【原】伤寒论.第23条

太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发，脉微缓者，为欲愈也；脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗，更下更吐也；面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。（《伤寒论》.第23条）。 

作者：蒋远东

 这是一个师傅代徒弟的医案。

病家请老师看病，仅说这是一个太阳病，得之八九日未愈。究竟是什么太阳病？主家没有说。太阳病有太阳中风，太阳伤寒，太阳风寒之分。太阳中风是风伤卫，太阳伤寒是寒伤荣，太阳风寒是风寒同时伤荣卫，方不同法更异。

第7条讲：病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也；发于阳者七日愈，发于阴者六日愈；以阳数七，阴数六故也。《内经》讲伤寒一日太阳受之，二日阳明受之，三日少阳受之，四日太阴受之，五日少阴受之，六日厥阴受之。故知，此太阳病得之八九日，在这八九日中，第一个传经周期已经结束了，现在已经进入第二个传经周期了。由此可见，本条讲的这个太阳病得之八九日不是太阳伤寒就是太阳风寒。本条讲：如疟状说明这个太阳病是太阳风寒。太阳风寒的自愈期应该介于太阳中风和太阳伤寒之间，即在六七日之间。如果是太阳中风风伤卫，第10条讲：风家不了了者十二日愈。

医生到了现场所看到病人如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可。这个时候，老师给学生讲了三个证状，首先讲了这个太阳病如疟状一日二三度的发，不是疟疾。《要略.疟疾》篇讲，疟疾是间日而发，即三日发一次。这是太阳风寒之邪在太阳经中与卫气共并引起的太阳病。因为，卫气昼行于阳、夜行于阴，病在太阳经表的时候太阳风寒中的风与卫气共并。卫行于阳，太阳经表的风协卫气共争与外而发热；当卫气行于膀胱这个阴寒之地的时候，太阳经中的寒邪就会协卫气争与里而恶寒，即阴阳相搏，内外分争，一日再发。由此可见，这个风寒之邪在太阳经中上下交争，即是本条讲的：发热恶寒。风寒在体内剧烈的交争的引起颤抖，即如疟状。

老师看到病人这种情况给学生讲了三种可能发生的证状：一是脉微缓者为欲愈。二是脉微而恶寒者是阴阳俱虚引起的少阴证，少阴病不可以发汗，更不可以吐下。三是外证未解，面有热色是太阳风寒传入阳明，阳明表里交争引起的阳明郁热证，即桂枝二麻黄一汤证。因为，阳明之表也是太阳之表。本条归纳起来，讲了三阳的三个证状和少阴的三个禁忌。

第一种情况：病人感受风寒八九日，形如疟状，但其人发热恶寒而不呕，热多寒少说明这个太阳病仍在太阳经表，是太阳病未解，即没有转属少阳成为少阳病的小柴胡汤证。因为，呕是少阳病的小柴胡汤证。第96条讲：伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦，喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或协下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。由此可见，其人不呕讲的是太阳风寒的邪气没有进入少阳。

清便欲自可的清讲的是小便的颜色清，是表有热里有寒。不能用大寒之药更下，第176条讲：伤寒脉浮滑，此以表有热里有寒，白虎汤主之。二是清便欲自可的便包括大便，清便欲自可讲的是除小便清以外，大小便的次数和多少都正常，实际上是在给讲少阴病埋伏笔。清便欲自可在这里的不可更汗，更吐更下讲的是太阳风寒传里了，即进入于少阴了。第282条讲：少阴病，欲吐不吐，心烦，但欲寐，五六日，自利而渴者，属少阴也，虚故饮水自救，若小便色白者，少阴病形悉具；小便白者，以下焦虚，有寒，不能制水，故令色白也。这里的白就是清。

第1条讲：太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。由此可见，太阳病的脉当浮；第3条讲：太阳病，或以发热，或未发热，必恶寒、体痛、呕逆，脉阴阳俱紧；由此可见，太阳伤寒的脉浮紧。第134条讲：脉浮而紧，浮为风，紧为寒，风伤卫，寒伤荣；荣卫俱病，骨节烦疼，当发其汗，而不可下。由此可见，本太阳风寒，虽得之八九日，发热恶寒，并没有进入少阳成为少阳病，也没有进入少阴成为少阴病，而是在太阳经的上下和阳明的表里交争。病虽然在阳明，实际上是在太阳与阳明之表，脉仍然从太阳风寒而浮紧。因为，《太阳上篇.序》中讲：太阳主表，为一身之藩篱，总六经而统荣卫。它既然是一身之表，同样也是阳明之表。

由此可见，第二段讲的脉微缓讲了两层意思，一是说这个脉由原来的浮紧变成现在的浮缓了，即从太阳风寒的脉转变成太阳中风的脉了；二是说这个原本就浮紧的脉现在变的比较和缓了。这两层意思都讲的是这个病在退，在向好的方向发展，所以，本条为欲愈也。

因为，这个太阳风寒的寒邪在退，也就是说这个寒气已经从足太阳膀胱经的膀胱这个位置退到足太阳膀胱经的上面来了，体内的阳气在不断地跟进，正邪在体表的交争更加剧烈了，所以，其人看似如疟状，这个病从原来的日再发变成了现在的一日二三度的发，从表面上看，这个所谓的疟发的次数比原来多了，对病人不利，但实际上是正气在不断地恢复，邪气在不断的退，说明这个病减轻了。反过来说，如果这个所谓的疟发的次数越少，持续的时间越长说明这个病越深越重。由此可见，这个太阳风寒一日二三度的发是本条讲的为欲愈也。从脉象上来看，这里的脉微缓是这个太阳风寒在往太阳中风风伤卫在退或者说是脉趋于和缓了，病在向好的方向发展。

第二段的脉微而恶寒讲的是这个太阳风寒的寒进入少阴了，即是太阳风寒转属少阴了。因为，少阴病的脉微细。第281条讲：少阴之为病，脉微细，但欲寐也。这里的脉微是内外俱虚的表现，即本条讲的阴阳俱虚，所以，脉微而恶寒。第286条讲：少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也，阳已虚，尺脉弱涩者，复不可下之。第314条讲：少阴病，饮食入口则吐，心中温温欲吐复不能吐，始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实，不可下也，当吐之。若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宜四逆辈。所以本段讲：脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗，更下更吐也。

《内经》讲：头为诸阳之汇。脸是头的一部分，三阳经都要从头上过，同时也要从脸上过。本条的面色反有热色者讲的是正邪已经交争于表了，即在上焦或者说在皮肤表面交争，体内的正气不得出表而郁积在脸上了，所以，面色反有热色。既然是正邪交争于表了，一定是表未解，即为在太阳之表的风寒未解，是以其不得小汗出，热郁在脸上故。身必痒是正邪交争的结果。宜桂枝麻黄各半汤。桂枝麻黄汤是以桂枝汤的一半以解在表的风合麻黄汤的一半以发汗而除在里的寒，合方治合病。

桂枝麻黄各半汤方：

桂枝一两十六铢（26g）、芍药一两（15.6g）、生姜一两（15.6g）、甘草（炙）一两（15.6g）、麻黄（去节）一两（15.6g）、大枣（擘）四枚、杏仁（去皮、尖）24枚。

上七味，以水五升，先煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取一升八合，去渣，温服六合。

注：国家计量总局编的《中国古代度量衡图集》讲：汉朝的一两是24铢，合现在的15.6g（克）；汉朝的一铢合现在的0.65克（g）。