眼科重点—— 眼外伤

一、眼外伤的分类、辅助检查的禁忌、处理原则、特点

【分类】

致伤因素分类：

机械性眼球外伤的国际分类：

【辅助检查的禁忌】

MRI：含磁性时禁做

B超、测眼压：开放性伤口禁做

眼压：怀疑眼球破裂时不进行眼压测量

【处理原则】

生命：重于一切

化学伤：急救、冲洗至少30分钟。

开放性眼外伤：注射TAT 。

眼球穿通伤：忌挤压，先内后外，解剖复位。

眼球破裂：不轻易摘除眼球，二期处理。

眼内异物：早取

抗生素：合理。

【特点】

（１）多见于男性，青壮年，单眼多见。

（２）眼球钝挫伤，眼球穿通伤，球内异物、酸碱化学伤常见，后果严重。

（３）可同时造成眼的多种组织或结构损伤。

（４）伤后并发症多。

（５）可发生交感性眼炎。

（６）初期救治对伤眼预后极为重要。

（７）眼球对药物透入性有限，对Ｎ组织的坏死尚无有效疗法。

二、眼球钝挫伤

结膜	·充血：球结膜下出血：出血浓厚时需探察其下方是否有巩膜破裂伤 ·异物 ·裂伤 :大于10mm的伤口 用10-0尼龙线连续缝合。
角膜	·角膜异物 ·角膜擦伤 ·角膜上皮剥脱：神经末梢受损  疼痛
前房、前房角	·前房出血 表现：血性液平 ·虹膜血管损伤：20％再次出血，常为伤后3-5日 后遗症：①角膜血染②继发高眼压:血影细胞性青光眼变性红细胞及溶解后残余、巨噬细胞堵塞小梁网③房角后退
虹膜、瞳孔	·外伤性瞳孔散大：畏光、阅读困难 ·外伤性瞳孔缩小：暂时性近视 ·虹膜根部离断：虹膜根部与睫状体分离、D形瞳孔、“双瞳”、引起单眼复视
睫状体	睫状体解离: 虹膜根部和睫状体同时从巩膜突分离。多合并低眼压
晶体	·晶状体挫伤 ·晶体脱位 半脱位：悬韧带部分断裂、虹膜震颤、可见部分晶体赤道部、复视、 眼压升高 全脱位：悬韧带全断裂 入前房——继发青光眼          入玻璃体——高度远视、继发青光眼           入球结膜下——多伴有色素膜组织脱出、出血
玻璃体	玻璃体出血：睫状体、脉络膜，视网膜血管破裂所致
脉络膜	脉络膜破裂：后极部、视盘周围 新月形、凹向视盘色淡黄 被出血、色素包绕，日久呈白色瘢痕，累及黄斑则视力下降
视网膜	·视网膜震荡：血管通透性增强、屏障功能破坏 震荡：灰白色视网膜水肿、黄斑水肿，数周后消失 ·挫伤：可有渗出，黄斑囊样水肿，黄斑破孔 ·视网膜脱离：①孔源性视网膜脱离②牵拉性视网膜脱离

三、眼内异物

铁质沉着症：关于眼内铁离子的损害机制,一般认为,铁片与玻璃体或眼内组织接触后,铁离子迅速氧化与扩散,激发Haber-Weiss 反应,形成强力氧化剂,如羟自由基超氧自由基和过氧化氢,引起脂质过氧化,细胞膜损伤以及酶失活,造成严重的结构与功能损害。铁最容易沉着在上皮组织,瞳孔括约肌、开大肌,无色素睫状上皮,晶状体上皮以及视网膜。光感受器和色素上皮细胞对铁质沉着最敏感。损害后的症状为夜盲,向心性视野缺损甚至失明。体征包括:角膜基质铁锈色沉着、虹膜异色症,瞳孔扩大及反应迟钝、晶状体前棕色沉着、白内障、玻璃体混浊,周边视网膜色素增生(早期、晚期为弥漫性),视网膜血管变窄,视盘色淡、萎缩。因为铁离子聚集在小梁网,可继发开角型青光眼。ERG改变包括极早期a波升高,b波正常,以后b波降低，最终消失。

铜质沉着症：纯铜有特别的毒性,可引起急性铜质沉着症和严重炎症,需要立即摘除。若异物为铜合金,铜的含量少于85% ,会引起慢性铜质沉着症。铜离子亲合膜性结构,典型的表现是在角膜后弹力层沉着,绿色房水颗粒,虹膜变绿色,向日葵样白内障,棕红玻璃体混浊,条索形成,视网膜血管上和黄斑区有金属斑。金属弥散后,摘除异物不能减轻损害。

四、化学性酸碱烧伤的分级及急救治疗

【分级】

轻度	多由弱酸或稀释的弱碱引起。眼睑与结膜轻度充血水肿,角膜上皮有点状脱落或水肿。数日后水肿消退,上皮修复,不留瘢痕,无明显并发症,视力多不受影响。
中度	由强酸或较稀的碱引起。眼睑皮肤可起水疱或糜烂;结膜水肿,出现小片缺血坏死;角膜有明显混浊、水肿,上皮层完全脱落,或形成白色凝固层。治愈后可遗留角膜斑翳,影响视力。
重度	大多为强碱引起。结膜出现广泛的缺血性坏死,呈灰白色混浊;角膜全层灰白或者呈瓷白色。由于坏死组织释放趋化因子,大量中性粒细胞浸润并释放胶原酶,角膜基质层溶解,出现角膜溃疡或穿孔。碱性物质可立即渗人前房,引起葡萄膜炎﹑继发性青光眼和白内障等。角膜溃疡愈合后会形成角膜白斑,角膜穿孔愈合后会形成前粘性角膜白斑、角膜葡萄肿或眼球萎缩。由于结膜上皮的缺损,在愈合时可造成睑球粘连﹑假性翼状舀肉等。最终可引起视功能或眼球的丧失。

【现场急救】

大量清水或其他水源反复冲洗；冲洗时应翻转眼睑、转动眼球、暴露穹隆部，将结膜囊内的化学物质彻底洗出；至少冲洗 30min，之后应送至医院再行冲洗，直到用试纸测试结膜囊pH正常为止。

【后继治疗】

⑴烧伤始发期：冲洗后即行适当清创处理，同时用 1%阿托品散瞳、抗感染；必要时（如浓度大、时间长、碱烧伤），可行前房穿刺/结膜切开，以利清除

⑵急性期：局部/全身应用抗生素抗感染、糖皮质激素抑制炎症反应/新生血管形成；尽力改善结膜囊环境，促进上皮愈合

⑶早期修复期：抗生素和激素应逐步撤除；促进眼表上皮化（维生素 C、胶原酶抑制剂）

⑷晚期修复期：视眼表上皮化进程的具体情况选择适宜的治疗措施；对一般上皮化接近完成/进行者，仍继续以促进眼表上皮化进程为治疗重点；对再生不良、上皮化难以形成的持续性缺损/溃疡/穿孔，以及后期形成的血管翳、睑球粘连应对症处理（如使用组织黏合剂、角膜接触镜等）

【后遗症治疗】

前提是病情相对稳定；可对症选择合适的术式（如睑和结膜囊成形术、睑球粘连分离术等）；出现继发性青光眼、并发性白内障、玻璃体视网膜病变时应选择相应的手术和药物治疗

【碱性烧伤的急救和治疗】

1.急救：争分夺秒现场彻底冲洗，并仔细检查结膜囊内有否异物存留。前房穿剌术。

2.中和碱性物质，抑制胶原酶促进角膜胶原合成

3.抗生素控制感染

4.促使钙质排除

5.散瞳

6.自家血清

7.抑制炎症反应和新生血管形成。

8.防止睑球结膜粘连：分离，移植。

9.并发症治疗：睑外翻手术矫正，睑球粘连分离手术，角膜移植手术，继发青光眼处理。

三、紫外线损伤

电光性眼炎，紫外线照射后3-8小时发作，角膜上皮坏死、脱落，强烈角膜刺激征，对症处理，24小时后症状减轻或痊愈。

六、甲状腺相关眼病