《伤寒论》桂枝类方学习总结

伤寒论第一条太阳病提纲之后，提到太阳中风证的表现，桂枝汤主之。清代伤寒大家柯琴将桂枝汤称为“仲景群方之冠”，《医宗金鉴》总结其功效为“外证得之，解肌和营卫；内证得之，化气调阴阳”。“冠”之意不仅因其位居群方之首，更体现在其应用之广，变化之妙。伤寒论载方113首，其中以桂枝汤加减化裁的达30余首。^[1]《伤寒论》113方所用的91味药里排前5位的药，会发现这五位药正好是桂枝汤的组成。^[2]

    桂枝汤除了基础的太阳中风证，有许多兼证，例如“太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。”又云：“喘家作桂枝汤，加厚朴杏子佳。”为何此处用“佳”不用“主之”？可见此方仍用于解表，而长期慢性的喘证，在发作时可能起到效果，却无法根治。又如桂枝加葛根汤“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。”此处书中有误，非葛根汤方，应为桂枝汤原方加葛根一味。再如“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”此条是讲太阳病发汗过度，阳虚漏汗之证，阴液亏虚。看到这条条文，第一反应是为什么方里没有大量的滋阴药？除了芍药甘草酸甘化阴，居然加了附子。后来看到李赛美老师的讲稿^[2]终于明白，“有形之阴津难以速生，而无形之阳气需当急固。”又如少阴病之四逆汤，与前者汗出脱于外不同，为呕泻脱于内，同样以芍药甘草，配合附子，药简力专。不同点在于前者用炮附子温阳固表，后者用生附子回阳救逆。还有桂枝加龙骨牡蛎汤，“少腹弦急，阴头寒，目眩发落，脉极虚芤迟……男子失精，女子梦交。”可与桂枝加附子汤鉴别，前者多见脉浮大，焦虑、心悸、失眠等；后者多见脉沉弱，骨关节疾病多。^[3]

    表虚有汗而筋急，因津液不足见“脉反沉”，“项背强几几”之柔痉，栝楼桂枝汤主之，即桂枝汤加栝楼根。新加汤同可见“脉沉迟”，“尺中迟，不可发汗。”为表未解，里已虚，但里虚不甚。加多了芍药，人参为生化之源，以及生姜，均以益胃为主。小建中汤主“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥。”“阳脉涩，阴脉弦。”“先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之。”小柴胡汤若服后腹泻，可能需要先补后和，二者均可见脉弦，腹中痛。小建中汤还需与桂枝汤鉴别，前者更倾向消化道疾病、体瘦、慢性病病人。与大建中汤鉴别，后者可见腹部鼓包，不能进食，疼痛剧烈，肢冷的症状。与温经汤同可见“手掌烦热，唇口干燥”之症，但后者为“半产，瘀血在少腹不去”所致的“唇口干燥”。与温经汤同样含有赤芍、丹皮的方，常用于止血，例如犀角地黄汤、桂枝茯苓丸等。

    太阳病误汗后还可导致心阳虚，如以心悸为主要表现的“其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者”的桂枝甘草汤，病人可见喜俯卧或心有空虚感。；以烦躁为主的桂枝甘草龙骨牡蛎汤，此方即桂枝甘草汤证兼烦躁不安；还有“以火迫劫之，亡阳，必惊狂，卧起不安者”，以桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎汤主之。血不养心，心怯则惊，冲气痰饮邪热上攻于头则生惊狂。^[4]此处蜀漆可以温胆汤替之；还有桂枝加桂汤治疗的奔豚，均以心阳虚为主要病机。

    到此处最基本的桂枝类方的学习暂时告一段落，有不当之处还请多多指教！欢迎大家一起交流学习~

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参考文献：

[1]旷惠桃.话说桂枝汤为“群方之冠”[J].湖南中医学院学报,1983(02):28-29+23.

[2]李赛美《伤寒论》临床十讲/李赛美编著.—北京：中国中医药出版社，2017.5

[3]经方方证/黄煌编著.—北京：中国中医药出版社，2022.3

[4]胡希恕伤寒论授课笔记/胡希恕，单志华编著—北京：中国中医药出版社，2019.6