胡希恕射干麻黄汤医案

【组成】射干9g，麻黄9g，生姜9g，细辛3g，紫菀6g，款冬花6g，大枣3枚，半夏9g，五味子3g。

【功用】宣肺祛痰，下气止咳。

【适应证】咳而上气，喉中水鸡声，恶寒，身痛，痰多。

【胡希恕医案与临证心得】王某，女，62岁。初诊日期1979年5月4日。肺炎后患咳喘早10余年，每秋冬发作，春夏缓解，但本次自去年冬发至今未缓解，上月底感冒后，哮喘加重。现在症状：哮喘甚，夜不得平卧，喉中痰鸣，伴咳嗽吐白痰量多，恶寒背冷，口中和，大便溏泄，日二三行，舌苔白微腻，脉弦细，两肺满哮鸣音，左肺散在湿啰音。据证予射干麻黄汤加减：射干9g，麻黄9g，桑白皮9g，生姜9g，桂枝6g，炙甘草6g，五味子9g，款冬花9g，紫菀9g，半夏9g，杏仁9g。

结果：上药服3剂，喘平，咳嗽吐白痰仍多，左肺偶闻干鸣音，未闻湿啰音。上方继服。

【解读赏析】方出《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》，其适应证为：“咳而上气，喉中水鸣声。”以方测证，当属寒饮咳喘。桂枝汤加厚朴杏子汤，方载于《伤寒论·辨太阳病脉证并治》篇，用于“喘家作”，系宿有气喘病，复发又罹患太阳中风；“太阳病，下之微喘者，表未解故也”，为营卫失和、肺气失宣。“有是证，用是方”和“药为病设，不可妄投”。

其方，《经方实验录》有载：“冯仕觉(七月廿一日)自去年初冬始病咳逆，倚息，吐涎沫，自以为痰饮。今诊得两脉浮弦而大，舌苔腻，喘息时胸部间作水鸣之声。肺气不得疏畅，当无可疑。昔人以麻黄为定喘要药，今拟用射干麻黄汤。寻愈。”

蒲辅周先生生平治饮，即擅用本方。一般认为，腺病毒肺炎属中医急性热病即温病范畴。如曾治谢某，男，8个半月，1961年4月21日初诊。已咳嗽2周，高热4天住某医院。体温39℃，脉搏104次，发育营养中等。两肺呼吸音粗糙，散在中小水泡音。药敏试验：对各种抗生素均为阴性。咽拭子分离出Ⅲ型腺病毒。X线胸部透视：左上肺有片状阴影。诊断：腺病毒肺炎。

患儿入院前2周咳嗽多痰，第10天突然高热不退，伴呕吐痰、奶，神迷时烦，纳差，便黄黏稠，日一二次。入院后迭进桑菊饮、葛根芩连汤加味、安宫牛黄散及竹叶石膏汤等均未奏效，遂请会诊。

射干麻黄汤加减：射干2.1g，麻黄1.5g，细辛1.5g，五味子30粒，干姜0.9g，紫菀2.5g，法半夏3g，大枣4枚。服2剂后体温由40℃降至正常，烦躁渐息，微咳不喘。

临床上射干麻黄汤与小青龙汤、厚朴麻黄汤这3张方皆可用于咳喘病的治疗，麻黄、半夏、干姜、细辛、五味子是其共有，小青龙汤乃是由上述的基础方再加桂枝白芍甘草而成，治外感风寒而内夹寒饮。而射干麻黄汤则是基础方干姜换作生姜，再加射干、紫菀、款冬花、大枣而成，主治咳而上气，喉中水鸣声。

病机为外邪内饮而致咳逆。小青龙汤证病变范围是以水饮蕴肺而又为外寒束之为主，而射干麻黄汤则局限于呼吸道或者说是咽喉部位，其内饮的程度没有小青龙汤证的那么严重，所以去干姜之温阳以化饮，此处之咳逆上气的程度要比小青龙汤证明显，而喉中水鸣声，是云其咳逆上气的严重程度。选用生姜之散，且与大枣相伍，更可扶正调中。

厚朴麻黄汤则是基础方加厚朴、杏仁、石膏、小麦而成，主治咳而脉浮者，去桂芍之偏于走表，加朴杏之善治喘满而偏于走里，从另一个角度来说，应该是此时的病变趋势渐由表而偏重于里，辅以大量浮小麦以养心气而扶正气。

曹颖甫用射干麻黄汤，兹引如下：冯仕觉七月廿一日自去年初冬始病咳逆，倚息，吐涎沫，自以为痰饮。今诊得两脉浮弦而大，舌苔腻，喘息时胸部间作水鸣之声。肺气不得疏畅，当无可疑。昔人以麻黄为定喘要药，今拟用射干麻黄汤。愈。

又，射干麻黄汤出自《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》，原文主治“咳而上气，喉中水鸣声”，一般认为外寒内饮，寒饮伏肺是本方证病机所在。《方函口诀》云：“此方用于后世所谓哮喘，水鸣声，形容哮喘之呼吸也。”因此咳嗽气逆喘促，喉中痰声辘辘是方证识别关键。

值得注意的是，本方与小青龙汤同为主治咳喘病外寒内饮证的方剂，因此需要在两者之间做异同比较分析。根据方证对应的药证原则可知，前者主要含有射干、紫菀、款冬花，因此肺气上逆证症状较为突出，如咳喘气逆，喉中痰鸣等；后者含有麻黄、桂枝、白芍等，因此风寒束表证症状较为突出，如恶寒，鼻塞，流清涕，头痛，后背疼痛僵硬等。两者均含有麻黄、细辛、五味子、半夏这4味药，因此两者都有“寒咳”症状，如咳嗽咳痰，色白清稀量多，背部寒冷如手掌大等。

曹颖甫在《经方实验录》中对两者之间的鉴别关键还作了点评：“以上自小青龙汤至泽泻汤凡五证，皆治痰饮。小青龙汤以心下有水气为主，射干麻黄汤以喉中水鸣声为主，苓桂五味加姜辛半夏杏仁汤以吐涎沫为主……此其大较也。”南京中医药大学黄煌教授将小青龙汤的典型指征归纳概括为“水样的鼻涕水样的痰”，即清涕滂沱，咳痰清稀量多。只要能在两者之间准确鉴别，治疗寒饮伏肺证的咳喘往往收效迅速。