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2023.01.25今天是我写日记的1585天。 很多学习经方的同道，通过前面初一到初三的三篇文章，知道了经方六经的概念，也能够辨出了六经，但有时，一到临床中就卡壳了，不知选哪条方了。 这也是临床中，大家学习经方最困惑，也是最难的。 很多师兄师姐，也曾经就这个问题问过冯老。 我的经验是: 1、需要掌握每首方子方证特点。 如射干麻黄汤方证特点:外邪里饮，咳而上气，喉中痰鸣。 桂枝汤方证特点:发热，汗出，恶风，脉浮。 等等，这样无论遇见什么病，上感，肺炎，哮喘，只要表现为外邪里饮，咳而上气，喉中痰鸣就可以用射干麻黄汤。 2、要掌握类方证异同点。 我与射干麻黄汤与小青龙汤给大家做个演示: 在临床中治疗肺系疾病中，小青龙汤与射干麻黄汤都有运用的机会，但小青龙汤与射干麻黄汤运用如何鉴别？ 我们来看药物的组成。 射干麻黄汤:射干三两，麻黄四两，生姜四两，细辛四两，紫菀三两，款冬花三两，五味子半升，大枣七枚，半夏(洗)半升。 小青龙汤方：麻黄(去节)，芍药、细辛、干姜、甘草(炙)、桂枝(去皮)各三两，五味子半升，半夏(洗)半升。 两首方组成是否有异曲同工之妙呢？ 治疗温化水饮共同药物:姜（一生姜，一干姜)，细辛，五味子，半夏。 解表药物:一麻黄，另一桂枝，麻黄。 不同之处:射干麻黄汤多了射干消痰利咽，款冬花、紫苑降气化痰止咳。 小青龙汤，麻桂解表，半夏、干姜、细辛、五味子逐内之寒饮。 通过药物不同而分析得出，射干麻黄汤下气降逆止咳作用强于小青龙，小青龙解表温化水饮。 从六经归属角度来看。 小青龙汤:太阳太阴合病。 射干麻黄汤:太阳太阴阳明合病。 都属于外邪里饮，都表里同治典范，射干麻黄汤在六经归属里属于太阳太阴阳明合病，是通过射干药物分析而得出的，胡希恕先生说:射干尤长于清痰泄火，以利咽喉。 我觉得这个不是最重要的鉴别点，可以回到原文，在细细品读两方之间的细微差别: 《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病》第6条：咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。 《伤寒论》第41条：伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，服汤已渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。 《金匮要略·痰饮咳嗽病》第35条：咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之。 从文中不难读出:射干麻黄汤方证特点:外邪里饮，咳而上气，喉中痰鸣。 在临床中，有外邪里饮，咳嗽上气，喉中痰鸣、哮鸣明显（听诊器听到肺部，喉间），所谓咳而上气，就是咳嗽不能平卧，以这个特点作为抓手，就可以选用射干麻黄汤。除了射干消痰利咽外，款冬花、紫苑也具有明显降气化痰作用，而解外解表作用没有小青龙汤强。 小青龙汤能否治疗外邪里饮，咳喘痰鸣的呢？我在临床中也会用，特别是外邪重，鼻塞、流涕，无汗，同时又具有咳喘痰鸣，大便干，难解，我往往会在小青龙汤中加紫菀，冬花，也是去射干麻黄汤紫菀冬花之意。 另外在临床中，太阴里虚寒明显，往往加附子，阳明热甚口渴烦躁，往往加石膏，症候反应发生变化，随证治之，抓住外邪里饮核心病机。 大家从六经的角度去学习方证，辨别不同类方的鉴别及运用。 问:桂枝去桂加茯苓白术汤和苓桂术甘汤，又如何鉴别使用呢？这两首方都是太阳太阴合病，都是治疗外邪里饮的方子。 在同属于六经的方子是很多很多的，如桂枝去桂茯苓白术汤，苓桂术甘汤，小青龙汤，五苓散，苓桂枣甘汤等，如何选出一首最合适的方子，就是冯老说的，辨方证，是辨证的尖端。 我觉得主要是可以从三个方面入手: 一、悟透类方证鉴别，其实就是我们说的鉴别诊断，他们之间的辨证要点是怎么样的，如桂枝去桂加茯苓白术汤，辨证要点:太阳太阴合病，外邪里饮，表未解而水饮内停，临床中常见各种急慢性疾病，荨麻疹，头晕，头痛，失眠，咳嗽，鼻炎（特别是鼻炎，大家可以临床中运用，当然是要按照六经辨证的）。 而苓桂术甘汤:外邪里面饮头晕目眩，短气，小便不利气上冲。 二、尽可能背熟有方有证条文，有些疾病的症状具有唯一性，有时我们抓独就可以，如呕而发热者，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，熟悉这些症候群，有助于自己更敏锐的辨方证。 三、分析各个方证的药物作用点，如桂枝去桂枝加茯苓白术汤解表的是生姜，苓桂术甘汤解表的是桂枝，那么两方之间的不同就是体现在两味药证的不同，苓桂术甘汤桂枝不单解外，还有降冲逆作用，临床中我体会，没有气上冲的头晕/眩晕就没有那么好的效果。 这个辨方证的问题，需要较长时间的学习，及临床，不断体会，结合临床，总结，临床后再回经典，这样会有一个精准的辨证。 3、要掌握方子核心病机。我觉得除了掌握方子方证特点，鉴别，洞察方子的核心病机也很关键，就如同头晕患者，表现为水饮上逆，没有表证能不能用苓桂术甘汤？心悸心慌没有辨证的时候，能不能用桂枝甘草汤？ 这是刚学习经方的困惑及迷茫，很多师兄师姐都问过我。  林佳明，副蜗居钦州小城。 我与利城老师出版了一本案例集，有很多的瑕疵，也算是给自己学习经方5年一个交代及总结。 从事六经经方辨证传承工作，目前与利城老师已经开展了13期初级经方传承班。 学生来自全国各地，利用周末在老年大学、基层开展经方义诊工作，深受百姓欢迎。 崇尚仲景医学，六经辨证，运用经方治疗常见病、多发病，做经方一代传人。 善于运用中医经方治疗本专业常见病、多发病、疑难重症如急性脑血管病(脑中风)及后遗症、反复发作性眩晕、顽固性失眠、痴呆、癫痫、帕金森病、抑郁症、焦虑症、头痛、心理障碍等疑难杂症。 擅长运用纯中医药治疗中风、眩晕、不寐、郁病、头痛、消渴、咳嗽、发热、哮病、喘证、胃痛、胃胀、月经不调、痛经、不孕及肿瘤术后、眩晕头痛以及颤震、咳嗽、喘证、胸痹、不明原因发热等疑难病症。形成了经方六经辨证，注重兴阳、温阳、扶阳学术思想运用。 欢迎加我的微信一起交流学习。 |
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