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1月18日，国家医保局公示了国家医保药品目录的结果，我们发现受到临床高度关注的德谷胰岛素利拉鲁肽注射液（Insulin Degludec/Liraglutide Injection，简称IDegLira）进入《2022年国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》，2023年3月1日起正式执行。 早在2021年10月，IDegLira在国家药品监督管理局（NMPA）获批，2022年3月正式上市。仅仅1年的时间，该药是凭借怎样的“硬核实力”，顺利进入国家医保目录？
胰岛β细胞功能障碍和胰岛素抵抗是我国T2DM的主要发病根源 多年来，随着对2型糖尿病（T2DM）发病机制的不断探索，对T2DM的认识从胰岛β细胞功能缺陷所导致的胰岛素分泌减少（相对减少）与胰岛素调控葡萄糖代谢能力的下降（胰岛素抵抗，IR）的“二重性”，逐渐演变为胰岛β细胞分泌功能下降、IR、肝糖产生增加、脂肪细胞代谢紊乱，肠促胰岛素效应减弱，胰岛α细胞分泌胰高血糖素增加，肾脏葡萄糖重吸收增加，中枢神经系统功能障碍、大肠/微生物异常、免疫调节异常/炎症、胃/小肠葡萄糖吸收增加的“十一重奏”（图1）[1]。既往研究表明，我国T2DM的发病机制主要为胰岛β细胞功能障碍[2]。近期发表在Lancet Diabetes & Endocrinology的一项大型中国心脏代谢疾病和癌症队列研究，纳入94952例基线未合并糖尿病、年龄≥40岁的患者，评估IR、胰岛β细胞功能障碍及二者的交互作用对T2DM发生风险的影响。结果表明，大约24.4%的糖尿病归因于IR，12.4%归因于胰岛β细胞功能障碍[2]，研究者认为这可能和饮食的西方化相关。因此，T2DM的治疗应强调针对IR和胰岛β细胞功能障碍的联合治疗[3]。临床上，基础胰岛素和胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）日益成为联合治疗的选择。作为全球首个基础胰岛素与GLP-1RA的生物复方制剂，IDegLira更是为T2DM 患者有效控糖开辟了全新的治疗思路。让我们一起从作用机制、疗效证据等方面深入了解。众所周知，不同肽类生物活性分子结合的复方制剂，对其稳定性要求很高[4]。IDegLira是一种不同肽类活性分子结合的基础胰岛素GLP-1RA注射液，主要活性成分包含德谷胰岛素和利拉鲁肽，前者为长效基础胰岛素类似物，后者为长效 GLP-1RA类似物。通过独特的配方和工艺创新实现两种组分的稳定和共存，互不干扰[4]。而且药代动力学特征与单独注射时相当，药效学特征也能够各自保持[5,6]。在IDegLira中，德谷胰岛素与利拉鲁肽通过“双受体机制”发挥协同、互补作用，同时作用于多个靶器官和组织[4]。德谷胰岛素作用于肝脏、脂肪组织和骨骼肌等靶器官和组织的胰岛素受体，通过抑制肝糖生成、抑制脂解作用、增加葡萄糖消耗改善葡萄糖代谢；利拉鲁肽作用于大脑、胰腺、胃肠道等靶器官和组织的GLP-1受体，发挥葡萄糖浓度依赖性降糖、保护胰岛β细胞、延缓胃排空、增加胰岛素敏感性等代谢调节作用（图2）[7,8]。在上市之初，IDegLira积累了丰富的循证证据，多项全球（DUAL I~IX系列研究）和中国（DUAL I、DUAL II研究）的3期临床试验均证实了其在不同类型T2DM患者中的疗效和安全性[9-20]。入组人群分别涵盖既往使用口服降糖药物（OAD）、GLP-1RA、基础胰岛素治疗的T2DM患者。结果表明，使用IDegLira后，显著降低糖化血红蛋白（HbA1c）1.4%～2.0%，HbA1c达标率（＜7.0%）更高（最高达89.9%）。而且，与基础胰岛素相比，低血糖风险更低，并具有明显的体重获益；与GLP-1RA相比，胃肠道不良事件发生率更低。既往使用OAD控制不佳的T2DM患者：研究显示[9,12,15,17,18,19]，在OAD治疗的基础上，使用IDegLira显著降低T2DM患者HbA1c，HbA1c达标（<7.0%）的患者比例更高（55.5%～89.9%），缓解体重增加或体重减少（-1.0～1.7kg），低血糖发生风险也更低（0.2～3.5事件/患者年）（图3）。 图3 OAD控制不佳的T2DM患者，使用IDegLira的HbA1c达标情况、体重变化、低血糖发生情况（滑动查看更多） 同时，DUAL VIII事后分析显示，治疗结束时IDegLira组葡萄糖目标范围内时间（dTIR）更高（90% vs. 85%，估计治疗差异5.17%，95%CI 2.07-8.27，P=0.0011）[14]。既往GLP-1RA控制不佳的T2DM患者：DUAL III 研究表明[11]，在使用最大剂量GLP-1RA血糖仍不达标的患者中，与使用GLP-1RA相比，换用IDegLira T2DM患者HbA1c进一步降低0.94%[-1.3% vs. -0.3%，95%CI（-1.11%，-0.78%），p＜0.001]，HbA1c＜7%的达标率更高（75% vs. 36%）。既往基础胰岛素控制不佳的T2DM患者：DUAL V研究表明[13]，在联合二甲双胍治疗的基础上，与甘精胰岛素U100相比，使用IDegLira的T2DM患者HbA1c下降更显著（−1.8% vs. −1.1%，P<0.001），体重下降更显著（–1.4kg vs. 1.8kg，P<0.001），确证性低血糖发生率更低（2.2事件/患者年 vs. 5.0事件/患者年，P<0.001）（图4）。事后分析显示，治疗结束时IDegLira组dTIR更高（84% vs. 79%，估计治疗差异4.18%，95%CI 0.48-7.89，P=0.027）[14]。DUAL VII是在联合二甲双胍的基础上，比较IDegLira和基础-餐时治疗方案（甘精胰岛素U100+门冬胰岛素）的疗效。试验结束时，两组平均HbA1c从基线时的 8.2%降至6.7%（P<0.0001）。与基础-餐时治疗方案相比，IDegLira组患者体重显著降低（-0.93kg vs. 2.64kg，P<0.0001）、确证性低血糖发生风险更低（1.07事件/患者年 vs. 8.17事件/患者年，P<0.0001）[16]。IDegLira的随机临床试验（RCT）研究已积累了大量循证医学证据。相关研究者持续关注和探索，不断扩展其在临床上的使用场景。2022美国糖尿病协会（ADA）年会上公布的HIGH研究[21]。在既往接受过基础胰岛素或多种OAD治疗仍血糖控制不佳（HbA1c≥9%-15%）的成人T2DM患者中，IDegLira与基础-餐时胰岛素治疗改善HbA1c疗效相似。然而，IDegLira治疗组低血糖（<70mg/dl）发生率更低（22% vs. 36%，P=0.05）（图6），且有明显体重获益（-3.7±4.1kg vs. +8.4±5.4kg，P<0.01）（图7）。图6 IDegLira较基础-餐时胰岛素治疗低血糖风险更小图7 IDegLira较基础-餐时胰岛素治疗体重获益更显著2022欧洲糖尿病研究协会（EASD）上公布的早期胰岛素强化治疗转换治疗研究[22]。结果显示，在基础-餐时胰岛素转换为IDegLira治疗4个月后，HbA1c从12.3%±1.8%降至6.3%±0.9%（P<0.0001）（图8），体重从87.6±17.9 kg降至86.2±16.9kg（P=0.299）。强化治疗期间，胰岛素平均日剂量为42.4±10.3U，IDegLira治疗4个月后剂量为20.6±5.7剂量单位（对应的胰岛素剂量为德谷胰岛素20.6±5.7U）。图8 短期强化胰岛素治疗早期转换为IDegLira后，HbA1c显著下降基于大量的循证医学证据，国内外多项指南均明确提出，基础胰岛素GLP-1RA联合制剂可作为T2DM治疗新选择（表1）。表1 国内外指南/共识对基础胰岛素GLP-1RA联合制剂的推荐
T2DM的发病机制涉及多器官和靶点。其中，胰岛β细胞功能障碍和IR是我国T2DM发病的重要根源。因此，降糖治疗策略上应兼顾胰岛β细胞功能保护和改善IR，临床上基础胰岛素和GLP-1RA日益成为联合治疗的选择之一。 IDegLira同时作用于胰岛素受体和GLP-1RA受体，机制互补。大量研究证据显示IDegLira能有效改善T2DM患者血糖水平和TIR，提高血糖达标率，而且具有低血糖发生率低、体重获益明显等优势，受到国内外指南一致推荐。未来，相信IDegLira进入医保后，将惠及更多中国T2DM患者。 1.Schwartz SS, Epstein S, Corkey BE, et al. The Time Is Right for a New Classification System for Diabetes: Rationale and Implications of the β-Cell-Centric Classification Schema. Diabetes Care, 2016, 39(2):179-86.2.王天歌，陆洁莉，毕宇芳,等. 中国糖尿病持续攀升新解：中年肥胖相关胰岛素抵抗成为主要威胁. 中华内分泌代谢杂志, 2020, 36(03):198-200.3.Saisho Y. An emerging new concept for the management of type 2 diabetes with a paradigm shift from the glucose-centric to beta cell-centric concept of diabetes - an Asian perspective. Expert Opin Pharmacother, 2020, 21(13):1565-1578..4.母义明,胡蓓.新型糖尿病治疗药物：德谷胰岛素利拉鲁肽注射液. 临床药物治疗杂志, 2022, 20(06):16-20.5.Kapitza C, Bode B, Ingwersen SH, et al. 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