医保结算单为何常出现QY病例？主因竟然是这3个…

在医保局返回的结算单里经常会出现QY病例，有时候还会分成“IQY”、“BQY”等不同组，出现过多的QY病例，往往让人措手不及。而且由于这类QY病例往往不正常结算，而是按最低权重付费、打折付费，如果医院的QY病例占比过高，还会对医院的DRG结算产生负面影响。

QY病例究竟是什么？今天我们就从分组的角度来找一下答案。

首先，我们来看一个正常的分组过程：

① 根据病例的“主要诊断”判断进入哪个MDC大类

② 根据病例的“主要诊断”和“主要手术操作”判断进入哪个ADRG核心组

③ 根据病例的“其他个体特征，并发症与合并症，离院方式”判断进入哪个DRG细分组

根据CHS-DRG指导方案：QY就是歧义，指与主要诊断无关的手术病例。也就是说这些病例在分组的第②个步骤出现了问题。

但纵观全国政策，并不是所有地方都有QY病组。DRG可以粗略地分成DRG费率法和DRG点数法两类，根据火树现有数据库，63%实施DRG费率法的地区存在QY病组，但大多数实施DRG点数的地区不存在QY病组（如南通、枣庄等地）。在实施DRG费率法的地区中也存在两种做法，一种是将所有主要诊断和主要手术操作不匹配的病例分到一个笼统的QY组中，另一种则是根据主要诊断分属的MDC分成“IQY”、“BQY”等不同的QY病组。

我们发现，在存在QY病组的地区，有三种情况会导致病例分入QY，下文将结合无锡和天津（均为DRG费率法）的病例来一探究竟。

情况一：主要诊断与主要手术操作存在于不同MDC下

无锡某医院拿到结算单发现，一名58岁男性患者被分入“IQY”组。原病案首页如下：

入组问题：在医保DRG分组规则中，“骨继发恶性肿瘤”存在于“MDCI”的主诊表中，但主要手术和操作“分子靶向治疗”不存在于MDCI下，只存在于MDCQ和 MDCR下。主要诊断和主要手术分属不同的系统，被判定为主诊主手不匹配，因而进入“IQY”病组。

如何修改：根据《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》，仅有在患者本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤为主要诊断（即诊断编码C开头），当患者本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，应选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断，即选择恶性肿瘤化疗（编码Z51.1）、放疗（编码Z51.0）或免疫治疗（编码Z51.8）为主要诊断，恶性肿瘤作为其他诊断。

因此，该病案首页修改后该患者的主要诊断应当调整为Z51.801，如下图。顺利进入“RG15病组 恶性增生性疾患的靶向、免疫治疗，不伴并发症或合并症”病组。

情况二：主要诊断只存在于内科组，但仍出现了主要手术操作

无锡某医院拿到结算单发现，肿瘤三科的51岁的女性病例进入RQY组。原病案首页如下：

入组问题：主要诊断只存在于“RW2 恶性增生性疾患维持性治疗”ADRG中，该ADRG属于内科组。但该病例还出现了主要手术操作，与主要诊断对应的内科性质冲突，因此进入RQY组。

如何修改：患者的主要诊断应当调整为Z51.801，进入“RG15病组 恶性增生性疾患的靶向、免疫治疗，不伴并发症或合并症”。

情况三：主要诊断正常进入ADRG，主要手术操作为灰码

天津某医院拿到结算单发现，心内科的一名女性病例进入EQY组。原病案首页如下：

入组问题：主要诊断进入MDCE，但主要手术或操作为医保灰码，无法匹配，因此进入EQY组。

如何修改：通过查找医保ICD的灰码对照表，同时结合病历信息，选用更明确的手术操作，将主要手术操作“血栓溶解药的注射或输注”调整为“肺动脉血栓溶解剂灌注”，病例进入'ER29 肺栓塞”病组正常结算。

除了以上情形之外，部分QY病例的产生也可能是当地DRG分组器不完善导致，如果是病情需要所进行的必要治疗，合规合理，医院可以积极向医保部门反馈，争取按项目付费或修订入组规则。

例如，患者因尿道下裂入院，行尿道下裂修补术康复后离院，由于主要诊断“尿道下裂”分入'MDCM 男性生殖系统疾病及功能障碍'，主要手术“尿道下裂修补术”属于'MDCL 肾脏及泌尿系统疾病及功能障碍'，分属于不同系统而被判定QY，但主要手术和主要操作从临床和病案首页填写的角度均合理。

QY病例是许多刚开展DRG结算地区医院超支的重要因素，需要引起医保工作人员的重视，弄清楚QY病例出现的原因，反复自查和更正，提高病案首页填写质量和DRG入组率。