脑血管介入中Simmons导管的特点及成袢技术

      在经股动脉穿刺脑血管造影术中，主动脉 I 型弓较为常见，弓上血管的造影配合使用VER造影导管即可进行，操作相对比较容易。但总有部分病人，特别是老年人，如III型主动脉弓，牛型主动脉弓，主动脉弓拉长变宽，动脉（特别是左侧总颈动脉(Common Carotid Artery，CCA)发出处角度刁钻，动脉扭曲，局部斑块形成等，常导致造影管到位困难，使得导丝导管的操控性大大降低，这种情况下，常规使用的造影导管或支撑导管，甚至导丝都无法置人目标血管，因此经股动脉造影时使用常规造影导管超选进入脑动脉变得非常困难和棘手。

      Simmons导管自发明上市以来，因其头端形状贴合角度刁钻的主动脉弓上动脉走形，特别是III型主动脉弓和牛型主动脉弓，常被用于复杂的主动脉弓上动脉造影。在这种情况下，采用Simmons导管等，将导管前端引导到 CCA 的尽可能高的位置，并升高导丝。导丝或内导管可留置于目标血管中，但当导引导管不能跟随时，应选择Simmons导管等导引导管。另外， Axcelguide(医疗工具，4Fr、5Fr、6Fr盖帽套件)和 ENVOY'(Codman，6Fr，7Fr盖帽导管)等可以作为Simmons的盖帽导管。但是应用这种导管需要使其头端在主动脉内成袢（即在血管内恢复导管头端的固有形态），此技术是决定造影能否顺利进行的关键。作为Simmons导管的尖端使用方法，有将导管引导至左锁骨下动脉，推向主动脉弓的方法和使用 Turn Over Technique 在上行主动脉内形成的方法、在降主动脉内旋转成袢技术等。

       作为一名刚开始学习脑血管介入的医生来说，Simmons导管是谁发明的？为什么要设计这种导管？这种导管有什么特点？该如何正确的选择合适的导管？其操作技术有哪些？技术要点是什么？这种导管的缺陷和不足是什么？等等，一系列的问题，一直困扰着我。翻阅资料和文献，对Simmons导管有了一定的认识，将自己的学习心得体会写出来，与各位老师分享，不足之处，请多批评指正。

一、Simmons导管的由来

Simmons导管因其头端弯曲形状及术中成袢技术形态与响尾蛇头部屈曲形状相似，当时的Cordis公司将这种导管系列导管取了一个很霸气的商标名字叫“Sidewinder”，意为 “响尾蛇”，所以这种导管也称为Sidewinder Simmons Catheter。

Simmons导管是美国加州洛马林达大学（Loma Linda University）医学院放射科医生Charles R. Simmons(Department of Radiology Loma Linda University School of Medicine Loma Linda, California)于1973年首先在文献中报道的一种介入导管。Charles R. Simmons教授在文中提出了老年人主动脉弓的特征：（A）扩张和伸长的主动脉弓（B）尖锐角度的头臂干动脉。（C） 头臂干动脉明显弯曲。针对左颈总动脉起源于头臂干（即牛型主动脉弓B型）及头臂干与左颈总动脉相连并共干（即牛型主动脉弓A型）的病例中，首次使用了Simmons导管，并详细介绍了Simmons导管的使用技术。

二、Simmons导管的种类和选择

Simmons导管是一种开环的导管，导管总长度约100cm，有5F和6F管径可选。为适应不同的主动脉的宽度和拉长的长度，Cordis公司设计了不同规格的Simmons导管，主要分为Sim-I、Sim-II和Sim-III型。每个公司出品的导管的规格不一致，一般的头端长度分别为3.6、6.4和8.4cm。根据主动脉的宽度选择不同头端长度的Simmons导管。对于大多数亚洲人来说，Sim-2导管是足够的(一般情况下，正常人的主动脉弓的宽度为4-4.5cm，Sim-2导管头端长度为6.4cm，处于这个区间）。

根据Simmons导管的头端长度（A的长度）的不同，分为Sim-I、Sim-II和Sim-III型
Simmons “sidewinder” catheters I、II和III远端部分的结构、尺寸、规格型号。

三、Simmons导管的操作技术

以下视频来源于

学习与科普

1、Simmons导管经左锁骨下动脉成袢：（最经典且常用的操作技术）

Simmons等首先将这种导管应用于复杂的主动脉弓上动脉造影，特别是用于老年人。应用这种导管需要使其头端在升主动脉内成袢。最开始采用的成袢是在左侧锁骨下动脉内超选完成的。

Simmons导管经左锁骨下动脉成袢超选右侧颈总动脉的操作步骤：①Simmons导管在超滑导丝的导引下，到达升主动脉弓近端；②超滑导丝稍回撤，导管头端进入左侧锁骨下动脉；③在导丝导引下，导管头端不要进入左侧椎动脉；④导管前进，头端放置于左侧椎动脉开口远端，导丝回撤至主动脉弓水平，继续推送导管使其在升主动脉处形成一个开放的环；⑤回撤导管，导管头端进入头臂干；⑥继续回撤导管，头端进入右侧颈总动脉。

摘自《脑血管内治疗》吉村绅一（日本）兵库医科大学脑神经外科（2018）

2、Simmons导管在牛型主动脉弓时超选左侧颈总动脉

在牛型主动脉弓时超选左侧颈总动脉的步骤：①在升主动脉内成袢后，顺时针或者逆时针旋转导管；②使导管头端朝向左侧颈总动脉开口；③缓慢回撤导管使导管进入左侧颈总动脉。要点：回撤时轻微反向旋转导管有利于导管的前进。

Simmons 2用于超选弓上动脉，特别是左侧颈总动脉。尤其在“牛型”主动脉弓的情况下，患者年龄大于50岁，可在左侧锁骨下动脉、主动脉弓或弓分叉部成袢。在左侧锁骨下动脉和主动脉分叉部重建弯曲较在主动脉弓部重建稍容易。可减少斑块脱落造成颅内血管栓塞的风险。记住，当导管被撤回时，Simmons导管的头端会进入血管，当导管被向前推时，头端会离开血管。这正好与单弯导管的操作相反。也可沿导丝上Simmons导管，可超选颈内动脉或颈外动脉。

在左侧锁骨下动脉内重建Simmons的弯曲。导管沿亲水导丝上至左侧锁骨下动脉，导管头在左侧的锁骨下动脉内(A)。导管的主弯（“肘部”）在主动脉弓。后撒导丝，至导丝头位于肘弯的近段(B)，前推导管。直至肘弯进入主动脉弓的近段(c)，导管头已经自锁骨下动脉退出，井指向后面的管身。

左侧腋动脉入路。A.用于将导丝引入降主动脉的弯曲导管。（B） 简单的弯曲导管被替换为选择性导管，选择性导管被推进降主动脉和主动脉弓以成袢。

3、Simmons导管在降主动脉旋转到升主动脉内成袢

在后来的临床实践中，Douglas C. Smith和Charles R. Simmons对Simmons导管在锁骨下动脉内成袢的方法进行了改进，于1985年提出了在降主动脉内旋转（翻转技术，Turn Over Technique），到升主动脉内成袢的方法，并将这一技术发表在《Radiology》杂志上，这种方法更快速有效，。

Simmons管在降主动脉旋转成袢的技术要点：①导管的膝部（knee）放置于主动脉弓的最头端，逆时针旋转导管；②经快速旋转，导管开始在膝部形成剪刀样改变，在旋转的同时稍将导管杆向前推送常可辅助形成剪刀样改变；③继续旋转导管，使导管头端在降主动脉内折叠；④将导管向升主动脉内推送成袢。

重建Simmons2导管弯曲的另一方法。沿亲水导丝上行，导管头至升主动脉内(A)，后撒导丝至肘弯近段，顺时针旋转导管，同时后撤导管，使袢形成于降主动脉内(B-C)。再上导丝(D)，重建弯曲。

“J”形导丝辅助下在降主动脉旋转成袢：A．Simmons导管在主动脉弓上方弯曲推进。B。导管扭曲后，在弯曲的膝部形成较紧的袢，然后将膝部放在主动脉结上。C. 当对导管施加扭矩以保持袢时，将0.95 mm（0.038 inch）、3.0 mm “J”形导丝从导管尖端伸出。随着导丝的前进，袢扩大。D、 然后成功地塑型了Simmons曲线。

硬导丝辅助成袢技巧。2、当硬导丝的尖端刚好位于导管膝部弯曲的顶点附近时，有利于在膝部形成剪刀样改变，从而旋转成袢。3、Simmons导管。标准的Cordis规格在其尖端（左）呈渐小的锥形。新的USCI版本在膝部和近端（右侧）的交界处突然变细（箭头）至5-F。 在主动脉瓣处返折的方法成袢。4a：推进可移动芯导丝大约5cm，使其偏离主动脉瓣，其尖端位于横主动脉弓上。4b：导丝被固定，导管在导丝上前进到膝部位于主动脉瓣上的位置。塑型进程现已完成，拆出导线。

Silberstein等于1992年比较了8种Simmons管的成袢方法。

经左锁骨下动脉成袢	无导丝辅助下降主动脉内成袢
“J”导丝辅助下降主动脉内成袢	头端返折导丝辅助成袢
无导丝辅助下升主动脉内成袢	使用直导丝辅助在升主动脉中成袢
“J”导丝辅助下升主动脉内成袢	可移动芯导丝辅助下在主动脉瓣处返折成袢

四、Simmons导管的不足和并发症

一般不建议以Simmons导管进行颈外动脉和颈内动脉的超选，如果需要超选，可以用交换技术置入一根单弯造影导管。Thijssen等在一例左侧颈内动脉起始段斑块狭窄的病人中，应用Simmons导管造影，回拉导管的时候导管头端弹跳直接进入了颈内动脉，使斑块脱落引起脑梗塞。头端打结的情况少见。Smith和Simmons等在12年内给8000-10000例病人应用未出现导管头端打结的情况。Silberstein等在5年内遇到了两例。一例连同动脉鞘一起撤除，一例是通过外科手术切开的方法取出。

五、总结

1、Simmons导管（Sidewinder Simmons Catheter）因其头端弯曲形似“响尾蛇“头部而得名，美国放射科医生Charles R. Simmons于1973年首次报道使用。

2、Simmons导管是一种开环的导管，导管总长度约100cm，有5F和6F管径可选。根据其头端长度的不同主要分为Sim-I（3.6cm）、Sim-II（6.4cm）和Sim-III（8.4cm）型。根据主动脉的宽度选择不同头端长度的Simmons导管。Sim-2导管最常用。

3、Simmons导管最经典最常用的操作技术是经左锁骨下动脉成袢及使用 Turn Over Technique 在上行主动脉内成袢。其他还包括无导丝辅助下降主动脉内成袢、“J”导丝辅助下降主动脉内成袢、头端返折导丝辅助成袢、无导丝辅助下升主动脉内成袢、使用直导丝辅助在升主动脉中成袢、“J”导丝辅助下升主动脉内成袢、可移动芯导丝辅助下在主动脉瓣处返折成袢等技术。

4、虽然没有一种单一的成袢技术能在每个患者中成功，但所选择的技术应该快速，并发症最少，并且应该根据任何个体患者的解剖结构进行选择。主动脉快速翻转对许多患者都有效，但尤其是对老年人来说，经常需要导丝辅助。应该熟悉各种可用的技术，以备不时之需。

Simmons导管的确是一种很优秀的脑血管造影导管。学习理论知识，了解Simmons导管的特点及应用，将为我们更好的使用Simmons导管提供很好理论基础和指导。

参考文献：

1、Simmons CR, Tsao EC, Thompson JR. Angiographic approach to the difficult aortic arch: a new technique for transfemoral cerebral angiography in the aged. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med. 1973 Nov;119(3):605-12. doi: 10.2214/ajr.119.3.605. PMID: 4758333.

2、Berman HL, Cornell TJ. A technique for reforming the Simmons curved cerebral catheters. AJR Am J Roentgenol. 1982 Oct;139(4):824. doi: 10.2214/ajr.139.4.824. PMID: 6981948.

3、Grable GS, Smith DC. The use of the Simmons 'Sidewinder' catheter in percutaneous transluminal angioplasty of the renal arteries. Radiology. 1980 Nov;137(2):541-3. doi: 10.1148/radiology.137.2.7433688. PMID: 7433688.

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5、Smith DC, Simmons CR. The quick aortic turn: a rapid method for reformation of the Simmons sidewinder catheter. Radiology. 1985 Apr;155(1):247-8. doi: 10.1148/radiology.155.1.3975404. PMID: 3975404.

6、Silberstein M, Tress BM, Hennessy O. Selecting the right technique to reform a reverse curve catheter (Simmons style): critical review. Cardiovasc Intervent Radiol. 1992 May-Jun;15(3):171-6. doi: 10.1007/BF02735582. PMID: 1628283.