【原】尿流改道：​机器人辅助腹腔镜经阑尾造瘘顺行可控性结肠灌洗技术 和阑尾膀胱造口术

 尿流改道：机器人辅助腹腔镜经阑尾造瘘顺行可控性结肠灌洗技术(Malone antegrade continence enema)（MACE） 和Mitrofanoff 阑尾膀胱造口术 （MAPV)

对于患有膀胱和肠道功能障碍的患者，Mitrofanoff 阑尾膀胱造口术 （MAPV），其中阑尾用于创建尿液的导管通道，以及经阑尾造瘘顺行可控性结肠灌洗技术（MACE） ，利用阑尾和/或盲肠与近端结肠建立连接以进行顺行灌肠给药，可以大大提高他们的生活质量。我们详细介绍了我们在这两种手术中使用机器人辅助腹腔镜方法的经验和技术，以及潜在的同时手术，如膀胱颈重建和增强回肠细胞成形术。就常规术后管理和潜在并发症提供建议。我们之前发表的研究和其他文献支持机器人辅助腹腔镜方法作为膀胱/肠道功能障碍患者实现失控的安全有效手段，同时通过改善住院时间、术后麻醉需求和美容结果来降低开放式方法的发病率。

   Mitrofanoff 阑尾膀胱造口术 （MAPV），其中阑尾用于创建尿液的可控导管通道，以及尾造瘘顺行可控性结肠灌洗技术（MACE），其利用阑尾和/或盲肠与近端结肠建立连接以进行顺行灌肠给药，可以极大地改善患有膀胱和肠道功能障碍的患者的生活质量。这些问题可能继发于神经源性病因，例如脊柱裂、脊髓损伤、多发性硬化、横贯性脊髓炎、脊髓栓系、骶骨发育不全、脑瘫或阿诺德-小脑扁桃体下睁畸形。膀胱功能障碍也可能归因于非神经源性病因，包括后尿道瓣膜综合征、尿道狭窄、尿道上裂和西梅腹综合征或特发性病因。长期膀胱功能障碍患者可进展为膀胱容量减少、膀胱顺应性降低和高压排尿，这不仅会损害肾功能，还会损害生活质量[1]。神经源性肠病患者常与神经源性膀胱疾病共存，常出现顽固性便秘、粪便嵌塞和大便失禁。除了这些并发症的身体负担外，尿失禁和大便失禁还会导致社会孤立，使实现社会节制变得非常有价值。

具体而言，MAPV适用于膀胱排空困难的患者，即由于尿道敏感性或解剖学问题（如尿道创伤、狭窄、外翻-尿道上裂或泄殖腔）而无法通过天然尿道进行间歇性导尿。对于女性或肥胖或使用轮椅、灵活性有限或下肢痉挛的患者，通过尿道进行间歇性导尿可能特别具有挑战性。同样的因素也会导致逆行灌肠给药困难，因此MACE也有益于此类患者。除了用于神经源性肠问题外，MACE还适用于肛门直肠畸形患者。单纯性MAPV的指征包括西梅肚综合征和非神经源性膀胱功能障碍。

MAPV  对于无法进行导尿术且很少或无法获得能够承担此任务的护理人员的患者，是绝对禁忌的。对于有炎症性肠病、短肠或肠道放射史的患者，它也相对禁忌。对于首选左结肠通道而非盲肠部位灌肠的患者，禁用MACE，对于阑尾较短且造口成熟可能困难或延迟的肥胖患者，应给予特殊考虑。

尽管这些手术已被证明通过传统的开放手术方法对患者有效和安全，但由于其微创性质，机器人辅助腹腔镜（RAL）手术可能是许多患者的首选。一般来说，RAL手术已被证明可以缩短住院时间，减少术后疼痛，并改善美容效果。具体而言，MAPV操作的住院时间和并发症发生率在开放方法和RAL方法之间相当。此外，在猪模型中，RAL手术比开放式手术引起的粘连更少，这可能有益于预期未来进行更多腹部手术的患者。但是，如果患者以前接受过多次腹部手术，并且预计会出现明显的腹膜内粘连，则建议对 MAPV 手术采用开放式方法。此外，通过RAL手术进行MAPV的禁忌证包括体型，例如腹腔空间可能有限的幼儿，以及严重脊柱后侧凸或既往多次腹部手术的患者，这些手术会妨碍患者的最佳体位和端口放置[1]。此外，肺功能或肾功能明显受损的患者可能无法耐受该操作所需的气腹[9]。最后，由于RAL手术的学习曲线陡峭，手术时间最初可能会更长，直到外科医生对该技术变得更加熟练，因此重症患者可能会从麻醉时间较短的开放手术中受益更多[1]。这种益处应考虑开放手术术后恢复期间潜在呼吸系统并发症的成本，这些手术的疼痛更严重，病情更重，呼吸努力更差。

术前注意事项/研究/测试

   术前评估期间 MAPV患者应接受视频尿动力学检查和肾脏超声检查，必要时进行DMSA肾脏扫描[10]。视频尿动力学检查可以评估膀胱功能和膀胱颈能力，而肾脏影像学检查可以评估肾脏解剖结构。DMSA肾脏扫描可提供有关患者肾脏形态和功能的其他信息[1]。如果MACE造口的指征是功能性便秘，可能需要结肠测压和造影剂灌肠来指导手术计划[11]。

    影像学检查同样重要的是在手术前对家庭和护理人员进行有关手术和术后护理的教育。临床护士教育者的参与可以改善这一过程，他可以帮助教授导管插入术技能，并在整个过程中帮助设定适当的期望[12]。虽然这两种程序都旨在实现社会节制，但它们是 既不完全成功，也没有潜在的并发症，患者和家属必须做好准备[3，13，14]。 还应讨论造口的位置，因为MAPV可路由至脐窝或右髂窝，而MACE最常见的是右侧造口[1，3]。最后，必须给予患者和家属足够的时间来解决他们的问题和担忧，因为MAPV可能会减轻间歇性自我导尿的一些物理障碍，但可能无法解决导致不依从性的所有心理障碍，如焦虑和恐惧[15]。

     在术前，应在手术前进行尿培养以诊断和治疗任何现有的尿路感染。尚未证明 MAPV 需要肠道准备 单独使用，我们也避免为同时进行MAPV-MACE操作进行肠道准备[16]。患者可在手术当天入院。应在手术开始前 1 小时给予预防性抗生素，并根据患者过敏、机构指南和当地耐药模式量身定制具体组合。我们的方案包括头孢唑啉、庆大霉素和甲硝唑，万古霉素替代头孢唑啉治疗脑室腹腔分流患者[1]。一般而言，抗生素预防应针对 皮肤和革兰阴性肠道菌群病原体[17]。

手术技术

1. (1)患者体位

   患者体位对 确保患者和提供者的安全以及机械臂的广泛运动。我们将患者置于背侧截石位置，特伦德伦堡为10-15°。这允许控制膀胱充盈并使小肠远离手术区域，同时仍允许识别阑尾。

2. (2)端口/摄像机放置

       为了更好地访问 阑尾和肠道，我们建议将相机端口放置在脐上位置。我们使用12毫米钝尖球囊穿刺器作为相机端口，该端口的优点是改善了与球囊的锚定，并且套管具有较短的腹内长度，这在狭小，拥挤的手术区域中最大化了空间。我们使用开放的哈桑技术放置相机端口。对于机械臂，我们使用 8 毫米端口。我们建议使用没有闭孔器的端口印模来指导放置。这可以防止穿刺器在手术过程中移位，并最大限度地减少任何气体泄漏。我们在港口部位使用局部麻醉，以尽量减少术后疼痛。

   我们将左臂端口插入脐部外侧 8 厘米处;右侧插入脐部外侧9-10厘米处;第四只臂放置在右臂端口外侧7-8厘米处。我们在左上象限放置一个 5 mm 的辅助端口，该端口与相机和左侧工作端口等距。对于身高超过5英尺的儿童，可以使用第四个机械臂，该臂有助于在关键步骤中牵引和反牵引[1]。

3. (3)阑尾识别

   进入腹膜后 腔，我们首先识别阑尾并在远端放置一条固定缝合线，以便以后识别和操作（图24.1）。我们建议在对接机器人之前常规使用诊断性腹腔镜检查。这对于 VP 分流患者尤其重要。如果阑尾长度不够，我们建议转为开放入路，并改用Monti导尿通道]。

图 24.1

在阑尾的远端放置一条固定缝合线，以便以后识别和操作阑尾

1. (4)弗利导管放置

   我们将Foley导管放入 膀胱，允许控制膀胱体积以帮助膀胱切开术和隧道形成。

2. (5)Appendix mobilization

   首先，阑尾在 阑尾/盲肠交界处（图 24.2a）。在动员期间维持其血液供应至关重要。阑尾应有足够的活动性，以到达膀胱和前腹壁而没有张力。此时，如有必要，可以进行盲肠和右结肠的额外动员。如果仅进行 MAPV，我们将 3-0 多乳糖钱包绳缝合线放在阑尾基部，并将阑尾与盲肠分开。绑住钱包绳缝合线，盲肠开口在第二层中闭合 相同的缝合线。在阑尾长度较短的情况下，我们倾向于使用部分盲肠，此时可以采用较长的盲肠皮瓣来弥合从膀胱到皮肤造口的距离。

        对于并发的 MACE 手术，如果有足够长的阑尾（10-12 cm），我们使用近端 2-4 cm 作为 MACE 通道，而远端阑尾用于 MAPV。然后将阑尾分开，同时保持MAPV的肠系膜完整（图24.2b，c）。对于需要两个通道的阑尾较短的患者，我们更愿意使用整个阑尾进行MAPV检查，并为MACE创建盲肠瓣管状结构。

图 24.2

(a） 附录是 在阑尾/盲肠交界处动员，同时维持其血液供应。（b）在不中断其血液供应的情况下解剖阑尾的系膜。（c） 阑尾裂开，MACE 通道近端 2-4 cm，MAPV 阑尾远端分裂

1. (6)膀胱隧道创建

      如果没有其他程序 正在进行，例如增强回肠细胞成形术，那么我们更喜欢膀胱前壁作为插入部位以植入阑尾。优点是这在技术上比后吻合术更容易，特别是在膀胱大的患者中，并且到腹壁的距离更短，减少了阑尾所需的长度。接下来，我们向Foley导管中加入60mL生理盐水以部分填充膀胱（图24.3a，b）。然后从膀胱通过前腹壁进行停留缝合（图24.4a）。使用电烙术，切开膀胱壁的逼尿肌层以暴露膀胱粘膜（图24.4b，c）。我们 建议隧道的最小长度为 4 厘米。隧道的方向取决于造口的位置（脐带造口为颅尾，右下腹造口为斜）（图24.5a，b）。

图 24.3

(a） 膀胱 在填充之前。（b） 拟音充盈后的膀胱

图 24.4

(a） 保持缝合 通过膀胱前壁。（b和c）使用电烙术切开膀胱

图 24.5

(a和b）膀胱粘膜 隧道的最小长度为 4 厘米

1. (7)阑尾刮刀和膀胱吻合术

   一旦黏膜下隧道 创建时，阑尾的大小应较宽。然后用两侧的两个4-0 PDS缝合线将其固定在膀胱上，并产生刮刀（图24.6a，b）。接下来，阑尾前壁成熟到膀胱粘膜，中断4-0 PDS缝合。在此之后，膀胱粘膜近似于阑尾，以形成约4厘米长的粘膜下隧道（图24.7）。然后，将一根8法式喂食管通过造口带入膀胱，并通过中断的4-0 PDS缝合将喂食管固定在膀胱粘膜上（图24.8）。

图 24.6

(a和b）附录是 两侧各有两条4-0 PDS缝合线

图 24.7

膀胱黏膜近似于阑尾

图 24.8

喂食管是 通过造口放置

1. (8)耻骨上导管放置

   两根耻骨上导管 使用Seldinger技术插入膀胱的任一壁上，并用主球囊充气（图24.9a，b）。

图 24.9

(a 和 b） 耻骨上导管放置

1. (9)膀胱闭合

   在此之后，膀胱 可以用 2-0 羽毛笔缝合线或标准 2-0 Vicryl 缝合线，从单个假肌肉层开始，从膀胱颈到膀胱圆顶（图 24.10a，b）。用 4 mL 盐水注入 Foley 导管检查通畅性。

图 24.10

(a） 马普夫的景色 膀胱闭合前。（b） 从膀胱颈开始闭合膀胱

全尺寸图像

1. (10)造口成熟

   对于 MACE，剩余的 确定了先前分裂的近端阑尾部分（图24.11a）。通过近端阑尾放置一条固定缝合线，将其带到皮肤上以进行造口（图24.11b–d）。

图 24.11

(a） 确定近端阑尾。（b–d）将固定缝合线放置在近端阑尾，用于将阑尾带到皮肤上

近端 然后将阑尾通过 12 mm 脐带端口部位或通过 8 mm 右机械臂端口进入右下象限。在造口部位形成 V、VQ 或 VQZ 形皮瓣，并将 MAPV 刮除，允许将皮瓣放入 MAPV 的更近端部分。皮肤的其余部分近似于中断的6-0 PDS缝合线。然后将一根 8 法式喂食管放置在通道内，并用先前的缝合线固定在皮肤上。

1. (11)关闭

   关闭 2-0维克利尔。皮下组织近似于4-0 Vicryl，皮肤近似于皮下5-0 PDS缝合线。耻骨上导管保持打开状态以进行重力引流，并在夹紧尿道导管时固定在皮肤上。

特殊注意事项

在所有 脑室腹腔分流，分流的末端放置在内袋猎犬®标本取回袋中，以避免分流物被肠内容物污染。

术中辅助程序

膀胱增大术

   对于正在接受 同时进行膀胱增大术，我们建议进行膀胱镜检查和双侧支架置入，以帮助术中识别输尿管。我们不再常规执行这些程序，但我们强烈建议那些执行初始病例的人执行这些程序。同时膀胱增大术的主要区别在于使用后壁进行吻合术。放置阑尾吻合术后，将膀胱冠状切开，从而识别两个输尿管口。接下来，通过阑尾插入喂食管，同时 避免对输尿管造成任何伤害。然后，将 18F Foley 耻骨上导管通过左下腹壁引入膀胱，并通过其前壁进入膀胱。

    然后使用谐波手术刀沿肛肠边界切开回肠去管。接下来，将近端和远端分别缝合到膀胱切开术的左外侧和右外侧顶端。之后，膀胱切开术的后缘首先吻合到回肠段，从膀胱内缝合。然后将膀胱切开术的前部缝合到回肠的相对边缘，并具有膀胱外视图。我们建议使用2-0编织可吸收缝合线和巨型™针刀（直观手术），以及Lapra-Ty夹子（Ethicon内外科手术）以减少 连续缝合线上的张力[1]。

膀胱颈重建

    同样，对于正在接受 膀胱增大术，我们进行膀胱镜检查和双侧支架置入，以帮助术中识别输尿管。我们在确定阑尾后进行膀胱颈重建，通过阑尾缝合。

识别后，膀胱向下反射并注射 60 mL 生理盐水。然后，进行膀胱切开术。两条保持缝合线在两侧各放置基思针，以保持膀胱开放。输尿管 然后用先前放置的支架识别孔口。膀胱切开术在膀胱颈和尿道区域进行。

    接下来，确定膀胱颈区域的下三角区域。沿着输尿管口下方的后壁选择新的膀胱颈。长度应约为2厘米。然后使用6F进料管在每侧横向映射细条。创建侧翼，然后进行侧翼的去粘膜化。然后，在6法式喂食管上，闭合第一层膀胱粘膜，包括血清肌肉层，用4-0 PDS尽可能紧密地绑在一起。然后在切除侧翼后创建第二层，以带来 膀胱肌肉向左侧，再次连续4-0 PDS缝合。完成此操作后，左侧翼在最小切除后被带到右侧，并再次进行连续的 4-0 PDS 缝合。然后，我们将重点返回到 MAPV。

术后4周流程

术后近期目标 患者应恢复全饮食，充分控制疼痛，并让患者和家人对引流管的家庭护理感到舒适。一旦满足这些要求，患者就会出院回家。MAPV 和耻骨上导管可保留 4 周。之后，在诊所移除MAPV导管，并通过阑尾造口对患者/家属进行清洁间歇导尿（CIC）。如果需要，耻骨上导管应再维持一周或直到家人可以舒适地进行 CIC。

患者在拔除导管后的 2 周和 4 周时在诊所就诊。首次就诊是为了评估围手术期并发症 加强公民和公民教育中心教育。下一次访问是在肾脏超声（RUS）和检查手术后的4周标记处。如果患者术后病程平淡无奇，则每年安排一次随访，并进行 RUS 和基本代谢检查。在 5 年标记处，我们还测量了那些接受过增强细胞成形术的人的维生素 B12 水平。

对于MACE通道随访，导管维持4周，之后用100ml生理盐水开始冲洗，然后根据需要逐渐增加至300ml肠道 管理。

管理并发症

    以前的研究有 表明机器人辅助腹腔镜方法治疗MAPV和MACE既安全又有效。在我们之前发表的纳入18例病例的病例系列研究中，有5例术后即刻并发症（均为ClavienI级），无术中并发症[19]。有三例肠梗阻，定义为延迟口服摄入，但没有一例需要手术干预。有1例造口部位感染和1例耻骨上导管因粘液栓导致引流不良。四名患者出现迟发性并发症。1例出现造口性尿失禁，其原因是阑尾长度短且隧道长度欠佳。注射一次葡聚糖/透明质酸后尿失禁消退（去流;调色板生命科学，美国加利福尼亚州圣巴巴拉）。总体尿失禁率为94.4%。另一例患上了造口旁疝，需要手术翻修。第三种患有复发性瘢痕疙瘩形成，导致造口狭窄，需要扩张 和皮肤水平的造口修复。第四名患者由于不依从性而在皮肤水平上出现造口狭窄。家属拒绝治疗，患者通过尿道导尿。

在一项多机构研究中， 纳入88例中位随访时间为29.5个月的患者中，26/88（29.5%）的患者在术后90日内出现并发症[9]。最常见的并发症是肠梗阻（11.4%）、手术部位感染（7.9%）、尿路感染（6.8%）和小肠梗阻（3.4%）。只有6例患者出现Clavien III级或更高级别的并发症，包括耻骨上管置入、肾造瘘管置入以及肠梗阻和小肠梗阻的手术处理。75例（85.2%）患者在 仅初始程序。总共对9例MAPV患者（10.2%）进行了11次随访。六项是注射膨胀剂，五项是手术翻修。在这些额外的手术后，81名患者（92.0%）在最后一次随访中被大陆。

    从历史上看，MAPV 后最常见的并发症是造口处的皮肤瘢痕形成。一项纳入112条大陆通道的大型系列研究报道，皮肤水平瘢痕形成率为31%[20]。在一系列 11 例机器人辅助腹腔镜病例中，3 例需要开放翻修以形成皮肤水平瘢痕，其中 2 例具有 既往有重度瘢痕疙瘩形成史[21]。因此，基于方法的皮肤翻修率似乎没有差异。减少皮肤瘢痕形成的潜在选择是手术改良，以最大化皮肤黏膜连接处（V 形皮瓣、VQZ 整形术和 VQ 成形术）。此外，可以用小盲肠袖带收获阑尾[22]。最后，至关重要 以尽量减少通道上的张力，同时保持其血液供应。

    总体而言，MACE造口的患者满意度非常高，术后患者感觉更卫生、更善于交际，生活质量有所改善[23，24，25]。MACE 常见的术后并发症包括造口漏、造口部位感染和造口狭窄。在 通过一系列26例腹腔镜MACE手术，作者发现4/26（14%）发生造口狭窄，13/26（50%）发生造口漏。与开放式方法相比，腹腔镜检查造口狭窄的比值比显著降低（OR = 0.0438;p = 0.045），腹腔镜造口漏增加无统计学意义（OR = 3.89;p = 0.12）。值得注意的是，未结病例的造口率明显更高 部位感染（OR = 25.2;p = 0.014）。

结论

    有几种关键技术可以成功完成 MAPV 和 MACE 程序。首先，正确的患者定位和端口放置对于在小型手术区域最大化空间和灵活性至关重要。接下来，在对接机器人之前，通过诊断性腹腔镜检查确定阑尾的长度至关重要，尤其是在VP分流的患者中。此外，建立至少 4 cm 的黏膜下逼尿肌隧道对于维持造口控制很重要。最后，对CIC的患者教育对于通过渠道促进长期控制是必要的。