|
【组成】茯苓四两，甘草三两，五味子半升，干姜三两，细辛三两，半夏半升，杏仁半升（去皮尖），大黄三两。【煎服法】上八味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服半升，日三。【参考处方】茯苓12g，甘草9g，细辛9g，干姜9g，五味子15g，半夏15g，杏仁15g，大黄6g。【条文】《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》：水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之。其证应内麻黄，以其人逐痹，故不内之。若逆而内之者，必厥。所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也（苓甘五味姜辛夏杏汤方证）。若面热如醉，此为胃热上冲熏其面，加大黄以利之。解读：本条是接前苓甘五味姜辛夏杏汤方证而说，若兼见面色如醉状，这是因为里有寒饮又见胃热上冲熏蒸颜面的原因，故治疗在前方中加大黄以下其热。本方证为太阴阳明合病，慢性支气管炎出现本方证的机会颇多，尤以老年患者更多见，也见于青壮年。本方即苓甘五味姜辛夏杏汤再加大黄而成，大黄苦寒清热、泻下攻实，有通便作用。这里主要用其通便作用，来治疗苓甘五味姜辛夏杏汤证兼见大便难者。金匮之苓桂五味甘草汤、苓甘五味姜辛汤、苓甘五味姜辛夏汤、苓甘五味姜辛夏杏汤、苓甘五味姜辛夏杏加大黄汤等一系列方，均是因治痰饮，以“小青龙汤下已”后诸变证而来。若水饮上逆，小便难而时复冒，即与苓桂五味甘草汤治其冲逆；若寒饮复甚，更咳胸满者，予苓甘五味姜辛汤驱其寒饮；若兼呕，加半夏；兼浮肿，加杏仁；“若面热如醉，此为胃热上冲熏其面，加大黄以利之。”此寒饮内停，郁而化热，夹胃热上冲而呈面赤如醉之状，故增大黄苦寒以下其热。故本方为治太阴阳明合病之寒饮咳喘、呕逆、浮肿而又胃热上冲面赤、便难者。辨证要点：本方证属太阴、阳明合病方证。以太阴里虚寒证为本，阳明热证为标，无表证。症见咳而胸满、咳痰清稀，伴呕逆、浮肿、面赤、大便难；舌体胖大、舌质淡，或舌边齿印，舌苔白、白润，或白厚，脉沉弦。各种面部皮炎，久经各种不恰当之治疗而毫无效果，反而皮肤越来越敏感、越来越干燥、灼热，给予任何外用药物均抵抗、加重。尤其是长期使用激素药膏外擦导致的激素依赖性皮炎，医生治疗极为棘手。此类皮炎，面部常常出现明显发红，灼热或烘热、干燥、脱屑、刺痛或刺痒。但若兼见舌体胖大、舌苔白滑，或白润、白厚等，此方有捷效。面部发红斑瘙痒多年，曾长期外用激素药膏治疗，近1年多来又在门诊连续诊治已易数医，先后予西药抗生素、抗过敏、维生素、激素药，以及中药，并配合强脉冲激光等多种治疗，皮疹越治越甚，未能明显改善。曾怀疑红斑狼疮，经相关检查后排除。后遵医生建议住院进行全面调理，住院治疗20余天，亦未效，经介绍来诊。面部红斑，伴明显毛细血管扩张，皮肤菲薄，呈火烧样灼热感，非常干燥，伴细小脱屑，自觉瘙痒刺痛。形体中等，长期失眠，梦多易醒，易紧张，怕冷，疲劳，时胃胀不适。舌体稍胖大，舌质偏暗，略有齿痕，苔白，脉沉细略弦。正诊其舌象时，恰有进修、实习生及研究生围观，问此为何舌象？答曰:舌红，舌体瘦小。笔者要病人把伸出之舌放松，再问：此何舌象?答日：好像舌头大了些，舌尖又不怎么红了。笔者见病历亦描述为瘦小舌，辨证为阴虚血燥，肌肤失养，故面红、干燥、脱屑，治以滋阴养血润燥云云。问：为何病历上写瘦小舌？答曰：当时进来是瘦小舌，现在变大了。查舌时必嘱病人舌体舌头放松，不然很容易误诊。此人舌体胖大，苔白，是有水饮也。又“若面热如醉，此为胃热上冲熏其面，加大黄以利之”。《金匮要略》条文明确提示了证治方药，只是吾人不识而已。遂处方苓甘五味姜辛夏杏加大黄汤：茯苓15g，五味子10g，干姜6g，细辛3g，法半夏10g，杏仁10g，酒大黄3g，炙甘草6g，4剂。二诊：药后面部火烧样灼热感明显减轻，面部红斑稍减，毛细血管扩张仍存，皮肤仍菲薄、干燥，已不痒，胃胀消失。前方加生薏苡仁30g，5剂。三诊：面部红斑明显消退，灼热感已消失，干燥减，然瘙痒又较甚，仍疲劳甚，睡眠多梦，口淡，舌体胖大，苔白，脉沉细略弦。右眼结膜充血怕光疼痛已2周，既往偶有类似发作。眼科给予利巴韦林，地红霉素等治疗10余天未效。嘱停眼科药。改以温潜之法，真武汤加减：熟附子30g，龙骨30g，牡蛎30g，磁石30g，茯苓15g，苍术10g，赤芍10g，茯神20g，酸枣仁20g，白鲜皮30g，羌活5g，白芷5g，7剂。四诊：面部红斑稍反复，无灼热感，瘙痒基本消失，稍干燥脱屑，疲劳及睡眠均好转，眼结膜充血疼痛已消。以此方加减服至4月30日，面部毛细血管扩张明显减轻晨起面部微热，傍晚手心热，右眼结膜再发充血，舌暗红，舌体稍胖大，苔白，脉沉细。此仍虚阳上扰，改予封髓丹：黄柏15g，砂仁12g，甘草9g，4剂。药后好很多，眼结膜充血消失，面部毛细血管扩张基本消失，手心热减。再予封髓丹合潜阳丹加减：熟附子20g，干姜10g，生龟板10g，黄柏15g，砂仁12g，甘草12g，玄参10g，知母10g，7剂。结果：诸症均消，仅时有睡眠欠佳，稍梦多易醒，舌体稍大，舌质显淡红，苔白，脉沉细。其后数年，曾来诊治过失眠、咳嗽、胃病等诸内科不适，而面部皮炎至今一直未再发作。欧阳卫权教授按：以苓甘五味姜辛夏杏加大黄汤移治皮肤病为笔者独创，缘于2004年诊治一患者，视其面部红斑疹日久，干燥、灼热瘙痒，始亦因循旧例考虑阴虚血燥而施以养血润燥之法未效，二诊视其舌体胖大，舌苔白润，左右思之，此水饮之舌，但当温中化饮；而面部干燥、灼热，宜当滋养阴血。然化饮则伤阴，滋阴则助饮，岂不两难哉?正思之，突然灵光一闪，忆及《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》中条文：“若面热如醉，此为胃热上冲熏其面，加大黄以利之。”条文明示，若寒饮内甚，更咳胸满者予苓甘五味姜辛汤驱其寒饮；若兼呕，加半夏降逆止呕；兼浮肿加杏仁利水消肿；若面热面赤如醉状，乃胃热上冲熏其面也，当加大黄以下其热。究其病机，不外乎太阴寒饮内停，郁而化热或兼来阳明胃热上冲，使呈面热面赤如醉状，本方主之。思及此，心甚欢喜，遂原方照录，病人服数剂后果见大效。或问，然面部之干燥如此，难道无阴伤乎?此仅知其一，不知其二也。其一，若果真有阴伤，则不当见胖大舌、滑润苔；其二，即使有阴伤，然于胖大舌、滑润苔见症中，当考虑乃水饮之邪阻滞三焦通道，津液不能上行濡于面，而使面部因“阴伤”而干燥如此。故正确之法在于发散水邪，使三焦通畅，津液畅行无阻，不滋阴而面得滋润矣! 【欧柏生教授应用心得】 另一中医皮肤专家欧柏生教授认为激素依赖性皮炎、患者面部弥漫性潮红，灼热瘙痒难耐，干燥紧绷脱屑，散在或密集丘疹和脓疱，舌胖大嫩，有齿痕，苔白润，脉浮，可投本方合五苓散的加白芷、薏苡仁、白鲜皮、地骨皮、地肤子、荆芥、防风等中药治疗。
|
