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陷汤治疗大气下陷证，广泛应用于心血管、呼吸、内分泌、肾脏等多系统疾病包括急重症的治疗 张锡纯在《医学衷中参西录》中认为：“《内经》之所谓宗气，亦即胸中之大气。” 《灵枢·邪客》总结宗气的生理功能为：“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸焉。” 张锡纯认为：“人之一身，自飞门以至魄门，一气主之……诚以其能撑持全身，为诸气之纲领……故郑而重之曰大气。” 大气在生理上首先与心肺二脏关系密切，心主血脉神志、肺司呼吸朝百脉， 肺脏的呼吸功能、心脏的行血功能都需靠大气维系，其次大气的升举支撑功能与体内脏器位置的稳定相关。 大气的病理状态即为“大气下陷”，大气一陷，血脉不能运行，呼吸不能相续，则一身的气血将难以布散，五脏六腑、肢节百骸将失去充养。 在头则清阳不升、脑髓失养可出现神昏健忘、头晕目眩、神疲困倦； 津不上乘可出现咽干作渴； 在胸腹，宗气不足，出入废绝，可出现气短喘息、呼吸困难、胸中满闷、心悸怔忡； 脾肾阳气不升，可出现肢体痿废、二便失禁、癃闭身肿、女子崩漏、内脏下垂、脱肛等。 而大气初陷时表现为阳气郁而不畅，即陷后阳气蓄而欲宣，可见寒热汗出。 其典型脉象为脉弱关前尤甚或叁伍不调，为心主血脉异常，脉体不充、心律失常所致。 张锡纯对大气下陷证的临床症状评价为“种种病状实难悉数，其案亦不胜录”， 大气一陷，当升者陷，当荣者枯，其症虽多，莫不有关于此。 《医学衷中参西录》升陷汤组成为：黄芪六钱、知母三钱、柴胡一钱五分、桔梗一钱五分、升麻一钱。 方中黄芪既善补气，又善升气，而以知母凉润制黄芪之热，一升一降，有覆雨翻云之妙，不用知母则疗效降低。 柴胡能引大气之陷者自左上升， 升麻能引大气之陷者自右上升， 桔梗载诸药之力上达胸中， 三味药共同升举大气。 该方加减方法：气虚严重者加人参数钱，培补元气，又可加山茱萸数钱，起固守元气之用。 下陷严重，出现腹部坠痛等中下焦症状或脏器下垂者，可倍用升麻增强升举力量。 升陷汤参考用量 黄芪用量18～120g，知母9～12g， 柴胡6～9g，桔梗5～9g，升麻3～6g， 常加葛根、丹参、当归、川芎等加强通利血脉作用， 肾虚明显者常加杜仲、桑寄生、熟地黄、山茱萸等补益肾气 胸闷、气短、呼吸困难、脉弱关前尤甚为使用本方的明确指征。 因大气与心肺关系最为密切 《素问·平人气象论篇》说：“胃之大络，名曰虚里，贯膈络肺，出于左乳下，其动应衣，脉宗气也。盛喘数绝者……绝不至曰死；乳之下，其动应衣，宗气泄也。” 可见宗气具有鼓舞心脏搏动、调节心率和心律的功能，与现代医学的心脏功能关系密切，心功能下降、心律异常均为应用指征。 结合现代临床，升陷汤主治循环、呼吸系统疾病，涉及心衰、心绞痛、心律失常、 慢性阻塞性肺疾病、慢性支气管炎、肺间质病变、呼吸衰竭、休克等急慢性疾病， 内分泌系统、消化系统、泌尿系统、神经系统、风湿免疫系统等各系统疾病表现大气下陷者，亦可应用升陷汤。 除大气下陷外，肝郁、痰饮、血瘀、气逆等均可导致胸闷、气短等症，需结合张锡纯《医学衷中参西录》所论详参，不可忽视辨证的过程，注重类证、类方的鉴别。 3.3.1 与中气下陷鉴别 First Frost 鉴别此二证，需鉴别李东垣补中益气汤与升陷汤之应用异同。 两方组方、功效相近，所治病症，如身热恶寒、心烦懒言、喘、渴、阳虚自汗等又多有重叠，其原因 一是脾胃之气下流、阴火上冲时可出现上述症状； 二是“大气”在《内经》之中具有多重含义，后世诸家又鲜言及大气，限制了李东垣对“大气”的理解。 中气下陷实含大气下陷，又同时包含脾胃下流、阴火上冲的病机， 侧重中焦脾胃，虚中有实，用补中益气汤甘温升阳除热； 张锡纯提出的大气下陷证，为宗气虚陷，呼吸枢机已危，一身之气难维，实为中气下陷证的重症，侧重于上焦心肺，纯为虚证，用升陷汤升阳举陷。 证见气高而喘、身热而烦、脉洪大而头痛等阴火上冲症状或腹胀、泄泻、纳呆等脾胃气虚症状明显时，当用补中益气汤； 若胸闷、气短、呼吸困难明显，而无脾虚、阴火表现者，当用升陷汤。 临床应用升陷汤时，可与补中益气汤合方加减，加白术、陈皮等健脾助运。 与寒饮结胸鉴别 胸闷、气短、脉象微细迟弱， 但寒饮结胸者多伴有畏寒、心中觉冷，常自觉有物重压堵塞感，寒象明显； 大气下陷证则胸闷气短以自觉呼吸困难、难以顺接为特征，无明显寒象。 故以胸闷特点为主要鉴别点， 若为寒饮结胸可选用理饮汤、苓桂术甘汤、三物小白散等以温化痰饮。 与肝郁气滞鉴别 胸闷、气短， 但肝气郁滞多见善太息，叹气后胸闷多可暂时缓解，无大气下陷证呼吸困难的表现， 且常伴见口苦、咽干、脉弦等少阳证典型表现及痞满、反酸、嗳气等肝胃不和表现， 可应用小柴胡汤、柴胡疏肝散等治疗。 与胸膈血瘀鉴别 胸闷、气短、心悸等症， 但胸膈血瘀证特点为胸闷不任重物或胸闷任重物方可缓解， 此外常伴见头痛、胸痛、急躁易怒、失眠多梦、夜间身热、舌质紫暗、脉涩等血瘀表现， 多夜间加重，非呼吸困难所致，治疗以血府逐瘀汤为代表方剂。 案1主诉胸闷气短心悸半年，糖尿病性心脏病，伴心功能不全、心房纤颤。咽干，咳嗽有痰，乏力，纳差，双下肢浮肿，小便不利；口唇紫绀，舌暗苔腻，脉沉细无力，叁伍不调。 辨证：宗气虚陷，血瘀水停，兼有痰浊。 治法：益气升陷，兼活血、利水、化痰。 生黄芪18g，知母12g，升麻5g， 柴胡5g，瓜蒌12g，清半夏9g， 丹参15g，枳壳10g，白术12g， 桂枝6g，茯苓15g，猪苓15g，石韦25g， 糖尿病性心脏病、心功能不全、心律失常以胸闷、呼吸困难为主症，大气下陷为基本病机， 以升陷汤为基础方加减治疗，心功能不全水肿者多配五苓散化气行水，亦可配伍葶苈子、桑白皮等泻肺行水； 伴呼吸系统症状时可配合二陈汤、小陷胸汤清热化痰； 如伴快速房颤常配合五参汤、生脉散益气养阴复脉。 74女主诉胸闷气短、既往肾脏病史，肺纤维化，腋下淋巴结肿大。 动则尤甚，咳嗽，咳痰色白，纳差，舌暗红苔腻，脉细弦。 辨证：大气下陷，痰郁阻肺。 治法：益气升陷，化痰活血。 生黄芪30g，知母12g，升麻6g， 柴胡6g，黄芩9g，连翘12g， 当归12g，陈皮9g，清半夏12g， 桃仁12g，炒酸枣仁12g，牛蒡子12g， 灵芝15g，浙贝母9g，太子参15g， 生薏苡仁30g，麦冬12g， 山茱萸15g，五味子9g， 丹参25g，生龙骨30g，生牡蛎30g， 肺纤维化、肺间质性病变、慢性阻塞性肺疾病等是以气短、呼吸困难为主要表现的疾病，属于中医“肺萎”范畴，为疑难痼疾，难以速效， 大气下陷病机贯穿疾病始终，治宜益气升陷、化痰活血， 多以升陷汤为基础方配伍生脉散、二陈汤、消瘰丸、桃红四物汤等加减 升陷汤首先应理解大气下陷证理论内涵，抓住胸闷、气短、呼吸困难、脉弱几个主要症状 常伴有血瘀、气滞、痰湿、阴虚、阳虚等证候 使用升陷汤治疗心肺疾病 案3男58胸闷气短呼吸困难、腹胀 小柴胡汤 升陷汤生脉散小陷胸
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