疫情转折点，全面放开后糖尿病患者的新冠防治与血糖管理

*仅供医学专业人士阅读参考

疫情防控政策全面放开，糖尿病患者应采取积极的新冠防治措施，灵活调整治疗策略。

新型冠状病毒（以下简称“新冠”）仍在全球范围内蔓延，目前的流行变异株为传播力强但致病力下降的奥密克戎（Omicron）亚型。糖尿病是新冠感染后转为重症的危险因素之一，而新冠感染也是糖尿病加重甚至出现高渗等急性并发症的诱因。随着疫情防控政策的全面放开，糖尿病患者的疾病管理也备受关注。

那么，在疫情形势仍然严峻的当下，糖尿病患者如何有效预防新冠感染？糖尿病合并新冠感染的疾病管理有何不同？降糖药物如何应用？疫情下的糖尿病患者教育应该关注哪些方面？本文将一一盘点。

防患未然，糖尿病患者更应关注感染前的新冠预防与疾病管理

多项证据显示，对于合并糖尿病等基础疾病的患者，新冠感染后存在感染严重程度（包括死亡）增加的潜在风险，新冠感染前糖尿病患者的血糖等代谢指标的达标情况，以及因新冠住院后的血糖控制水平，均与新冠的病程演变之间有着重要的关联^[1-4]。因此，糖尿病患者更应注重预防新冠，具体措施包括：

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■疫苗接种：接种新冠病毒疫苗，是预防新冠肺炎的有效手段。以往在接种流感疫苗、肺炎疫苗等同类疫苗时未发生过敏反应，或没有因为药物发生急性过敏反应的糖尿病患者，应提倡接种新冠疫苗，尤其是老年糖尿病患者。对于血糖控制不佳或出现急性并发症时，需待病情稳定后再进行新冠疫苗接种。

■控制血糖：高血糖会影响免疫系统，增加新冠易感性。因此，糖尿病患者如果血糖控制不佳将更易感染新冠。此外，新冠疫苗在血糖控制不佳的糖尿病患者中诱导免疫力较弱^[5]，有研究观察到最初血糖控制不佳的2型糖尿病（T2DM）患者在达到良好的血糖控制时免疫反应有所改善，这表明疫苗接种期间严格的血糖控制可能对T2DM患者的疫苗接种成功起到关键作用。对于糖化血红蛋白（HbA_1c）控制目标，为HbA_1c<7%，并结合患者年龄、病程、并发症情况、低血糖风险和预期生存期等适当调整要求^[4]。

此外，糖尿病易引起心、肾等慢性并发症，或合并肥胖、高血压、血脂异常等代谢性疾病。糖尿病患者在血糖控制不佳，且未能充分补充液体的情况下易发生急性并发症，尤其是糖尿病高渗状态和酮症酸中毒。这些疾病都会增加新冠重症风险。因此，对于糖尿病患者而言，疫情期间也要积极控制并发症及各种代谢紊乱。具体包括，积极控制体重，目标体质指数（BMI）<24kg/m²，腰围：男性<90cm，女性<85cm；对合并高血压的糖尿病患者，一般情况下其降压目标为<130/80mmHg；对于糖尿病患者的血脂控制目标，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）应控制在2.6mmol/L（100mg/dL）以下。并根据患者的动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险等级，进一步将LDL-C分层降至目标范围^[4]。

顺应时势，糖尿病合并新冠感染治疗策略更新

对于合并了新冠感染的糖尿病患者，在糖尿病管理方面，要重视自我管理。以血糖控制为目标，重视“五架马车”管理。在新冠治疗方面，在兼顾血糖平稳的同时关注治疗药物之间的相互作用，尽量降低新冠病情进展的发生风险。

糖尿病患者感染新冠病毒，容易使病情加重，是病毒感染后的重症高风险人员。其中，老年糖尿病患者作为特殊群体，基础疾病多，免疫功能差，易感染新型冠状病毒，且感染后更易发展为重型和危重型。而儿童青少年1型和2型糖尿病人群是酮症酸中毒以及低血糖等严重不良事件的易患人群，在生活作息及饮食习惯发生变化以及感染应激时更会加重。因此，对于糖尿病合并新冠感染患者的管理，最新的《老年与儿童青少年糖尿病人群新型冠状病毒感染临床应对指南》^[6]提出了相关建议：

■饮食控制：对于老年糖尿病患者，感染新冠后建议日常饮食保证充足营养供给，鼓励摄入鸡蛋、奶、鱼、肉等高蛋白类、谷物类、蔬菜和水果等。同时，保持每日饮水量1500-2000ml，提倡饮用白开水和茶水；对于食欲较差或进食不足的患者，可使用营养强化食品，或特殊医学用途的配方营养素补充剂、微量元素和益生菌等，鼓励肠内营养；对于处在生长发育期的儿童青少年糖尿病患者，注意保持营养平衡，按碳水化合物50%-55%、脂肪25%-35%、蛋白质15%-20%分配。以低升糖指数饮食为主，鼓励全麦面包和谷物、豆类、水果、蔬菜和低脂乳制品，适当加强蛋白质和高膳食纤维的摄入。

■适度运动：老年糖尿病患者适度活动但防跌倒。长期卧者，定时翻身，肢体康复功能锻炼，避免压力性损伤等皮肤问题。卧位时抬高下肢防深静脉血栓，排除禁忌后可血栓预防治疗。儿童青少年糖尿病患者，家长应督促和指导患儿勤洗手、适度运动，合理膳食，保持充足睡眠，避免久坐、长时间看手机、玩电子游戏和熬夜。

■加强血糖监测：鼓励实行自我指血监测和持续葡萄糖监测，老年患者多有可能存在黎明和Somogy现象，需加强血糖监测；儿童青少年糖尿病患者需密切监测三餐前后及睡前血糖，静脉输注胰岛素的重症及危重症患儿，严密监测血糖（建议每1-2h/次）。血糖控制目标建议轻型/普通型老年糖尿病患者控制目标空腹血糖7mmol/L左右；重型/危重型患者实行住院血糖宽松治疗目标，即空腹或餐前血糖维在7.8-10.0mmol/L，餐后2h或随机血糖维持在7.8-13.9 mmol/L。重症患者由于低血糖症状往往不明显，随机血糖不宜<7.8mmol/L。儿童青少年糖尿病患者建议血糖维持在7-12mmol/L范围。

■降糖方案选择：

• 轻型/普通型新冠感染的老年糖尿病患者需按医嘱进行降糖方案的调整，不能擅自停药或改药。严格把握降糖药物的禁忌症。

• 非卧床患者推荐使用二甲双胍。

• 磺脲类药物在老年患者中易导致低血糖。

• 噻唑烷二酮心衰、肝功能不全患者慎用。格列奈类药物可用于肾功能不全患者，但要警惕低血糖风险。

• 对存在严重胃肠功能紊乱的患者要慎用α-糖苷酶抑制剂。

• 二肽基肽酶-4抑制剂（DPP-4i）中，除利格列汀外，其它药物在肝肾功能不全患者中需要调整使用剂量。

• 钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）因潜在减低容量风险，谨慎使用。

• 胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）多伴有胃肠道症状，在新冠病毒感染期间不利于营养吸收，需加以关注。

• 已住院治疗的重型或危重型患者，建议停用所有口服降糖药物，使用胰岛素治疗。

• 胰岛素注射是儿童青少年糖尿病的主要治疗方式。及时识别糖尿病酮症酸中毒和低血糖是调整胰岛素治疗方案的关键。可以正常进食的T2DM患儿可继续口服二甲双胍，但需要注意新冠感染期间病情进展快，一旦出现呼吸困难，不能进食，或者血糖升高不易控制，或出现DKA等及时转为胰岛素治疗。

加强人文关怀，助力疫情之下糖尿病的有效管理

尽管糖尿病患者是新冠病毒感染的高危易感人群，然而面对此轮毒性降低的Omicron毒株，糖尿病患者无需过度恐慌，只要正确认识新冠感染，掌握防疫知识要点，做好科学防控并控制好血糖，就可以最大限度的控制感染和降低重症风险。

除此以外，糖尿病患者往往需要长期使用降糖药物。因此，在感染期间，糖尿病患者更应熟悉新冠感染后症状与用药宜忌，避免由于药物作用导致的严重后果。

老年糖尿病患者存在不同程度感觉、运动和认知功能障碍，容易产生焦虑、抑郁等不良情绪。《老年与儿童青少年糖尿病人群新型冠状病毒感染临床应对指南》建议平日关注正面报道，鼓励家人朋友和护理人员耐心倾听诉说，多与其聊天沟通，舒缓紧张情绪，给予鼓励和支持，保持乐观健康心态。对于儿童青少年糖尿病人群，建议做好科普宣传，指导患儿、家长、老师正确认识感染，掌握防疫知识要点，避免过度恐慌，积极为患儿提供心理疏导^[6]。

小结

虽然现今流行的Omicron感染严重程度低于以前的德尔塔（delta）变异株^[7]，但糖尿病患者作为新冠易感人群和重症高危人群，仍然不能掉以轻心。早期预防，有效的血糖控制和药物治疗，良好的患者教育，将有利于提升糖尿病患者疫情时代的预后水平。

[1]Seiglie J, et al. Diabetes as a Risk Factor for Poor Early Outcomes in Patients Hospitalized With COVID-19[J]. Diabetes Care,2020,43(12):2938-2944.

[2]Barron E, et al. Associations of type 1 and type 2 diabetes with COVID-19-related mortality in England: a whole-population study[J]. Lancet Diabetes Endocrinol,2020,8(10):813-822.

[3]Hartmann-Boyce J, et al. Risks of and From SARS-CoV-2 Infection and COVID-19 in People With Diabetes: A Systematic Review of Reviews [J]. Diabetes Care,2021,44(12):2790-2811.

[4]王卫庆,等.新型冠状病毒肺炎疫情下糖尿病管理专家建议[J].诊断学理论与实践,2022,21(02):136-138.

[5]Marfella R, et al. Does poor glycaemic control affect the immunogenicity of the COVID-19 vaccination in patients with type 2 diabetes: The CAVEAT study. Diabetes Obes Metab. 2022 Jan;24(1):160-165.

[6]中华医学会内分泌学分会. 老年与儿童青少年糖尿病人群新型冠状病毒感染临床应对指南.

[7]Menni C, et al. Symptom prevalence, duration, and risk of hospital admission in individuals infected with SARS-CoV-2 during periods of omicron and delta variant dominance: a prospective observational study from the ZOE COVID Study[J]. Lancet,2022,399(10335):1618-1624.