射干麻黄汤案

周某，男，47岁。

咳喘多年，至深秋及冬令之时始作。发作时咳吐白色泡沫痰，喉中气鸣作响，甚则不能平卧，面色黑，舌苔白滑，脉沉弦。

射干10克，麻黄10克，紫苑6克，款冬花6克，半夏12克，生姜12克，五味子3克，细辛6克，大枣7枚。

服六剂，咳喘大减。改服小青龙汤三剂，药后周身微似汗出，气机畅调，诸症悉除。（刘渡舟医案）

按语：
射干麻黄汤善治水寒上闭之喘咳，是治疗寒饮郁肺，咳而上气，喉中水鸡声的主方。

本方与小青龙汤，皆为治疗寒饮咳喘而设，用药同有麻黄，细辛，五味子，半夏，从临床上观察，这二个方证都可见到咳逆倚息不得卧，咳唾清稀泡沫样痰，而有水斑，舌苔白润或水滑等。

这为正确地掌握其不同的临床运用带来了一定的困难。那么，应如何区别这二个方证的不同之处呢？

首先，从病机角度看，小青龙汤证是外寒内饮俱重，而射干麻黄汤则以内有寒饮为重。

前者以水饮为主，故能随气机之升降而变动不居，后者以痰饮为主，故能郁闭肺气，阻塞气道。

其次，从症候表现来看，小青龙汤证可有明显的风寒表证，如发热，恶寒，身疼痛等；而射干麻黄汤则以喉中水鸣声为特征性表现。

最后，从方药组成上，前者加桂枝以助表，用干姜以化寒饮；后者用射干以开闭利气，加紫苑，款冬花以化痰利喉。

尽管有如此种种不同，但在临床运用时还可互相取法。

学习经典

《金匮要略》：咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。

各家论述

《千金方衍义》：上气而作水鸡声，乃是痰碍其气，气触其痰，风寒入肺之一验。

故于小青龙方中，除桂心之热，芍药之收，甘草之缓，而加射干、紫菀、款冬、大枣。

专以麻黄、细辛发表，射干、五味下气，款冬、紫菀润燥，半夏、生姜开痰，四法萃于一方，分解其邪，大枣运行脾津以和药性也。

《金匮要略心典》：射干、紫菀、款冬降逆气；麻黄、细辛、生姜发邪气；半夏消饮气。而以大枣安中，五味敛肺，恐劫散之药并伤及其正气也。