 对于心脏介入，经桡入路具有天然优势，神经介入操作如果选择经桡入路，则需要特殊的器械进行辅助，其中最常用的器械就是Simmons导管。 近日，在“聚颈汇神 桡有神技”经桡入路神经介入策略研讨会上，蚌埠医学院第一附属医院殷亮教授带来“经桡通路全脑血管造影Simmons 2成袢及超选技巧”学术分享，医千平台特将精华整理成文，供临床医生学习参考。 殷教授指出，临床常用的Simmons主要有Simmons I、Simmons II、Simmons III三种类型，Simmons管有两个弯曲，一个小弯，一个大弯，三种Simmons的主要区别在于大弯长度，Simmons I为3.6cm，Simmons II为6.4cm，Simmons III为8.4cm。  由于正常人主动脉弓的宽度为4~5.5cm。如果使用Simmons I，其头端长度仅为3.6cm，超选到主动脉弓后，只要将导丝一后撤，会自然成袢。 然而，由于头臂干和升主动脉呈一条直线，Simmons II无法成袢，如成袢则需要用到特殊的技巧，不同弓型还要采用不同的方法。  临床常见到弓型主要有I型、II型、III型： I型弓，主动脉弓顶切线到头臂干起始部的距离等于或小于头臂干宽度； II型弓，主动脉弓顶切线到头臂干起始部的距离等于2倍头臂干的宽度； III型弓，主动脉弓顶切线到头臂干起始部的距离等于3倍或以上头臂干宽度。  此外，还存在超I型弓和牛角弓。超I型弓是指头臂干的角度指向降主动脉，而正常情况下一般是指向升主动脉。牛角弓是指左侧颈总动脉发自头臂干，两种弓型的成攀方式也各有不同。  1 成袢方式 1.降主动脉成袢 此方法适用于I型弓、II型弓。操作时，导丝直接进入升主动脉，调整Simmons的曲度以适应头臂干的形状，将第一个弯伸入主动脉弓，第二个弯正好在右侧锁骨下最高点，撤出导丝，会自然落到降主动脉，然后将导管跟至降主动脉，跟到Simmons管的第二个弯进入到主动脉弓里即可，Simmons管第一个弯指向下方，此时撤出导丝会自然成袢，或者稍微前进/后退/旋转，也可以成袢。    2.猪尾交换降主动脉成袢 如下图所示，对于III型弓，可借助猪尾管，导丝通过猪尾导管走到降主动脉，走的位置尽量长，采用交换技术，撤出猪尾导管，把Simmons II导管带入，其余操作与降主动脉成袢一致。    3.右颈总动脉成袢 适用于三型弓，尤其是头臂干宽大的患者。 如果导丝打弯，走向右侧的颈总动脉，可顺势将导管顺着导丝跟上去，回撤导丝作支撑，边旋转边往下推导管，将第二个弯推入主动脉弓里。 殷教授指出，Cordis的Simmons较硬，指向性较好，但缺点是过弯性较差，此时操作速度要放缓。在下推导管时，一定要避免暴力操作，可以边推边旋转，直接推至主动脉弓，然后旋转、展开、回拉。 4.主动脉瓣成袢 如下图所示，导丝一直往下走，经主动脉瓣阻挡后反折，又回到右侧的颈总动脉，将导管推过来，回撤导丝成袢。 Cordis的Simmons在推管时，如果推不动，一定不要硬推。殷教授建议使用较软的导丝，因为硬导丝回转的阻力较大，如再使用较硬的导管，可能造成主动脉瓣穿孔，甚至心室穿孔，患者还可能出现室性心律失常。所以，主动脉瓣成袢的风险相对较高，不到万不得已，不推荐轻易尝试。初学者也不建议选择此种成袢方式。 5.超I型弓成袢 超I型弓的头臂干和降主动脉呈一条直线，没有角度可利用。成袢要点：Simmons管后撤，调整导管头端指向升主动脉，导丝进入升主动脉，Simmons管顺着导丝将头端放到升主动脉，向前推管，反向成袢。 6.牛角弓成袢 有的牛角弓共干开口较低，有的开口则较高。如下图所示，导丝自然走至左颈总动脉时，导管可顺势跟至左颈总动脉，回撤导丝，利用角度向下推，从而成袢。 殷教授表示，降主动脉成袢是主要的成袢方式，安全性高。猪尾交换降主动脉成袢适用于各种弓形，主动脉瓣成袢不要轻易尝试，各种成袢方式可相互补充，顺势而为。 2 超选方式 初始位置：Simmons头端靠近降主动脉左侧，左侧锁骨下动脉的下端。 1.超选左锁骨下动脉 8字成攀法：在初始位置旋转导管，顺时针、逆时针都可以。通过旋转，第一个弯的头端会慢慢被转向上方，成8字形。轻轻后拉，导管会自然来到左侧锁骨下动脉。如果想进深一点，可用导丝辅助，也可以在拉的同时反方向旋转，然后直接拉进去。 2.超选左侧颈总动脉 Simmons超选弓上血管和单弯超选是相反的。如下图所示，导管下走，缓慢操作，使头端越过开口，导管自然回弹，直接弹入左侧的颈总动脉。同样，如果想更深一点，可解袢。 3.超选右侧颈总动脉 如下图所示，将Simmons管推到主动脉弓，导管头端会往里弹，稍回拉，然后旋转Simmons管，使其头端向上，再轻轻回拉，使其到达右侧的颈总动脉。 4. 超选右侧锁骨下动脉 方法一：从起始位置下推导管，然后旋转，使其头端朝向病人背部，回拉到达右侧的锁骨下动脉。 方法二：将导管推至主动脉弓里解袢，然后将其顺直的拉过来，导管头端放在下图位置，对准椎动脉注射造影剂，不过，这种方法可能使部分造影剂注射到右侧颈总动脉。 撤管 殷教授强调，在撤管时需要内衬导丝。这是因为Simmons管具有一定曲度，在回撤的过程中可能会对桡动脉等产生一定程度的损伤，所以需要先拉直再撤出。 Simmons进行造影时，只在引入和撤出时使用两次导丝，其他过程均是在无导丝的情况下进行操作。 3 总结：三十二字真言记心间 欲右则左，欲左则右 顺势而为，进哪是哪 从右向左，以退为进 迂曲血管，内衬导丝 欲右则左，欲左则右：超I型弓的成袢与I型弓相反，成袢时要看导丝往哪里走，从而判断弓型。如果导丝往升主动脉走，患者为I型弓，需要将导丝调整到降主动脉；如果导丝直接往降主动脉走，很可能是超I型弓，则需要将导丝调整到升主动脉。 顺势而为，进哪是哪：主要目的是减少操作，如掌握了降主动脉成袢和猪尾辅助降主动脉成袢，可解决大多数成袢问题，其余成袢方式仅作为辅助。如果导丝习惯性走向右颈总动脉，导管直接跟上，先做右颈总动脉造影，然后顺势推下来完成其他造影。 从右向左，以退为进：整个过程从右向左，和股动脉造影相反。以退为进，操作中后退导管使其前进。 迂曲血管，内衬导丝：对于迂曲血管，一定要内衬导丝，尤其是进行旋转的时候。 殷亮—蚌埠医学院第一附属医院 蚌埠医学院第一附属医院神经内科副主任医师，神经内科神经介入组组长 安徽省卒中学会理事 安徽省医学会神经病学分会青年委员 安徽省医师协会神经介入委员会委员 安徽省抗癫痫协会理事会理事 蚌埠市医学会秘书 |
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