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新一年的到来 大家有没有新的计划呢？ 是准备闷头搞钱 还是准备先好好享受生活 新年新气象 无锡医保也发布了 新的医保政策调整 事关医保共济、职工医保待遇、门特...
《无锡市关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施方案》 按照国家和省相关工作部署，《无锡市关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施方案》（以下简称《实施方案》）将于2023年1月1日起实施。 今年起，无锡市职工医保将大幅提高统筹基金使用“封顶线”，降低统筹基金使用门槛，预计2023年2月1日起，施行个人账户家庭共济使用的具体办法，允许个人医保卡里的钱，给配偶、父母、子女付钱看病。
图源：无锡医保 《实施方案》的实行 将为参保人员 提供多项改革“红利” 政策主要内容，一起来看看！
去年4月，国务院办公厅出台了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔2021〕14 号，以下简称《指导意见》),国家医保局印发了《建立健全职工医保门诊共济保障机制三年行动方案(2021-2023年)》。2021年12月，省政府办公厅印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》(苏政办发〔2021〕108号，以下简称《实施意见》)。主要精神是，利用3年左右的时间，通过调整统筹基金和个人账户结构，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇，推动职工医保门诊保障由个人积累式的保障模式转向社会互助共济保障模式，减轻群众特别是退休人员的门诊医药费用负担。 *上下滑动查看 按照国家《指导意见》和省《实施意见》要求，我市已出台《实施方案》，对正在执行的门诊统筹共济政策进行了完善。我市的《实施方案》将在2023年1月1日起执行，届时将提高门诊统筹待遇水平，并对在职职工个人账户进行调整，退休人员个人账户调整政策依据省规定于2023年底改革到位，并于2024年1月1日起执行。 门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员，参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险政策范围的普通门诊费用，超过起付标准的，纳入门诊统筹基金支付范围。 1 调整起付标准（起付线） 2023年1月1日起，在职和退休人员年度起付标准分别调整到500元、300元（起付线可用个人账户支付）。 2 设置不同级别 医疗机构医保支付比例 由原来首诊约定在社区医疗机构，在职、退休人员基金支付比例分别为70%、85%，调整为在社区卫生服务机构就医的，在职和退休人员门诊统筹基金支付比例分别为80%、90%； 在一、二级医疗机构就医的，在职和退休人员门诊统筹基金支付比例分别为75%、85%； 在三级医疗机构就医的，在职和退休人员门诊统筹基金支付比例分别为60%、70%。 在定点零售药店和定点门诊部（所）等发生的政策范围内合规医疗费用（不含处方流转平台外配处方），统筹基金支付比例参照三级医疗机构的支付比例执行。 3 提高最高支付限额（封顶线） 一个年度内，在职和退休人员由原来的基金支付限额5000元、6000元，统一提高到政策范围内医疗费用最高支付限额为12000元（其中定点零售药店和定点门诊部（所）年度内各类基金支付的合规医疗费用限额暂定为2000元）。 4 优化医保基金支付顺序 由原来必须先用完个人账户资金，再进入门诊统筹保障，调整为：达到“起付线”后，就能使用统筹基金。基金使用从个人账户、起付线、统筹基金的三段式变为起付线、统筹基金的两段式。同时，随着个人账户计入的逐步调整和统筹基金承受能力增强，门诊统筹待遇还会逐步完善。 2023年1月1日起，在职职工个人账户每月由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准按照本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；2023年1月1日起，退休人员个人账户按照2022年本人个人账户划拨规模定额划入。2024年1月1日起，退休人员个人账户划入额度统一调整到2023年无锡市基本养老金平均水平的2.5%，具体计入方式和标准由市医保部门根据省规定另行确定。 *上下滑动查看 →重要提醒：在职人员和灵活就业人员医保个人账户不再于2023年1月1日统一注资。 在职人员和选择代扣代缴的自由职业参保人员在每月缴纳的医疗保险费用到账后自动按月注资，一般会在当月15号以后，最晚至次月6号，在此时间段内到账均属正常；选择每月手动缴费的自由职业参保人员，一般会在缴费成功后7个工作日内到账。 ☞推荐服务：关于无锡职工医保个人账户查询入口、流程、个账具体划入时间、使用范围等可在无锡本地宝后台回复【医保个账】获取 个人账户资金主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用。 *上下滑动查看 →预计2023年2月1日起，施行个人账户家庭共济使用的具体办法。 ☞推荐服务：关于医保共济更多内容可在无锡本地宝后台回复【医保共济】获取 门诊共济保障机制改革统筹考虑落实应对人口老龄化等战略，采取了三方面措施，提升退休人员保障水平。 一是：明确门诊统筹待遇可适当向退休人员倾斜，主要体现在起付线低于在职职工200元，支付比例高于在职职工10个百分点。 二是：个人账户可以家庭共济，老年退休人员个人账户不够用时，可以通过与参加职工医保的子女的个人账户实行家庭共济，减轻老年人医疗费用负担。 三是：完善了门诊特殊病政策，根据省医保局关于统一基本医保门诊特殊病保障政策要求，对全市门诊特殊病保障政策进行了统一。 *上下滑动查看 一方面，《实施方案》明确，个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出；另一方面，《实施方案》明确，加强医保基金监管，将门诊医疗费用纳入全省统一的医保基金智能监控范围，严格落实《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规，严防个人账户套现、超范围使用等违规现象。 一是支持外配处方在定点零售药店结算和配药，将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，并建立处方流转平台，政策范围内药品费用统筹基金支付比例与外配处方的定点医疗机构一致，充分发挥定点零售药店便民、可及的作用。在处方流转平台完成部署并具备执行条件前，符合条件的定点零售药店的统筹基金支付比例按照三级医疗机构比例执行。 二是建立健全国家谈判药品“双通道”用药保障机制，积极推进谈判药品落地，做好单独支付药品费用与门诊统筹政策衔接，探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围。 三是通过协同推动基层医疗服务体系建设、完善家庭医生签约服务、规范长期处方管理等，引导非急诊参保人员在基层医疗卫生机构就医首诊。 《实施方案》明确，完善门诊统筹基金总额预算管理，深化与门诊共济保障机制相适应的门诊医保支付方式改革。针对门诊医疗服务特点，创新医保支付政策和管理。对基层医疗机构门诊服务，探索按人头付费为主的付费方式；对门诊慢特病，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；对日间手术及符合条件的门诊特殊病种，推行按病种或按疾病诊断相关分组付费；对不宜打包付费的门诊费用，可按项目付费。 *上下滑动查看 2023年职工基本医保主要待遇政策一览 按照国家和省关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的有关要求，本市职工医保门诊待遇2023年起有所调整，并同步推进完善住院等其他医保待遇，进一步降低职工医保参保人员医疗费用负担。 为方便大家了解2023年无锡职工基本医保待遇政策新变化，小编给大家整理了无锡职工基本医保主要待遇政策一览表，建议收藏哦：
图源：无锡医保 门诊特殊病实施新政策 门诊特殊病（简称“门特”）指诊断明确、病情相对稳定、费用负担相对较重，适合在门诊治疗、比住院更方便的疾病。 调整后，我市职工医保共有8个门诊特殊病，居民医保共有11个门诊特殊病 包括：恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、严重精神障碍、血友病、器官移植术后抗排异治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、肺结核等8类20个病种（含治疗方式）以及儿童Ι型糖尿病、儿童孤独症、儿童生长激素缺乏症等3个病种。 为稳步提高基本医疗保险门诊特殊病保障水平，切实减轻参保群众门诊医疗费用负担，加强和规范门诊特殊病的管理，根据《江苏省医疗保障局关于统一基本医疗保险门诊特殊病保障政策的通知》（苏医保发〔2022〕46号）要求，我市出台了《无锡市医疗保障局关于统一基本医疗保险门诊特殊病保障政策的通知》，明确了全市统一的门诊特殊病病种、保障水平及管理服务要求，于2023年1月1日起实施。 本次调整将恶性肿瘤（介入治疗、生物靶向药物治疗、内分泌治疗）、慢性肾功能衰竭（非透析治疗）、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、肺结核等7类病种（含治疗方式）纳入职工医保门诊特殊病保障范围。 将恶性肿瘤（介入治疗、生物靶向药物治疗、内分泌治疗）、慢性肾功能衰竭（非透析治疗）、系统性红斑狼疮、肺结核、儿童Ⅰ型糖尿病、儿童孤独症、儿童生长激素缺乏症9类病种纳入居民医保门诊特殊病保障范围。 根据省文件“基金支付比例不低于住院标准”的要求，综合考虑基金运行情况，对纳入门特保障范围的医疗费用，不设起付标准。 合规医疗费用的医保基金支付比例：职工医保在职人员和退休人员分别为97%、98.5%，居民医保为社区医疗机构住院基金支付比例。有首诊定点机构的参保人员，未经首诊定点机构转诊，自行在其他医疗机构就医发生的门特保障范围内医疗费用，由个人先行自付20%后再按规定的比例报销。门特和住院共用职工医保或居民医保统筹基金年度医疗费用支付限额。 上述第一问23个病种中已按我市原门特政策完成认定且有效的人员，我们会于2023年1月1日统一为其自动顺延享受新的门特待遇。我市原门诊特殊病种不在全省统一的门特病种范围内的，不再作新增认定。 原属我市职工医保门诊慢性病种（对应治疗方式）的，同步调出门诊慢性病保障范围。 特别提醒：原属我市我市职工医保慢性病中的系统性红斑狼疮、肺结核（活动期）、再生障碍性贫血等3类门诊慢性病种（对应治疗方式）此次已调出门诊慢性病保障范围，并同步纳入我市门诊特殊病保障范围。该3类门慢病种调出后已不再享受门慢待遇，请相关参保人员及时到门诊特殊病认定医院进行门特认定，避免因未进行认定而影响待遇享受。 为做好原有门诊特定药品保障待遇和门特病种待遇的衔接，将门诊特定药品纳入门特保障范围，实施与门特一致的基金支付比例和保障层次，就医管理仍应执行“三定”管理的要求。除罕见病用药以外，其他门诊特定药品的个人先行自付比例统一调整为25%。 参保人员应由相关定点医疗机构对应专科副主任以上医师，进行门特诊断和认定。
经诊断认定后，首诊定点在社区医疗机构的居民医保参保人员，可由首诊机构视情办理长期转诊至一家符合条件的定点医疗机构； 其他参保人员（含异地就医人员）应选择能够满足就医需要的一家符合条件的定点医疗机构作为本人门特定点治疗机构，原则上选定后一个医保结算周期内不得变更。相关服务机构的范围由各级医保经办机构适时调整公布。市区职工医保“器官移植术后抗排异治疗”的就医管理和支付政策仍按照现行规定执行。 答：调整后，无锡大市范围内门诊特殊病待遇保持一致。实行全市统一认定标准、统一待遇标准、统一保障范围、统一管理方式。 温馨提示： 以上医保新政内容比较多 请大家慢慢理解 更多关于医保报销的内容 大家可以点击下方卡片链接 ▌来源：无锡医保等。图文编辑：本地宝编辑整理 | 侵删。 |
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