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患者郭某，女性，32岁，G2P1，足月平产1次。因停经17+6周，恶心、呕吐2+月，加重3天入院。辅查：B超(2022-07-18)：1.宫内中期妊娠，单活胎，头位（约16±周大小）。遵医嘱予止吐、护胃、护肝及补液治疗；密观患者恶心、呕吐症状。  图1 病历记录  图2 8月4号B超结果 患者孕早期查甲状腺功能大致正常，拟完善甲状腺功能全套检查。8月2号复查甲状腺功能：血清促甲状腺素0.005uIu/ml，游离三碘甲状腺原氨酸23.09 pmol/L，游离甲状腺素100pmol/L，抗甲状腺球蛋白抗体16.49 IU/ml，甲状腺过氧化物酶抗体8IU/ml，促甲状腺素受体抗体 5.62IU/L。 甲状腺彩超：实质回声分布不均匀呈弥漫不均，未见明显结节回声。CDFI：甲状腺双侧叶内可见丰富血流信号。提示甲亢，考虑与妊娠相关；但患者目前孕周18+周，正常妊娠时该孕周HCG应呈下降趋势，TSH随HCG下降因呈上升趋势，现TSH反而下降，拟完善HCG检查。  图3 5月14号孕早期甲状腺功能结果  图4 8月2号甲状腺功能结果  图5 8月3号甲状腺彩超  图6 8月4日HCG稀释结果 8月4日上午7点52分我科室收到该患者的血液标本，离心，上机，结果显示为8596.36超线性。仪器自动稀释30倍，结果显示为719989.56超线性。（样本复核：标本状况良好，未见溶血、脂血、纤维块等异常；质控状态：在控；仪器状态：良好，未见仪器报警，LIS系统和仪器原始结果一致）  图7 8月4日质控图 查阅试剂盒说明书发现检测结果受标本中其他物质干扰的可能性不大。考虑HCG主要用于正常妊娠、妊娠期特有疾病的诊断和监护、胎盘功能评价以及胎儿先天性异常的筛查。在停经第一天约半数妊娠女性血清HCG浓度就可达到25U/L。妊娠期的前8周，母体血清HCG浓度呈对数上升。血清HCG峰值在妊娠8~10周时出现，随后浓度缓慢下降[1]。 HCG升高还可以作为标志物监测肿瘤和妊娠滋养细胞疾病等。HCG升高通常可能见于以下几种情况:1.妊娠:宫内和宫外妊娠；2.妊娠滋养细胞疾病:葡萄胎、妊娠滋养细胞肿瘤等；3.生殖细胞肿瘤或混合性生殖细胞肿瘤；4.非滋养细胞肿瘤:肺癌、胰腺癌，膀胱癌，肠道癌等。 手工稀释标本100倍，结果显示为820685超线性。同时联系临床，询问患者是否出现什么临床症状，有没有服用什么药物。临床答复说患者没有其他临床症状，因为妊娠剧吐而住院，然后因为甲亢服用了一些药物。考虑到HCG具有一定的TSH活性，存在高浓度HCG的葡萄胎患者可能出现甲亢表现。如果检测到尿HCG超过100000U/d或血HCG超过300U/L，并伴有甲亢表现，则可高度怀疑患者患有葡萄胎。因此，我们给临床医生建议给患者做进一步检查。临床考虑妊娠合并滋养细胞疾病，建议上级医院就诊，于8月9日出院。 患者出院后至中南大学湘雅医院就诊，查B超：1.宫内妊娠，单活胎，不定位，超声测值相当于19W+2D；2.胎盘稍厚及实质内散在小囊性暗区性质待定：少部分性葡萄胎待排。 患者因“发现部分性葡萄胎2天要求终止妊娠”于2022年08月14日来我院引产，胎盘胎膜自娩肉眼观表面毛糙，行宫腔探查术，摸出胎盘胎膜组织约5g，胎盘组织送病检。病理诊断考虑部分性葡萄胎。  图8 病理检测结果    图10 FT4变化折线图 * 知识延伸-葡萄胎[2] * 葡萄胎是一种良性滋养细胞肿瘤，故又称良性葡萄胎，是绒毛滋养细胞异常增生所致。根据肉眼标本及显微镜下特点、染色体核型分析及临床表现，可将葡萄胎妊娠分为完全性葡萄胎及部分性葡萄胎两种类型。 葡萄胎的诊断包括临床诊断和组织学诊断两大类。临床诊断： (1)病史。 (2)临床检查。 (3)超声推荐经阴道彩色多谱勒超声检查。 (4)当超声检查无法确诊时，可行磁共振及CT等影像学检查。 (5)血清HCG水平测定。当早孕期出现阴道流血或剧烈呕吐时，行超声检查，有助于鉴别葡萄胎、多胎妊娠或胎儿畸形。无胎心及HCG高于80000U/L有助于诊断葡萄胎。 组织学诊断是葡萄胎最重要和最终的诊断方法，葡萄胎每次刮宫的刮出物必须送组织学检查。完全性葡萄胎组织学特征为滋养细胞呈不同程度增生，绒毛间质水肿，间质血管消失或极稀少。部分性葡萄胎在水肿间质可见血管及红细胞，是胎儿存在的重要证据。 因此在平时工作中我们要小心、谨慎、多学习，当我们得到检测结果时要多方面思考，结合患者的临床症状体征、超声、CT等综合诊断，防止漏诊和误诊，给临床提供指导性的建议。 参考文献 [1] 临床生物化学检验技术(人卫第6版) [2] 妊娠滋养细胞疾病诊断与治疗指南(第四版) 作者：李童 李静 杨昊 |
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