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摘 要：医疗保险制度是我国社会保险体系中非常重要的组成部分，随着社会经济的不断发展与进步，医疗保险基金的规模也在随之而不断扩大，其资金的来源、使用也逐渐朝着多元化的方向发展，在很大程度上使得医保基金监管难度显著加大。本文首先对新常态下我国医保基金监管之中存在的问题进行剖析，然后提出了如何加强医保基金监管，旨在为提高医保基金监管提供切实可行的参考依据。 关键词：医保基金;监管;问题;具体对策 一、医保基金监管存在的突出问题 全国医疗保障局自成立以来，全面推进了我国基本医疗保险保障制度改革，在广大群众看病难、看病贵等问题上取得了一定程度的进展，但新常态下医保基金监管过程中尚存很多突出性问题，具体包括如下几个方面。 1.缺乏完善的医保基金监管法制体系 虽然我国医保制度历经了数十年的发展，然而预期配套的医保基金监管方面的立法还不够完善，医保基金监管的相关制度刚起步。但是当前我国区域性地方政府的医保监管办法尚未出台，从而使我国医保基金监管行为不得不遵照相关部门的其他方面的规章制度来加以落实，甚至未能实现奖罚分明，这在很大程度上影响了医保基金的监管。 2.医保基金监管水平整体较低 （1）基金监管信息化水平低。近年来，各种新兴信息概念不断涌现，互联网、信息技术等种种新事物迅猛发展，各级医保基金监管机构也开始逐渐将信息化技术应用于基金监管行为当中。在这个应用过程当中，普遍存在的问题主要有：一方面未构建完善和健全的监控网络，如监控网络未布设到所有涉及医保基金使用的环节，在一些缺乏条件的地区依然采用人工开展核算工作;另一方面是目前全国各地使用不同的医保基金监管系统，这对已经向全民开放的医疗机构在网络连接、数据交换等过程中出现数据无法完整上传以及上传数据不够完整等问题。医保基金监管务必要保持与时俱进，当新技术应用于医保基金监管过程当中，除了使监管工作更加便捷与高效，同时面临着信息技术在运营中存在的高风险。 （2）欺诈骗保行为依然存在。各级医保局成立以来，对打击欺诈骗保行为做出了全方位部署，各级医保部门付出巨大努力，但医保基金一直以来就是不法分子眼中的“唐僧肉”，企图通过投机、违规手段谋取利益。其手段主要体现在如下三个方面：一是在“两定机构”套现。“两定机构”主要指医保定点医院和医保定点药房。部分不法的定点医院主要通过罗列虚假住院以及通过虚报费用来骗取医保费用，常以挂床住院与分解住院两种形式进行造假，将非医保内容篡改为医保内容骗取医保;后者主要为医保持卡者套取现金进行非法牟利的行为。 二是通过异地就医骗取医保基金。对于参保人在外地就医的情况，一般均需要参保人回到参保地才能够进行医保报销，在此期间，某些患者便会找黑中介或者私人开具假发票及其相关凭证，回到参保地骗取医保费用。由于不同省份的医保信息、治疗信息以及发票信息等无法正常共享，异地开具的票据难以鉴别真伪，常常会出现异地就医骗保问题。虽然电子发票已在部分地区兴起，但受各地信息技术的限制，全面、高效、安全的医疗电子发票普及还有待时日。 三是通过重复参保报销骗取医保基金。我国基本医疗保险形式多样化，主要包括城镇职工医疗保险、城乡居民基本医疗保险。各个医疗保险险种属于各自的管理地区以及部门进行属地管理，在全国还有部分地区未实现地州市一层级的统筹。此外受信息技术发展的瓶颈，全国大部分地区尚未完善系统化联网，不可避免存在同一人在多地進行重复参保的问题，因而就会出现多地区以及多险种重复性报销的情况，使得在实际管理工作存在较大难度，导致医保基金大量流失。 （3）医疗服务体系监管有待规范。2019年，国家医保局出台新的医保服务项目目录中已出现医保服务规范趋势，但现存的问题主要有：①过度医疗。重复检查、无指征检查在内的很多医保目录外、不合理检查内容;其次包括滥用药物、超标使用药物以及无指征用药等在内的不合理用药情况;还有不少无须住院者却被收治住院。②乱收费。故意不按医保目录开展医保结算，一般通过虚设非医保环节、人为将非医保内容进行篡改，将其纳入医保范围之中进行报销，随意规定药品价格等方式进行虚构收费项目，进行乱收费。③医疗机构管理方面存在问题。我国的医疗机构存在着医药管理规范上未构建一套完善的制度，无完善的管理团队，药品目录混乱以及乱收费等方面的问题，甚至还有某些医院将外伤与交通事故等方面的医疗内容也列入医保项目进行骗保。 3.缺乏完善的基金财务管理与分析体系 现行的医保体系构建是从原来的社保、卫健、民政、发改等相关部门分离出来新组建的医保管理部门。新部门在人员配置、财务制度设置方面存在缺位，原不同的各部门融合以后，基金财务管理与统计分析方面大框架仅参照原社保基金财务管理制度与业务数据统计系统，在一定程度上存在与现行医保基金监管要求脱节的情况，医保数据统计与分析上存在口径不一，数据收集方式分散的情况。加之现今税务部门开始全面履行参保费征缴职能，大病保险业务的力度加大且商业保险参与度的逐步拓展，医疗救助、医保扶贫等更具公益性质的业务工作的并入，同时受限于医保监管力量严重欠缺，参保人数的增加，基金数量的增加，定点医院数量的剧增，则意味医保基金运行的风险水平也随之增大，基金监管任务也随之加重。原有的社保制度与核算方式以及统计、分析方式急需根据医保工作的开展进行革新与调整。 二、加强医保基金监管的具体对策 针对新常态下我国医保基金监管过程中存在的突出性问题，现提出如下几个方面的具体对策。 1.构建医保基金监管法律体系 在依法行政、科学治理的大背景下，进一步完善我国医保基金监管法律体系，通过确切的法律条文，不断规范我国医疗行为，设置触碰医保基金监管红线的严格的量刑，从根本上使得医保基金监管、有法可依、违法必究、执法必严，如此才能更好地使得医保基金监管力度得以增强，从而显著提高医保基金的监管效率。第一，积极推进医疗保障立法进程实际进展，明确医保患三方需承担相应的责任以及义务，将医疗服务行为进行规范，在一定程度上将违法乱纪行为发生率降低。第二，出台相关法律法规，加快医保基金监管制度的进展，为医保基金监管提供强有力的法律支撑。第三，制定出台一套完善的反欺诈骗保方案，对出现的各类欺诈以及骗保等方面的行为加大惩罚力度。 2.强化“两定”机构考核及退出机制 之前，“两定”机构准入制度常常存在着终身制等方面的突出性问题，医疗机构以及药店一旦获取定点资格，除非出现严重的医保违法违规问题，其定点资格不会随意被注销。医保基金监管部门要严格按照“标准统一、赏罚分明、优胜劣汰、有进有出”的基本原则，进一步完善医保服务协议，重建对“两定机构”用药管理、治疗管理、信息系统管理等方面的综合考核体系，充分运用考核结果，探索合理的考核方式与手段，实现对有不法不端行医、售药行为的“两定机构”起到一定威慑作用。 3.加强医保管理信息化体系建设 对医保基金监管软件进一步进行优化升级，从对医保基金的动态监控这一突破点着手，构建从事前提示、事中监管预警到事后责任追溯各个环节的监管体系，对重点信息进行重点监控。重点监控“两定机构”服务项目信息、医务人员医疗服务信息、参保工作人员的就医购药信息、医保参保人员就医频次与购药数量金额等方面的信息，有针对性地进行动态追踪监控，一旦发现违规行为，及时取证并采取应对措施。 4.完善基金财务管理与统计分析体系 我国医疗保险体制起步较晚，相应管理部门也未实现建立健全。随着时代的快速进步与发展，医保业务工作的内涵与外延逐渐在扩大，医保基金规模也随之不断壮大，其表现形式在不同程度地延伸，医保基金总量也呈现出逐年升高趋势，为了医保基金拥有更加广阔的发展空间，需要完善的财务管理制度与统计分析体系作保障。 建立健全的基金财务管理需考虑下一步医保业务发展的方向，打通医保部门在基金财务与医保业务、与税务、财政、银行、保险公司及服务对象各个环节的难点与堵点，利用信息化建设等手段完善各部门间的沟通与协调;通过充分调研，梳理医保业务事前、事中、事后各个工作节点中可能存在的风险，在基金财务制度上进行全方位规范。在统计分析体系建设方面，应尽可能广泛地统一医保数据统计口径，在现有的职工医保与城乡居民基本医疗两大基本险种之间有针对性地进行统计指标的规范与统一，明确各指标体系间的关联关系，同时强化研判数据分析，科学准确定位医保基金监管的范围与维度，使用完善的基金财务、业务统计数据服务于决策部门。 三、结语 综上所述，新常态下医保基金监管过程中存在着诸多方面的问题，如未构建一套完善的医保基金监管制度、医保基金监管机构不够健全、医保基金监管信息化水平较低、欺诈骗保情况常发生、醫疗服务体系不够规范、医保基金财务管理与分析体系不完善等方面的问题，严重阻碍了新常态下医保基金监管进程。对此，相关部门应该采取有效措施对问题加以解决，以提高医保基金监管水平。 （责任编辑：兰卡） 论文来源：《行政事业资产与财务》 2020年11期 |
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