一 方 法 指南涵盖的范围和目的 1 为进一步指导和规范我国临床医师对偏头痛的诊断及治疗,本指南在2016年《中国偏头痛防治指南》的基础上编写制订,涵盖的临床问题包括:偏头痛的定义、流行病学、发病机制、临床表现、分类及诊断、鉴别诊断及治疗等,根据我国自身特点,结合相关治疗措施在我国的有效性和可行性,为偏头痛的规范化诊治提供指导,供神经内科、疼痛科、全科及普通内科医师参考。 指南发起和支持单位 2 该指南制订由中国医师协会神经内科医师分会、中国研究型医院学会头痛与感觉障碍专业委员会共同发起,中国人民解放军总医院等65家医院为支持单位。 指南制订专家组 3 指南编写组成员以中国人民解放军总医院神经内科医学部人员为主,同时邀请来自全国各地的神经内科及其他相关学科专家成立指南制订专家组,包括临床医师、指南制订方法学专家、临床流行病学和循证医学专家等共69名。 指南注册与计划书撰写 4 本指南已在国际实践指南注册平台(http:// www.guidelines-registry.cn)注 册(注册号:IPGRP2022CN297)。指南的制订方法和步骤主要基于2022年中华医学会发布的《中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则(2022 版)》和2014年世界卫生组织发布的《世界卫生组织指南制订手册》,广泛检索和评价近年来国内外偏头痛相关研究进展及证据,并结合我国一线临床医师的实际诊疗过程经验及我国偏头痛诊疗现状,经过多轮专家意见调研,共同起草并议定诊疗推荐意见,同时依据国际实践指南报告标准(Reporting Items for Practice Guidelines in Healthcare, RIGHT)和指南研究与评价(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation II, AGREE II)工具撰写全文。 证据的检索、评价与分级 5 本指南遵循循证医学原则严格检索相关证据并进行证据质量评估与分级。鉴于国际头痛协会(International Headache Society, IHS)的分类诊断标准为1988年首次颁布,1990年前后在我国推广,确定检索范围为1988年后发表的国外文献和1990年后发表的国内文献。本指南对2022年11月以前的 PubMed、Medline、Cochrane、Embase等外文数据库、中国知网(CNKI)、维普等中文数据库进行检索, 对设计严密、研究质量较高的文献进行分析总结,基于最高等级的研究数据制订证据评级,并结合指南制订专家组的一致意见和我国临床诊疗现状及相关诊疗措施的可行性制订相关推荐意见。按照推荐分级的评估和制订与评价(The Grading of Recommendations Assessment Development and Evaluation, GRADE)的要求将证据质量分为4级,采用证据到推荐表方式,结合证据质量、医疗措施的可行性与适用性、医疗成本与资源、病人价值观念与偏好等因素,在此基础上经专家讨论给出2级推荐意见(见 表1、图1)。 指南的发布、传播与更新 6 ③ 通过网络或其他媒体宣传推广。本指南将根据国际指南更新报告规范(Checklist for the Reporting of Updated Guidelines, Check Up)进行定期更新,根据指南发布后相关研究证据的更新、证据更新对指南推荐意见的影响、药物上市状态,以及指南相关推荐意见的强度是否改变等问题,结合临床诊疗现状定期完成更新,以更好地指导临床实践并形成技术规范。 二 流行病学 既往研究显示普通成年人群的偏头痛年发病率为0~33/1000例,女性的发病率整体比男性高,在发病高峰年龄段,女性发病率是男性的2~3倍。2016年的GBD研究显示偏头痛的年患病率为14.4%,其中女性为18.9%,男性为9.8%。2009年的流行病学调查显示我国18~65岁人群偏头痛年患病率为9.3%,男女之比为1:2.2,年患病率峰值在40~49岁。偏头痛在青少年及老年人中的年患病率偏低,有研究显示青少年及50岁以上人群年患病率约为5%,同时50岁以上人群的新发偏头痛样头痛需警惕继发性头痛。偏头痛具有一定的家族聚集性,其遗传率为42%,我国研究显示遗传率为46.0~52.1%。 三 发病机制 偏头痛的发病机制目前尚不完全清楚,有部分证据支持偏头痛起源于外周三叉神经传入纤维的激活和敏化,而更多证据表明偏头痛发作可能源于中枢神经系统如下丘脑或脑干在前驱期的激活。目前较公认的观点是,皮层扩散性抑制(cortical spreading depression, CSD)参与偏头痛的先兆发生,并可能进一步激活三叉神经血管系统,从而将痛觉信号传递至脑干、丘脑和大脑皮层等高级中枢,并促进多种血管活性物质的释放,共同参与偏头痛发作。偏头痛发作的脑网络可塑性变化包括不同脑区结构或功能连接改变,涉及疼痛感知、处理与情绪调控等多种环路。 四 临床表现 根据偏头痛发作的临床表现可分为前驱期、先兆期、头痛期和恢复期,不同时期的症状可能会有重叠,亦有部分病人仅存在部分分期,如仅有先兆症状而无头痛。 前驱期 1 前驱症状通常在头痛发作前数小时或数天出现,如疲乏、注意力差、颈部僵硬感、思睡、焦虑、抑郁、易怒、畏光、流泪、频繁打哈欠、尿频、恶心、腹泻等,多与下丘脑功能异常有关。我国的一项研究显示,21.5%的病人存在至少一种前驱症状,多于头痛发生前的数小时至2天内出现,最常见的前驱症状包括颈部僵硬感、头晕、频繁打哈欠和困倦感等。 另外,偏头痛发作前常常存在诱因,我国的一项研究表明70%的偏头痛病人至少具有一个诱因,最常见的是情绪紧张、劳累、睡眠障碍,其余还包括环境因素(如冷、热、日晒、风吹等)、饮食(如酒精、巧克力、富含硝酸盐的食物等)、特殊气味、密闭空间、体育活动等。由于诱因和前驱症状均出现在头痛发作之前,且两者的临床意义不同,问诊和宣教时应提醒病人注意区分。 先兆期 2 多项研究发现东亚地区偏头痛病人中先兆症状的比例低于欧美人群。我国14%的偏头痛病人存在先兆,主要表现为视觉、感觉、语言或脑干功能障碍等相关症状,通常持续5~60分钟,多于头痛前数十分钟发生,也可与头痛发作同时或在其之后。少数家族性偏瘫型偏头痛病人的症状可持续超过60分钟。 视觉先兆是最常见的先兆类型,表现为单侧闪光、暗点或水波纹等。感觉异常是第二位常见的先兆类型,表现为自一侧肢体、面或舌的某点开始并逐渐波及同侧肢体、面和/或舌的其他区域的阳性感觉(如麻刺感)或阴性感觉(如发木感),感觉先兆较少作为唯一先兆症状出现。部分病人可出现语言先兆,多表现为语言表达困难。脑干先兆极罕见,可表现为复视、眩晕、耳鸣、共济失调(非感觉损害引起)、构音障碍等。视网膜先兆表现为单眼的视觉先兆症状,临床较少见。 头痛期 3 偏头痛的典型头痛表现为单侧搏动性疼痛,但也有双侧或全头部疼痛,可因日常活动加重或由于头痛而愿意休息,头痛部位可在同次发作内或不同发作间转换。头痛程度多为中-重度,VAS评分多为4分以上,成人偏头痛持续时间为4~72小时,儿童为2~48小时,中位持续时间为24小时。偏头痛发作时可伴有多种症状,60%以上的病人有恶心、呕吐、畏光、畏声,少部分病人也可出现眼红、流涕、流泪、烦躁不安等症状,我国数据显示70.4%的偏头痛病人有皮肤异常性疼痛(allodynia)。6.4%~59.6%的偏头痛病人在前驱期及头痛期常常会伴发眩晕、头晕等前庭症状。研究显示77%的病人在偏头痛发作时可合并颈痛。 恢复期 4 主要指头痛症状消失至完全恢复至基线感觉之间,多数病人存在恢复期表现,表现为疲乏、思睡、注意力差、畏光、易怒、恶心等症状,可持续至头痛停止后12小时。 五 分类及诊断 在第三版国际头痛疾病分类(The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition, ICHD-3)中,偏头痛被分为6种亚型(见表2),常见类型详细诊断标准如下。 无先兆偏头痛 1 诊断标准:A. 符合B-D标准的头痛至少发作5次;B. 头痛发作持续4~72小时(未治疗或治疗效果不佳);C. 至少符合4项中的2项(单侧、搏动性、中重度疼痛、日常体力活动加重头痛或因头痛而避免日常活动如行走或上楼梯);D. 至少符合2项中的1项(恶心和/或呕吐、畏光和畏声);E. 不能用ICHD-3中的其他诊断更好地解释。 有先兆偏头痛 2 先兆表现为反复发作的单眼视觉症状,包括闪光、暗点或黑矇等,且须经过临床视野检查或自画单眼视野存在缺损(得到充分指导)证实;需要注意的是,有部分病人描述“单眼”先兆,实为双眼的同侧视觉先兆,而非视网膜型先兆,应注意区分;注意排除其他导致一过性黑矇的疾病。 慢性偏头痛 3 ③ 病人所认为的偏头痛发作可通过服用曲普坦类或麦角类药物缓解;D. 不能用ICHD-3中的其他诊断更好地解释。慢性偏头痛多无先兆。发作性偏头痛病人常因过度服用镇痛药物而导致头痛发作逐渐频繁,因此诊断慢性偏头痛时应考虑到是否还同时存在药物过度使用性头痛。 偏头痛并发症 4 临床少见,又称之为偏头痛性癫痫(migralepsy),是指偏头痛病人先兆期间或发作后1小时内发生痫样发作。目前没有证据表明这种痫样发作与无先兆偏头痛有关。 很可能的偏头痛 5 当偏头痛样发作表现仅有1项不符合上述偏头痛各亚型诊断标准,且不满足其他类型头痛诊断时,应诊断为很可能的偏头痛。 可能与偏头痛相关的周期综合征(episodic syndromes that may be associated with migraine) 6 既往称儿童周期综合征(childhood periodic syndromes),以儿童多见,但成人亦可出现。具体可分为以下3种亚型: 一般发生于1岁以内的婴幼儿,表现为反复发作的头部向一侧倾斜,可伴轻微旋转,可伴有(面色)苍白、易激惹、精神萎靡、呕吐等,数分钟或数天后自行缓解,且有每月发作的倾向。 其他类型 7 前庭症状可表现为自发性眩晕、位置性眩晕、视觉诱发眩晕、头部运动引发的眩晕或头部运动诱发的头晕伴恶心,多持续数分钟到数小时,很少超过72小时,且至少50%的前庭症状发作顺伴有偏头痛发作。前庭症状发作可出现在偏头痛发作之前、之中或之后。多数前庭功能检查结果在正常范围之内。 六 鉴别诊断 紧张型头痛 1 表现为轻-中度、双侧、压迫性或紧箍样头痛,不因日常活动而加重,多数无偏头痛相关性伴随症状。因40%的偏头痛病人可表现为双侧头痛,77%可有颈项部疼痛或压痛,且病人可以同时存在多种类型的原发性头痛,尤其是头痛程度较轻的无先兆偏头痛,与紧张型头痛表现类似,故需鉴别。偏头痛发作时,日常活动会使头痛加重,且可伴有恶心、呕吐、畏光、畏声,均为与紧张型头痛鉴别的要点。 丛集性头痛 2 表现为固定偏侧的眶、眶上和/或颞部的剧烈疼痛,表现刻板,伴痛侧自主神经症状(如结膜充血、流泪、流涕、瞳孔缩小、上睑下垂等)和/或躁动不安感,每次头痛持续时间15分钟至3小时,男性多于女性。头痛发作具有周期性、节律性特点,频率从隔日1次至每日8次不等,丛集期常于每年春季和/或秋季,发作间期为数月或数年。丛集性头痛与偏头痛在临床表现上有相似之处,均可由饮酒诱发、曲普坦类与CGRP或其受体类药物可能有效、可有自主神经症状等,但在患病性别优势、周期节律性、发作频率、持续时间、是否伴烦躁不安等方面均有不同,可帮助鉴别。 继发性头痛 3 ⑧ 头痛性质在短时期内发生变化等。 七 治 疗 偏头痛的临床治疗推荐采取分级诊疗,基层或初级医疗机构的内科或全科医师负责偏头痛病人治疗的启动和维持,对于诊断和治疗困难的偏头痛病人,可转诊至头痛门诊(中心)由头痛专科医师进一步诊治。根据治疗手段,可分为药物治疗和非药物治疗;根据应用时机和目的,可分为急性期治疗与预防性治疗。近年基于偏头痛机制的新型特异性药物亦极大地丰富了偏头痛的治疗手段。 病人教育 1 病人教育和生活方式调整是偏头痛管理的基石。规律作息、定期锻炼、均衡营养及合理膳食、充足睡眠、寻找并避免诱发因素以及合理的压力管理,均对偏头痛的预防起重要作用。目前偏头痛是可防、可治但无法根除的疾病,应向病人普及相关知识,帮助确立科学理性的防治观念与目标,建立切合实际的期望,同时避免镇痛药物的过度使用,并鼓励病人记录头痛日记,以协助头痛的诊断与治疗方案的制订与调整。 急性期治疗 2 2.2 常用的评价治疗有效性标准 ① 2小时无疼痛; ② 2小时内最困扰的伴随症状(即恶心、呕吐、畏光或畏声)消失; ③ 2小时后疼痛缓解,由中重度疼痛转为轻度或无痛; ④ 在治疗成功后的24小时内无头痛再发或镇痛药的使用。原则上,建议使用非甾体抗炎药(nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs)或对乙酰氨基酚治疗轻-中度的发作;对于中重度发作或对非甾体抗炎药治疗效果不佳者,可选用含咖啡因的复方制剂(如阿司匹林 对乙酰氨基酚 咖啡因)或偏头痛特异性药物(如曲普坦类)等。 无论选择何种急性期治疗,都应在头痛初期启动,以提高治疗有效率,并减少对生活、职业、学习及社会的影响。急性期用药时需注意避免药物过度使用,若病人在应用预防性治疗的情况下仍存在药物过度使用的情况,需相应调整急性期和预防性治疗方案。易导致药物过度使用性头痛的急性期药物及其用药频率通常为: ① 非甾体抗炎药每月使用超过15天; ② 曲普坦类药物每月使用超过10天; ③ 阿片类药物每月使用超过10天; (1)曲普坦类:曲普坦类药物为5-HT1B/1D受体激动剂。目前国内上市的口服剂型有舒马普坦、利扎曲普坦和佐米曲普坦,鼻喷剂型有佐米曲普坦。其中利扎曲普坦可用于对急性期非特异性药物无效或效果不佳的6 岁以上儿童。曲普坦类药物(如利扎曲普坦)作用迅速、头痛复发率较低,在头痛期的任何时间应用均有效,但越早应用效果越好。如果以单次最大推荐剂量口服一种曲普坦类药物治疗3次偏头痛发作均未成功,应建议病人改为口服另一种曲普坦类药物。如果口服曲普坦对疼痛的缓解有效但效果不佳,可将曲普坦与速效非甾体抗炎药联合使用(如舒马普坦和萘普生)。如果头痛早期即出现严重的恶心呕吐,建议应用非口服剂型或合用止吐药物。需注意具有缺血性冠状动脉疾病、缺血性脑血管病和缺血性外周血管病等病史以及不易控制的高血压病人禁用。 (2)麦角胺类:麦角胺类药物为强效5-HT1B/1D受体激动剂,是最早用于偏头痛急性发作的药物。由于不良反应较多、易产生药物依赖而逐渐退出市场,目前国内已较难获取。 (3) 地坦类(ditans)药物:地坦类药物为5-HT1F受体激动剂,主要包括拉米地坦(lasmiditan),由于其没有5-HT1B受体活性,不存在曲普坦类药物收缩血管的不良反应。目前已有多项临床试验表明其治疗偏头痛急性发作的安全性及有效性,尤其对患有心脑血管疾病或有心脑血管疾病风险的偏头痛病人。需要注意的是,地坦类药物存在中枢抑制作用,可能导致病人无法评估自己的驾驶能力及该药物所造成的损伤程度,因此建议服药后至少8小时不要驾驶车辆;同时,该药物也具有导致药物过度使用性头痛的风险。 有证据表明对乙酰氨基酚在孕期应用相对安全,为孕期首选的急性期治疗用药,但仍建议尽可能的减少服用;其他NSAIDs,包括布洛芬和萘普生,仅孕中期可用;一些基于人口学的数据支持曲普坦类药物作为孕期的二线用药;甲氧氯普胺可作为止吐剂于孕期使用。哺乳期时,推荐应用对乙酰氨基酚,布洛芬和双氯芬酸作为一线治疗;研究表明曲普坦药物尤其舒马普坦在乳汁中浓度较低,可作为二线治疗。 预防性治疗 3 3.3 预防性药物治疗指征(见表4) ① 每月2次以上的偏头痛发作; ② 急性期治疗无效或不能耐受; ③ 存在药物过度使用风险; ④ 严重影响生活、工作或学习; ⑤ 存在频繁、时间较长或令病人极度不适的先兆; ⑥ 特殊类型的偏头痛,如偏头痛性脑梗死、偏瘫型偏头痛、脑干先兆偏头痛、偏头痛持续状态等; ⑦ 病人的自我要求等。 3.4 预防性治疗选择和使用原则 医师在使用预防性治疗药物之前需与病人进行充分的沟通,根据病人个体情况进行选择,注意药物的治疗效果与不良反应,同时结合病人的共病、与其他药物的相互作用、每日用药次数及经济情况综合考虑。通常首先考虑证据确切的强推荐药物,若治疗失败、存在禁忌证或病人存在弱推荐药物可治疗的合并症时,方才考虑使用弱推荐药物。避免使用共病的禁忌药物,或可能加重偏头痛发作的药物,如硝酸甘油等血管扩张药。 药物治疗应从单药、小剂量开始,根据病人对药物的耐受程度,缓慢加量至推荐剂量或最大耐受剂量,同时需注意对每种药物应给予足够的观察期以评估疗效。为避免回忆偏倚,病人需要记录头痛日记以评估治疗效果。若达到最大可耐受剂量时仍无效,应试用其他预防性治疗药物。若数种药物单用均无效,或病人的病史提示其头痛难治或为慢性头痛,可考虑多种药物联合治疗,同样每种药物均需从小剂量开始。 3.5 预防性治疗评价及推荐(见表5) 3.5.2 抗癫痫药 主要包括托吡酯和丙戊酸钠。针对成人发作性偏头痛,多项高质量研究证实托吡酯和丙戊酸钠有效,且与氟桂利嗪、普萘洛尔的疗效无明显差异。托吡酯在慢性偏头痛中效果显著,但其不良反应较多。最常见的不良反应是嗜睡、认知和语言障碍、感觉异常和体重减轻,另外泌尿系结石是需要关注的不良事件及禁忌证。 (1)瑞美吉泮(rimegepant):瑞美吉泮是目前唯一获批偏头痛急性期治疗和预防性治疗双重适应证的药物,目前已有随机对照研究证明其预防性治疗偏头痛的有效性。需要注意的是,当使用该药物预防性治疗偏头痛时为75 mg,隔日口服。 (1)依瑞奈尤单抗(erenumab):在欧美人群中已证明依瑞奈尤单抗在发作性和慢性偏头痛病人中的有效性和安全性。最新的DRAGON研究显示,在亚洲慢性偏头痛病人中,依瑞奈尤单抗同样可显著降低每月偏头痛的天数并改善其生活质量。其主要不良反应为便秘、注射部位瘙痒与红斑或疼痛,以及肌肉痉挛,但均为一过性,一般持续不超过1周,特别在与致胃肠动力减弱药物合用时,需要注意其可能增加便秘的风险和便秘相关并发症。 (2)瑞玛奈珠单抗(fremanezumab):既往已有研究证明瑞玛奈珠单抗在发作性和慢性偏头痛病人中的有效性和安全性。一项荟萃分析显示,瑞玛奈珠单抗在12周内较安慰剂显著减少了偏头痛天数和头痛天数。最常见的不良反应是注射部位疼痛、硬结、红斑和出血、上呼吸道感染、鼻咽炎、尿路感染和恶心等。 (3)加卡奈珠单抗(galcanezumab):目前已有多项研究证明加卡奈珠单抗在发作性、慢性及难治性偏头痛病人中的有效性和安全性,近期的PERSIST研究显示加卡奈珠单抗可使偏头痛病人每月头痛天数明显降低。同时其可减少偏头痛发作的频率、强度和持续时间,减轻其合并的抑郁或焦虑症状,提高病人生活质量,且对于既往已尝试2~4种预防性药物治疗失败的病人仍部分有效。最常见的不良反应是注射部位反应及呼吸道感染等。 3.5.9 其他 有研究显示坎地沙坦可有效预防偏头痛,且与普萘洛尔疗效相当;赖诺普利也可显著降低偏头痛频率,但其咳嗽、头晕及晕厥等不良反应发生率较高。以上两种药物可推荐应用于合并高血压的偏头痛病人。 3.5.10 孕期、哺乳期用药推荐 不建议推荐偏头痛病人孕期应用预防性药物治疗,只有在治疗需要显著超过潜在风险时才考虑开始或继续使用。怀孕期间可首选低剂量普萘洛尔、美托洛尔,二线治疗药物可选择阿米替林,当合并焦虑抑郁时亦可考虑使用文拉法辛;丙戊酸钠、托吡酯、赖诺普利和坎地沙坦均被证实与胎儿畸形有关,孕期应禁用。 哺乳期主要推荐普萘洛尔作为一线治疗,二线用药可考虑托吡酯或丙戊酸钠,托吡酯相关证据较少,服药期间需监测婴儿生命体征及不适反应;丙戊酸钠有致畸风险,若需要使用,应避孕;阿米替林由于其镇静作用且在婴儿体内半衰期较长,应在普萘洛尔无效或有禁忌的情况下考虑使用。 其他(替代)治疗 4 虽然偏头痛病人尤其有先兆性偏头痛病人,合并卵圆孔未闭(patent foramen ovale, PFO)的发生率较高,但迄今完成的3项经皮卵圆孔未闭封堵术治疗偏头痛的随机对照临床试验均未达到研究终点,未能证实封堵PFO对缓解偏头痛有显著效果。因此目前对于既往无PFO相关卒中的偏头痛病人,建议首先使用偏头痛常规药物治疗;对于未能从常规治疗中获益的难治性偏头痛病人,在经过严格评估后认为PFO封堵的获益较高而风险较低,可合理选择卵圆孔封堵术。 八 总 结 厉害了,影像解剖图谱(震撼来袭)如有收获,右下角点个“在看”吧,谢谢 论著 | 双眼复视病因分析(“MIDNIGHTS”原则) 【精品】脱髓鞘疾病的MRI特征分析及鉴别诊断 关注公众号,了解哪方面的内容,留个话 |
|