【原】高建忠●读方用方笔记（一八一）临证谈小青龙汤/小青龙汤与射干麻黄汤的区别

我们在临床上用小青龙汤时候，会毫无疑问的想到射干麻黄汤，但，在很长一段时间里面，对射干麻黄汤理解不了，这是为什么？

也就是说，我们在临床上应该如何来区分小青龙汤症和射干麻黄汤证？

小青龙汤在《伤寒论》的原文：伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。

小青龙汤在《伤寒论》的原文：伤寒，心下有水气，咳有微喘、发热不渴。服汤已，渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。

小青龙汤在《金匮要略》的原文：咳逆倚息，不得卧，小青龙汤主之。

小青龙汤在《金匮要略》的原文：妇人吐诞沫，医反下之，心下即痞，当先治其吐诞沫，小青龙汤主之

射干麻黄汤在《金匮要略》的原文：咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。

小青龙汤证和射干麻黄汤证，要决定我们在临床上碰到某一个患者，想到用小青龙汤了还是想到用射干麻黄汤。

我们从射干麻黄汤的原文得知，射干麻黄汤是喉中有水鸡声。也就是说，这个患者喉中有水鸡声，就用射干麻典汤，没有水鸡声，就不用射干麻黄汤。但是，喉中有水鸡声，很多时候用小青龙汤的效果也非常好，从这个角度来讲，喉中水鸡声并不是射干麻黄汤的专利。一但喉中水鸡声不是射干麻黄汤专利以后，我们将如何来区分射干麻黄汤和小青龙汤呢？

在临床上，我们在用小青龙汤的时候，小青龙汤汤可以加石膏，当然小青龙汤也经常可以加入射干。我们不与小青龙汤鉴别，那么我们如何把射干麻黄汤与小青龙加射干汤怎么来鉴别呢？

小青龙汤，或小青龙加射干汤，也可以治疗咳喘痰鸣。“喉中 水鸡声”，并不是射干麻黄汤的专治。我们来看看这两个方剂的组成：

小青龙汤方：麻黄（去节）、 芍药、细辛、干姜、甘草（炙）、桂枝（各三两，去皮） 五味子（半升）、半夏（半升，洗）。

射干麻黄汤方：射干三两，麻黄四两，生姜四两、细辛三两，紫菀三两， 款冬花三两，五味子半升，大枣七枚，半夏(大者洗)半升。

这个射干麻黄汤方子有三味特殊的药，一个是射干，一个是紫菀和款冬花。在经方里面，紫菀，款冬花出现的机会不多，特别是在治疗寒饮的方剂里面，这是属于比较另一类的方剂或者说是比较另类的用药。

小青龙汤与射干麻黄汤都属于解表化饮剂，小青龙汤解表散寒力大，偏向于治表；射干麻黄汤下气平喘力大，偏向于治里。

我们前面学的小青龙汤，实际上是从伤寒表不解一直学到心下有水气。如果小青龙汤用来治疗单是心下有水气，就不存在这个区别。

而临床上，如果用小剂量的麻黄、桂枝、细辛配伍较大剂量的半夏、白芍、五味子，小青龙汤(加减)也可以专治里。也就谈不到偏于治疗表证或者里证了，小青龙汤完全可以治里证。如果是这样，我们又该如何来取舍？

如果是表里同病或者是单纯的里病都可以用小青龙汤，那也不需要射干麻黄汤的存在了。于是，有的书上说：有无射干是两张方子的主要区别。但是，小青龙汤加射干也是临床常用方。如果小青龙汤加射干可以代替射干麻黄汤的话，那么，射干麻黄汤也就没有存在的意义了。

《皇汉医学》引用了射干麻黄汤在《勿误药室方函口诀》：此方用于后世之哮喘。水鸡声者，形容哮喘之呼吸也。射干、紫菀、款冬花利肺气，合麻黄、细辛、生姜之发散，与半夏之降逆，五味子之收敛，大枣之安中而成一方之妙用。

射干麻黄汤用于后世之哮喘，小青龙汤也是可以用于后世之哮喘。哮喘的很多病人都会有痰鸣声，也就是书上说的水鸡声。

射干麻黄汤中的射干，紫菀，款冬花利肺气，麻黄，细辛，生姜主发散，半夏降逆，五味子收敛，大枣安中，这和我们解读小青龙汤的方解是不一样的。

我们把这两张方子放在一起来对比和把两张方子分开来对比，对临床医者来说，两方的主要区别在于小青龙汤用了桂枝、芍药、炙甘草和营卫，射干麻黄汤用了射干、紫菀、款冬花利肺气。

也就是说，两方证的根本区别在于：面对一咳喘患者，在使用麻黄宣肺散寒和半夏、干姜(生姜)、细辛、五味子温化痰饮的基础上，该加用桂枝、芍药、炙甘草和营卫呢还是加用射干、紫菀、款冬花利肺气呢？这是对临床医生最有用的。

前面的基础是一样的，用麻黄来宣肺散寒，半夏，干姜，细辛，五味子来温化痰饮。在这个基础上我们来权衡，该加用桂枝、芍药，炙甘草来各营卫，还是该加用射干，紫菀，款冬花来利肺气。这是我们在临床上需要权衡的地方。

如果我们把射干麻黄汤看作小青龙汤的临床加减方，似乎可以得到如下启示：

小青龙汤可以去桂枝、芍药、炙甘草。

小青龙汤可以去干姜用生姜。

小青龙汤中麻黄用量是可以随证增减的。

小青龙汤可以加射干。

小青龙汤可以加紫菀、款冬花。

也就是说，我们可以把射干麻黄汤看作是小青龙汤的临床加减方，看作是张仲景在使用小青龙汤过程中，给我们出示了一张适宜加减的示例方。这样的话，他提醒我们在临床上，小青龙汤可以加减，并且可以这样加减，这样说过来，我们就可以把小青龙汤当作一张基础方。