节外DRF排列不良对下尺桡关节稳定性的影响。桡骨缩短3 mm，背侧和掌侧成角10°，或桡骨平移2 mm后发现明显的下尺桡关节不稳定。 相关三角纤维软骨复合韧带撕裂： 下尺桡关节的主要稳定器是RULs，即附着于尺中央凹的TFCC的深部部分，韧带完全断裂可能导致下尺桡关节不稳定。TFCC损伤的发生率与关节内受累和骨折移位的严重程度相关一项长期的前瞻性队列研究显示，桡骨远端骨折周围TFCC撕裂未经治疗的自然过程没有提供显著的不利主观结果。然而，早期发现和治疗下尺桡关节不稳可能导致更好的临床结果，而不是试图治疗慢性不稳。尽管RUL撕裂的准确诊断是困难的，但与对侧进行的临床手工应力测试为鉴别下尺桡关节不稳定性提供了一种实用的筛选试验。一项生物力学研究调查了用尸体标本进行下尺桡关节球票试验的可靠性，并证明球票试验采用腕骨紧贴桡骨的技术来检测不稳定关节是相对准确和可靠的。 远尺桡关节内畸形愈合： 在移位的DRFs中，55% - 65%发生关节内下尺桡关节受累。最常见的延伸到下尺桡关节的骨折线与桡骨远端背颈角骨折块有关；在斜旋位X线片上表现最好。进入切迹的冠状面骨折在X线片上更难识别。Rozental和同事报道说，CT扫描显示65%的病例中骨折延伸到切迹，而在X线片中只有35%的病例可见。Nakanishi和同事通过3D-CT分析了下尺桡关节的骨折类型和位移大小，报告28%的手腕有多个乙状窦切口碎片(图9)。
图9：关节内的桡骨远端骨折累及远端尺桡关节(DRUJ)。 虽然之前的研究已经解决了桡腕关节内畸形愈合的问题，但对下尺桡关节的残留间隙和台阶的关注较少。下尺桡关节内畸形愈合如何影响功能结果尚不清楚。如果移位的碎片不加以处理，残余的关节不稳定或不协调可能导致下尺桡关节退行性关节炎，从而导致症状方面的问题。需要进一步的研究来阐明乙状结肠切迹残余畸形愈合如何影响功能预后。 该研究团队对58例使用掌侧钢板治疗的C3型DRF患者进行了前瞻性队列研究。所有患者在人工复位骨折后均行损伤肢体CT扫描。该研究团队回顾了58例患者的轴向CT图像，以确定累及下尺桡关节的骨折移位的存在、位置和大小。骨折线延伸至下尺桡关节31例，未延伸至下尺桡关节27例。下尺桡关节骨折患者年龄(62±12岁)明显高于无下尺桡关节骨折患者(52±20岁)(p<0.05)。31例下尺桡关节累及骨折患者中，11例下尺桡关节骨折发生了微小移位，16例有1个中央凹陷性骨折碎片移位，4例有2个移位碎片(图10)；17处骨折的宽度或间隙大于或等于2mm，14处骨折的宽度或间隙小于2mm。
图10：用圆弧法测量间隙和阶跃位移，用模板跟踪匹配的圆剩下最宽的桡骨远端关节面曲率。 钢板固定后，随访患者12个月至36个月，评估术后功能预后。客观结果包括受伤的手腕运动范围(屈伸百分比)和前臂运动范围(旋前百分比和旋后百分比)与未受影响一侧的比值，以及受影响手的握力比值。DASH评分是作为患者评估指标得出的。 31例患者术后腕、前臂运动百分比范围分别为:屈曲、伸直、旋后、旋前平均百分比范围分别为77、83、95、95。抓地力百分比平均值为75%；DASH得分的平均值为17。统计分析显示，只有间隙或步长大于2mm的患者腕部伸直能力的丧失显著增加。 目前对58例患者数据的分析显示，关节内受累发生在老年人。DRFs关节内碎片移位大于或等于2mm与腕关节伸展受限相关，随访1 - 3年。 分水岭线对应于掌侧桡骨桡侧旋前窝的远端边缘和尺侧远端和近端之间的一条假想线。掌侧桡骨上的桡骨和尺骨突起是准确放置钢板以避免屈肌腱损伤的关键结构。 该研究团队使用3D CT图像在6%的关节内DRF患者中发现中央凹陷性骨折碎片，在严重粉碎性骨折中，凹陷往往与掌侧缘碎片一起发生。骶髂关节间隙中心的影像学测量显示出比其他测量方法更高的诊断准确性和可靠性，表明这是诊断相关骶髂关节不稳定的最佳位置。经关节镜证实的骶髂韧带完全撕裂至少导致骶髂关节间隙增宽2毫米，这低于其他外科医生的报道值。关节镜下，该研究团队发现22%的DRFs在透视引导下手术复位后残留位移大于2mm，其中9%的病例有游离关节内骨折碎片。 本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。 |
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