谈谈《金匮》的诊脉部位及运用原则

注：本文已于1980年4月发表于江西中医药

谈谈《金匮》的诊脉部位及运用原则

江西中医学院 伍炳彩

《金匮要略》全书22篇，除《奔豚气脉证治第八》没有涉及到脉象外，其余21篇均有脉象的记载。全书398节条文（据湖北中医学院主编《金匮要略释义》统计)，其中涉及脉象的竟有145条之多。脉学的广泛运用于临床，则以张仲景所著的《伤寒论》及《金匮要略》为最早，其中尤以后者对脉学的论述更为详细，对后世脉学的发展，奠定了基础，本文仅就《金匮要略》的诊脉部位及运用的一般原则，作初步的探讨。

目前，我们临床上诊脉习用寸口，但《金匮要略》的诊脉部位与现在有所不同，它使用的诊脉部位有以下四种：1、寸口三部法；2、趺阳诊法：3、少阴诊法；4、少阳诊法。诊脉部位有以上四种之多，它们运用的具体原则是什么呢？要明确这个问题，必须了解脉学的演变。中医脉学在战国时代(公元前五世纪)，即已在临床上广泛运用，当时的著名医学家秦越人（即扁鹊）便是以切脉著名的。史记：“今天下言脉者，由扁鹊也。”后世根据这一记载，公认扁鹊为脉学之祖，并将讨论脉学为主的难经伪托为扁鹊所著。根据内经三部九候论可见古代医家切脉所采取的部位颇为广泛，此即所谓遍诊法。至难经出后，切脉才改以寸口（桡动脉）为主，难经并将古代广泛的三部九候法，完全分配于寸口。又史记仑公传记仑公的脉位有“弦出寸口”、“脉气口至小紧”等，仑公名淳于意，乃秦汉时人，所以我们大致可以肯定，由遍诊法演变为独取寸口法是公元一世纪左右开始的，后汉张仲景于其所著的伤寒论自序中云：“观今之医……按寸不及尺，握手不及足，人迎趺阳三部不参，动数发息不满五十……所谓管窥而已……”《伤寒论》为三世纪著作，它所指的遍诊法为人迎(颈动脉)、寸口(桡动脉)、趺阳（足背动脉)，三部虽与内经有所不同，但观其对当时医生的批评，正反映了遍诊法已演变为独取寸口了。说明后汉时期，独取寸口法已非常盛行，而遍诊法尚未全废，故《金匮要略》中切脉部位有四种之多。

切脉部位有四种之多，其运用的原则是什么呢？综观全书，结合《伤寒论》，其大致规律是

1、诊全身性疾患用独取寸口的方法。如中风历节篇云：“夫风之为病，当半身不遂，或但臂不遂者，此为痹。脉微而数，中风使然”即是其例。这一节经文前段阐明中风与痹症的鉴别；后段“脉微而数”说明中风症的病机，因正气虚弱，外邪乘虚侵入，是虚邪挟风之候。中风属全身性病变，而“脉微而数”指的是寸口脉，说明仲景诊全身性疾患是用独取寸口的方法。又如痉湿暍篇云：“太阳病，关节疼痛而烦，脉沉细者，此名湿痹。湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便”。这一节“脉沉细”当指寸口脉而言，和后面的“小便不利，大便反快”结合起来，可知是湿邪痹阻之候。痹亦属全身性病变，用的亦是独取寸口法，由此不难看出：张仲景诊全身性疾病常用诊寸口的方法，这一点在《伤寒论》中也可得到证明。如《伤寒论》云：“太阳病，发热、汗出，恶风，脉缓者，名为中风。”又云：“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛呕逆，脉阴阳俱紧者，名曰伤寒。”这里的“伤寒”和“中风”都属全身性病变，而“脉浮缓”和“脉阴阳俱紧”均指寸口脉而言，所以仲景诊全身性病变用独取寸口法就不言而喻了。

值得指出的是，独取寸口三部法，即《难经》独取寸口的方法，也是现代临床上最常用的切脉部位，与《内经》三部九侯论所说的不同，而与脉要精微论则是相一致的。在学习时应该注意的是，寸口三部法在《金匮要略》中，通常单用“脉”字或“寸口”代表。如《血痹虚劳》篇：“脉大为劳”；“脉微弱细微者，喜盗汗也。”《肺痿肺痈咳嗽上气病篇》：“寸口脉数，其人咳……”， “寸口脉微而数，微则为风，……”等皆是其例。以上所举的“脉”和“寸口”都是概指寸、关、尺三部而言的。亦有“寸口”与“关上”，“寸口”与“尺中”，甚至寸关尺三部同时并举的。如《血痹虚劳篇》云：“但以脉自微涩，在寸口、关上小紧，……”以及《腹满寒疝宿食病篇》：“寸口脉浮而大，按之反涩，尺中亦微而涩”等。此处所指的寸口，则仅是指关前的寸脉，与举寸口以概括三部者有所不同。

2、病涉脾胃，常用趺阳诊法。腹满是以腹部胀满为主，它是某些疾病过程中的一个症状。根据“阳道实、阴道虚”的理论，可将腹满概括为两类，即属于实证的，多责之于胃，属于虚证的，多责之于脾。《腹满寒疝宿食病篇》云：“趺阳脉微弦，法当腹满，不满者必便难……”腹满属于脾胃病变，仲景用的是趺阳诊法。又如《呕吐哕下利病脉证治篇》云“跌阳脉浮而涩，浮则为虚，涩则伤脾，脾伤则不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反”。从这里可以看出，仲景诊脾胃病变常用趺阳诊法。

趺阳脉位置较表浅，故水肿病于寸口脉很沉的情况下，亦多兼诊跌阳，这一点在水气病篇中可以得到证明，如水气篇云：“跌阳脉当伏，今反数，本自有热，消谷，小便数，今反不利，此欲作水”。此虽说明水肿的病机与水热互结有关，然也可反证，趺阳脉在水气病中是有兼诊的必要，故该篇曾多次提及跌阳脉，其理由即在于此。

3、有关妇人病变兼诊少阴脉：如《水气病篇》云：“……少阳脉卑，少阴脉细，男子则小便不利，女子则经水不通；经为血，血不利则为水，名曰血分。”又如《妇人杂病篇》云：“少阴脉滑而数者，阴中即生疮，阴中蚀疮烂者，狼牙汤洗之。”前条是说少阳脉卑（卑指按之沉而无力）、少阴脉细，在男子则小便不利，在女子则经水不通，因女子月经与冲脉有关，而冲脉又与肾相联系。《灵枢·动腧篇》说：“冲脉者，十二经之海也，与少阴之大络，起于肾下。”阳气不足，血寒而凝，故在妇女则经闭。月经的来源是血，经闭后发生水肿病，显然与血有关，故称血分。后节是论述下焦湿热而阴中生疮的脉证和治法。少阴为肾脉，阴中为肾窍。脉滑数主有湿热，湿热聚于前阴，郁积腐蚀，致腐烂成疮。由此不难看出，仲景诊妇女病，有时兼诊少阴脉。

关于少阴脉的诊脉部位，古代医家有不同的看法，有人谓诊在足少阴肾经的太溪穴处，亦有谓诊在神门穴者。目前临床上少阴诊法用得较少，一般诊肾气的强弱，多以寸口脉的尺脉变化以候之，这一点在《脏腑经络先后病篇》也可得到证明，该篇云：“病人脉浮者在前，其病在表；浮者在后，其病在里，腰痛背强不能行，必短气而极也。这里的“浮者在后”，就是指尺脉浮，“腰痛背强不能行，必短气而极也”就是肾亏而产生的病变。这是必须说明的。

• 对某些复杂的病象，兼诊两处以上的脉象。如水肿的形成与肺脾肾三脏的关系很密切，与三焦的功能失常也密不可分，所以《金匮》在阐述水肿的形成时，用了寸口、趺阳、少阴、少阳四种诊脉部位合诊的方法来说明这一复杂的机制。水气篇云：“寸口脉沉而迟，沉则为水，迟则为寒，寒水相搏。趺阳脉伏，水谷不化，脾气衰则鹜溏，胃气衰则身肿。少阳脉卑，少阴脉细，男子则小便不利，女子则经水不通；经为血，血不利则为水，名曰血分。”寸口脉迟主寒，沉主水。沉而迟的脉象，是阳气被寒水所阻，肺气不宣，以致治节失常而产生水肿。趺阳脉是胃脉，因脾与胃相表里，胃主纳谷，脾主运化，今趺阳脉伏而不起，说明脾胃虚弱。脾胃气衰则水谷不化，大便如鹜溏状，精微不能运化，水湿浸于肌肤而产生水肿。少阳脉主候三焦之气，如《素问、灵兰秘典论》说：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”少阳脉沉而弱，表示三焦的决渎功能失常，少阴脉主候肾，少阴脉细，主血少肾虚。从这里可以看出，仲景为了说明水气的复杂机制是用了多种诊脉部位加以说明的。又如黄疸有酒疸、谷疸、女劳疸之分，为说明这一问题，黄疸篇云：“趺阳脉紧而数，数则为热，热则消谷，紧则为寒，食即为满。尺脉浮为伤肾，趺阳脉紧为伤脾。风寒相搏，食谷即眩，谷气不消，胃中苦浊，浊气下流，小便不通，阴被其寒，热流膀胱，身体尽黄，名曰谷疸。”这里就用了趺阳和寸口脉的变化，说明谷疸的形成机制，另外，也指出了谷疸与女劳疸的不同脉象。由此可以说明，仲景对于某些较为复杂的病象，是兼诊两处以上脉象的。

5、上下阻隔的病分寸关尺以候之：如五脏风塞积聚篇云：“诸积大法，脉来细而附骨者，乃积也。寸口，积在胸中；微出寸口，积在喉中；关上，积在脐旁：上关上，积在心下；微下关，积在少腹，尺中，积在气冲。脉出左，积在左，脉出右，积在右，脉两出，积在中央。各以其部处之。”《伤寒论》云“问曰：病有结胸有藏结，其状何如？答曰，按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也。何谓藏结？如结胸状，饮食如故，时时下利，寸脉浮，关脉小细沉紧，名口藏结，……”从这里不难看出，张仲景涉及到上下阻隔的疾病，是分寸关尺三部以候之的。

通过以上的讨论，不难看出仲景诊脉运用寸口、跌阳、少阳、少阴部位。关于少阳脉的位置，注家意见颇不一致，有谓在足外踝阳跷脉之前，有谓指和髎部位之脉。一般目前临床上多指绕耳前后之少阳经脉。

仲景的诊脉部位，直到今天仍不能全废。《三年来的中医药实验研究·脉学综述》指出：“中医师日常使用的切脉法，虽然绝大多数是独取寸口，但有时还结合遍诊法，如利用额动脉以诊发热的情况；利用人迎看期门的搏动情况；病危的患者寸口脉微细欲绝，或细弦而劲，生机索然，在此时往往兼诊趺阳是否存在以判吉凶。某些痿痹患者能否恢复，或有否恢复，亦可利用趺阳决定。”可见遍诊法仍有存在的价值，这是在临床上应予重视的。