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第十四章 疟病脉证并治第四 证二条 方六首 1.师曰：疟脉自弦，弦数者多热，弦迟者多寒。弦小紧者下之差，弦迟者可温之，弦紧者可发汗、针灸也，浮大者可吐之，弦数者风发也，以饮食消息止之。 讲解：疟疾发作往来寒热，其脉自弦，与少阳柴胡证相似。而疟疾脉弦当中，又有兼夹：热多者偏数；寒多者偏迟；小紧即细紧，主内有癥结，阻碍血行，可下之；迟者多寒可温之；紧为伤寒无汗表实之脉，可发汗、针灸；脉浮大，有上越之势，可吐之；数者即指中风发热，汗出不已，可食甘寒以消息风热。 2.病疟，以月一日发，当以十五日愈，设不差，当月尽解。如其不差，当云何？师曰：此结为癥瘕，名曰疟母，急治之，宜鳖甲煎丸。 【鳖甲煎丸】 鳖甲（炙）十二分，乌扇（烧）三分，黄芩三分，柴胡六分，鼠妇（熬）三分，干姜三分，大黄三分，芍药五分，桂枝三分，葶苈（熬）一分，石韦（去毛）三分，厚朴三分，牡丹（去心）五分，瞿麦二分，紫葳三分，半夏一分，人参一分，虫（熬）五分，阿胶（炙）三分，蜂窠（炙）四分，赤硝十二分，蜣螂（熬）六分，桃仁二分。 上二十三味，为末，取煅灶下灰一斗，清酒一斛五斗，浸灰，候酒尽一半，着鳖甲于中，煮令泛烂如胶漆，绞取汁，内诸药，煎为丸，如梧子大，空心服七丸，日三服。（《千金方》用鳖甲十二片，又有海藻三分，大戟一分，虫五分，无鼠妇、赤硝二味，以鳖甲煎和诸药为丸） 讲解：古人以五日为一候，三候为一节，故一年之中有二十四节，此处所言日数，仍为约略之词。月初发疟，按照常规当于十五日后病愈，若不差，月末当愈，若三十日后仍未痊愈，则不可轻视，查其左胁下肿大，按之有癥瘕之感，名为疟母，即由疟而生之意。当趁其初结未实之机急以治之，宜鳖甲煎丸。 本方亦为柴胡剂：因欲攻癥瘕而去甘草、大枣之缓，易生姜为干姜，加入桃核承气汤、牡丹皮等活血，鳖甲攻坚祛瘀，厚朴行气，石韦、瞿麦下水，蜂窠等以毒攻毒，又用煅灶下灰防攻瘀之药伤中碍胃，清酒推行诸药，以增药力。临床常用此方治疗肝硬化脾肿大。 3.师曰：阴气孤绝，阳气独发，则热而少气烦冤，手足热而欲呕，名曰瘅疟。若但热不寒者，邪气内藏于心，外舍分肉之间，令人消铄脱肉。 讲解：津液、血液亡失谓之“阴气孤绝”，阳热之气亢盛谓之“阳气独发”。发热伤气则少气烦冤，热浮散于四末则手足热，热攻冲于上则欲呕，但热不寒，热邪内居火脏之心，外舍皮肤肌肉之间，热能消蚀津液筋肉而瘦，故名瘅疟，瘅者热也。 本段文字与下条温疟相违，看似《内经》文字，当是后人加入。 4.温疟者，其脉如平，身无寒但热，骨节疼烦，时呕，白虎加桂枝汤主之。 【白虎加桂枝汤】 知母六两，甘草（炙）二两，石膏一斤，粳米二合，桂枝（去皮）三两。 上锉，每五钱，水一盏半，煎至八分，去滓，温服，汗出愈。 讲解：温疟但热而不寒，类似于后世所言温病，其脉应为弦数，但以方观之，本病乃白虎汤证与桂枝汤证相合，白虎证脉洪大，桂枝证脉浮缓，二者相互矛盾而并在，相互抵消，故其脉如平，实则不平。表证尚未全解则骨节疼烦，气上冲则时发呕逆，白虎加桂枝汤主之。 本方为白虎汤中加一味桂枝，实为白虎汤与桂枝甘草汤合方，其中，以白虎汤清肃其热，桂枝甘汤辛甘合用而解表降逆，是桂枝汤的简化方。方后言其“汗出愈”，可看出其解表作用。若温疟不见表证时，可单用白虎汤治疗；渴者与白虎加人参汤；病形如本条所述，而又兼见少阳证时，有应用柴胡桂枝汤加石膏的机会。 5.疟多寒者，名曰牡疟，蜀漆散主之。 【蜀漆散】 蜀漆（洗去腥）、云母（烧二日夜）、龙骨等分。 上三味，杵为散，未发前以浆水服半钱。温疟加蜀漆半分，临发时服一钱匕。（一方云母作云实） 讲解：牡者，阳也，多寒如何以阳名？因心为火脏，其性属阳，若为阴寒痰饮所郁遏，心阳不能外达，而见多寒，故以心阳名之牡疟。据其应用镇静药龙骨、云母，可知其除恶寒外还可能出现心悸、恐惧、烦惊等症状。蜀漆涌吐豁痰祛饮而截疟，心阳不受痰饮遏制而可得出，则病愈。 仲景疟病一篇文辞简略仅举几个特殊例子以示治法方药，言外之意，疟疾一病可辨证选用适当的柴胡剂治疗。后人因其过简，特于后世方书中选拣几方列于其后。 附方： （一）牡蛎汤治牡疟。（《外台秘要》方） 牡蛎（熬）四两，麻黄（去节）四两，甘草二两，蜀漆三两。 上四味，以水八升，先煮蜀漆、麻黄，去上沫，得六升，内诸药，煮取二升，温服一升。若吐，则勿更服。 讲解：本方亦治牡疟，但于上方中以牡蛎易龙骨，去云母，而加麻黄甘草汤，可见其有表实无汗之证。方后言“若吐，则勿更服”，可见蜀漆有涌吐截疟之功，但蜀漆截疟必用于停痰停饮之证，若无痰饮则不应使用。 （二）柴胡去半夏加栝楼汤治疟病发渴者，亦治劳疟。（《外台秘要》方） 柴胡八两，人参三两，黄芩三两，甘草三两，栝楼根四两，生姜二两，大枣十二枚。 上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日二服。 讲解：若小柴胡汤证不呕而渴，可去半夏加栝楼根治之。劳疟，指疟病经久不愈，虚人正气，而以栝楼根补虚生津。 （三）柴胡桂姜汤治疟寒多，微有热，或但寒不热，服一剂如神效。（《外台秘要》方） 柴胡半斤，桂枝（去皮）三两，干姜二两，黄芩三两，栝楼根四两，牡蛎（熬）三两，甘草（炙）二两。 上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服，初服微烦，复服汗出便愈。 讲解：寒多热少而不言牡疟，因其并非内有阴寒痰饮而致病，据以柴胡桂姜汤治疗，可知其应见柴胡证，临床可见身无力，胸胁满，心下微结，但头汗出等症状，临床应用，疗效显著。 |
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