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摘要：高钾血症的处理（2020-10-6） ★一、 概述 ◆1. 高钾血症的定义 是一种主要由于肾功能受损、钾过量摄入、或应用某些药物导致的血清钾浓度高于5.5mmol/L的病理状态。 ◆2. 高钾血症的原因 高钾血症常见的原因包括溶血、肾功能不全、摄入含钾药物过多、使用保钾药物（螺内酯、ACEI/ARB）、输注过多库存血、酸中毒等等。 ◆3. 分度 体内98%的钾分布在细胞内，2%在细胞外。 正常血钾浓度为 3.5-5.5mmol/L。 轻度高钾血症：血钾 5.5-6.5mmol/L； 中度高钾血症：血钾 6.5-7.5mmol/L； 重度高钾血症：血钾大于 7.5mmol/L； 【记忆】轻度＞5.5；中度＞6.5；重度＞7.5；以5.5起步，按“1”递增。 3.5---4.5---5.5---6.5---7.5---。 ★二、 高钾血症的临床表现 很多高钾血症患者没有症状表现。有症状者可表现为肌无力。四肢的感觉异常与肌束震颤可能是高钾血症的早期表现。如果出现麻痹、心脏传导异常、心律失常则可能会致命。 通常情况下，高钾血症相关的肌无力为上行性，开始表现为腿部肌肉无力，逐渐上升至躯干部位，临床表现有时候类似于格林巴利综合症。 ★三、 高钾血症的心电图表现
★四、检查 心电图、心电监护、血气分析、肾功能、明确患者尿量等。
高钾血症的处理一般分三步： 首先，通过静脉注射氯化钙或葡萄糖酸钙提高自主去极化电位，并随后降低心肌兴奋性，以稳定心肌细胞膜，预防室颤或室速的发生。 其次，使用胰岛素(必要时加高糖)和β2受体激动剂（如沙丁胺醇），通过Na+/K+泵促进钾内流，从而快速降低血清钾水平。 最后，使用钠-钾交换树脂、利尿剂、血液透析清除人体过多的钾。 处理高钾血症常用药物： ◆1. 钙盐 ▲（1.） 钙盐的使用指征： 对于有心电图改变的高钾血症应立即给予静脉钙盐治疗。对于已知的高钾血症但还来不及做心电图或上心电监护，建议对于所有血钾>6.5mmol/L的高钾血症患者抢先给予钙盐治疗。 ▲（2.） 钙盐的选择 如何选择钙盐？使用葡萄糖酸钙？还是氯化钙？两者各有哪些优点、缺点？ 常用的钙盐包括氯化钙和葡萄糖酸钙注射液。二者常用的浓度均为 10% 的溶液，由于氯化钙分子中钙含量相对较高，每 1 毫升 10% 氯化钙溶液中含有 27.2 mg（0.68 mmol）元素钙，而 10% 葡萄糖酸钙溶液，每 1 毫升溶液中，仅含有 8.9 mg（0.22 mmol）的元素钙。 氯化钙溶液在静脉输入过程中，如果外渗到组织中会导致组织坏死，因而，通常建议使用中心静脉做为输液的通路，这在很大程度上限制了氯化钙的应用。 相反，葡萄糖酸钙溶液对血管和外周组织的损伤就小得多，因而，可以通过外周血管途径进行输液治疗。国内目前最常用的钙剂实际上是 10% 葡萄碳酸钙注射液。 ▲（3.） 钙盐的用法 10% 葡萄碳酸钙注射液的用法，直接静推？还是稀释后静推？还是稀释后静滴？葡萄碳酸钙注射液的用量是多少？ ● 10% 葡萄碳酸钙注射液是否可以直接静推？ 《葡萄糖酸钙注射液新版说明书》【规格】10% 葡萄碳酸钙注射液，10ml：1g。【用法用量】用10%葡萄糖注射液稀释后缓慢注射，每分钟不超过5ml。成人用于低钙血症，1次1g，需要时可重复；用于高镁血症，1次1-2g。【按:说明书要求稀释后使用】 ● 建议稀释后静推 若患者出现心律不齐时，立即给予10％葡萄糖酸钙溶液，10～20ml，用25%-50％葡萄糖10-20ml稀释后静脉注射【按：有学者建议等量稀释，如：葡萄糖酸钙溶液10ml用葡萄糖注射液10ml稀释】。本方法起效快，用后1～3分钟即可见效，但持续时间短，一般为30～60分钟。注射后应进行心电图监护，如果5～10分钟后未见效果，可重复使用1次，若仍无效，无需再应用。对使用洋地黄类药物者应慎用。 ● 特定情况下可以稀释后静滴 在与洋地黄类药物合用时需格外小心，因为高钙血症会加重洋地黄类药物对心肌的毒性作用。 在这种情况下，如果必须使用钙剂，应将 10% 葡萄糖酸钙注射液 10 mL 加入 5% 葡萄糖注射液 100 mL 中缓慢静滴，20~30 min 滴完，以避免高钙血症的发生，并使得钙离子能够均匀缓慢的分布到细胞外。 ◆（4.） 使用钙盐的注意事项： ●钙盐不要同时与含有碳酸氢盐的溶液同时使用，如碳酸氢钠注射液。其主要原因是避免发生碳酸钙的沉积。 ●钙盐不会降低血钾水平，并且其效果仅仅能维持30-60分钟。 ◆2. 胰岛素+葡萄糖 机理： 胰岛素可促使细胞对K+的摄取，而使血K+下降，同时注射葡萄糖 则可防止低血糖的出现。 胰岛素的计算方法有2种: ▲⑴.胰岛素用量根据患者体重，按0.1U/kg计算 ●胰岛素0.1U/kg+50%葡萄糖50ml微泵静推，至少15分钟推完。 或●胰岛素0.1U/kg+20%葡萄糖125ml静滴，至少15分钟滴完。 ▲ ⑵.胰岛素用量按每3- 4 g GS 给予 1u 短效胰岛素计算（多数选择葡萄糖：短效胰岛素=4：1） ●5%-10% GS 250-500 ml + 短效胰岛素 （按上述比例）静滴，10-20 min 起效，持续 4-6 h，必要时6h后再重复1次。有报道，血钾会在15-30min内下降0.5-1.5mmol/L。 ▲ ⑶.习惯用法 常用胰岛素10U，加入10％葡萄糖500ml中静脉滴注，通常在1小时左右滴完。 注意： ●有学者认为胰岛素用量一般不超过10单位，否则会增加低血糖发生的危险。 ●10单位胰岛素发生低血糖的可能性会更高。建议密切监测血糖，当血糖>11.1mmol/L时，使用胰岛素不用再另外加高糖。 ◆3.钠盐 可用3%的高渗氯化钠溶液100-150ml静滴。也可以使用生理盐水。 ◆4. 碳酸氢钠注射液 指征：用于严重高钾血症合并酸中毒。 常用5％碳酸氢钠注射液60-100ml快速静脉滴注，或10～20ml静脉推注。5～10分钟起效，可维持2小时，本法除可纠正高血钾外，还可纠正酸中毒。使用后若无严重碱中毒可重复，或使用5％碳酸氢钠注射液100-200ml，按15-30滴/分钟缓慢静滴维持。 【按：有学者提醒注意先补钙，后纠酸，NaHCO3与Ca2+不见面】 ◆5. 呋塞米 呋塞米20～40mg口服或静脉注射。 有学者建议，呋塞米40～200mg静推。 内科治疗无效且血钾持续>6.5mmol/l时进行血液透析。 附：高钾血症的药物治疗 ：
参考文献： 【1】高钾血症处理：钙剂首选氯化钙还是葡萄糖酸钙？作者：齐卡 |
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