刘渡舟先生说：“《伤寒论》言不虚发，句句皆有实践根据。我们一定要细致地抓好主证，才能在实践中发挥作用，更好地指导临床治疗。”经方用得好，有时一剂药病就好了。下面咱们就从几则医案中，细细体会刘老是如何做到的。引起头痛的原因颇多，但不外虚实二端，每类头痛根据其部位的不同，又可分为若干类型。《伤寒论》言不虚发，句句皆有实践根据。我们一定要细致地抓好主证，才能在实践中发挥作用，更好地指导临床治疗。为了说明抓主证用经方的重要意义，试以个人的临床治例说明如下：甘肃张某，男，小学教员。自述身体太虚，来求补药。曾服人参健脾、十全大补等丸药，病不愈而体虚更甚。自觉头晕少神，四肢倦怠不欲劳动，不欲饮食，强食则腹中胀痛不支，大便秘结而小便黄赤。切其脉滑而有力，舌苔黄腻。辨证：此非虚证，乃大实而有羸候也。由于胃家实热内滞，而使胃气不顺，燥热上熏，则头目眩晕；腑气不利，则腹胀痛不欲食；气结于里，壮火食气，是以四肢无力。夫土气太过则成敦阜，必以泻药平之而方能愈也。服药一剂，大便泻三次，周身顿感轻爽，如释重负，而腹胀头晕均蠲。尹某，男，32岁。因受惊恐而患病，症状为：头晕，失眠，睡则呓语频作，胸胁苦满，自汗而大便不爽，并时发癫痫。望其人神情呆滞，面色青，舌质红，苔白而干，脉沉弦。辨证：头晕、胸满、脉弦，证属少阳为病；汗出不恶寒、大便不爽，证又兼阳明腑热之象。此病得于惊恐之余，而时发癫痫，又与肝胆之气失和有关。《伤寒论》说：“胸满烦惊……谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”与此证极为合拍。处方：柴胡10克 龙骨10克 牡蛎10克 生姜10克 黄芩10克 桂枝6克 半夏10克 生大黄6克 铅丹4克(布包) 茯苓10克 大枣6枚复诊：又加竹茹10克、陈皮10克。服两剂而病愈，癫痫随之亦愈。此证因余抓住了肝胆胸胁满和精神方面的主证，选用了柴胡加龙骨牡蛎汤，因而取得了疗效。丁某，男，53岁。主诉胸胁苦满，胃脘痞胀为甚，饮食减少，食后则胃胀更甚，口中多涎，呕吐涎沫，而头昏眩不爽，脉弦缓无力，舌苔水滑。辨证：此为厥阴寒证。厥阴寒邪则多动水，是以头目眩晕而吐涎沫也。《伤寒论》378条：“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之”是矣。处方：吴茱萸12克 生姜15克 党参10克 桂枝6克 厚朴12克贾某，男，53岁。症状是左腿肚子经常转筋，发作时聚起一包，腿疼不能伸直。同时，患侧的大脚趾也向足心处抽搐，疼痛难忍。切其脉弦，视其舌红而少苔。患月经淋漓不止，已有几个月，面色萎黄，疲乏无力。心烦难寐，偶尔得睡，则又乱梦纭纭，反增疲倦。父母忧之，请为诊治。索其前服之方，率为温补涩血之品。六脉滑数，舌色红，舌尖尤甚。辨证：心火上炎，无水以制，故心烦而难寐，因阳亢而不能入阴也。心主血脉，心火盛则血不归经，而月经淋沥不止。夫心火上炎，实由肾水之不升。故水火不济，心肾不交为本证之关键。处方：黄连10克 黄芩6克 白芍10克 阿胶10克 鸡子黄2枚共服五剂，月经方止，夜间得睡，心烦不发，饮食增加，其病得愈，取得了出人意料的疗效。因患肝炎病来京治疗。患者口腔干涸，舌体极硬而卷伸不利，言语受到障碍。其脉沉弦，舌红绛而苔薄黄。初诊辨为：肺胃阴虚，津液不滋所致，用叶氏益胃汤而无效。复诊：证属阴虚津少，似无可疑，继投白虎加人参汤。然服药数剂，毫无功效可言，使人困惑不解。三诊：详细问其饮食起居情况，知夜间睡眠不佳，而心烦至甚，且失眠之后则口干涸更为严重。余聆其言，结合心烦失眠与舌红绛的特点进行了分析，方知此证为心火上炎、肾水不能上济的病证。不清其火，则徒劳无功，乃改用黄连阿胶汤。服三剂，夜即得睡，而口舌干涸顿释。崔某，女，35岁。因产后腹泻，误认是脾虚，曾服不少补药，而病不愈。其脉沉而略滑，舌绛、苔薄黄，下利而口渴。复诊：自述睡眠不佳，咳嗽而下肢浮肿，尿黄而不利。聆听之后，思之良久，恍然而悟，此乃猪苓汤证。《伤寒论》第319条云：“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。”验之此证，小便不利，大便下利，肢肿而少寐，与猪苓汤主证颇为合拍。处方：猪苓10克 茯苓10克 泽泻10克 阿胶10克(烊化)由上述治案可见，抓不住主证，则治疗无功，抓住了主证，则效如桴鼓。然抓主证亦非容易，往往要几经波折，才能抓住。要做到抓主证，第一，要明伤寒之理。理明则能辨证论治，从而达到抓住主证的目的。第二，要熟读《伤寒论》原文。反复诵读，能够把主证记熟，在临床时才能得心应手。由此可见，“抓主证”是辨证的最高水平。我认为，抓住主证，治好了病，也就发展了《伤寒论》的治疗范围，扩大了经方使用，使人增长了才智，就能继承和发扬祖国医学遗产，为人类健康作出更大贡献。今天我讲的题目是《谈用经方如何“抓主症”》。按照关键词，一个是“经方”、一个是“抓主症”，中间还有个“如何”。
我最近看了一本书（在《扶阳论坛》第二集），冯世纶老师和刘观涛老师写的一篇文章，我觉得很有意思。我摘一下，大家听一听：
无数中医学习者、临床者都会发出这样的感慨：对于《伤寒论》所阅之书既多，则反滋困惑而茫然不解，乃至临床水平难以提高，“效如桴鼓”的境界堪称遥不可及。
我也有此感，我们大家学了《伤寒论》以后，这伤寒方子究竟在什么时候用，是一个大问题；在什么情况下用，是个大问题。
举个例说吧，“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”，人们都说这个病应当用乌梅丸，在这儿大家想一想，你们能在临床上见到几个这种病？“消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔。下之利不止”有几个？这乌梅丸就不能用了吗？可是你再看看叶天士，最善于用乌梅丸。这样就给我们提出一个问题：乌梅丸到底应该在什么情况下用？只有明白了这个问题，你才会用、敢用、广泛地用，否则的话你只能用于“消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”了。
所以我在这个论文的开始就讲，经方之不易学，就在于该方证的主症不明，可以这样讲，大部分的经方主症不明。所以要想提高辨证论治水平，使经方容易学、容易用，就必须把经方的主症挖掘出来（我用这词——挖掘出来）。我们大家都有这个责任，把它挖掘出来，挖掘出来以后告诉别人，这才是你中医学家的应尽的责任。
你看现在有些病例，说我用某方把某病治好了，他就不说为什么用这个方把这个病治好了，抓住哪个主症用的，不够。
现在我开始讲第一个问题，关于“病”、“证”、“症”的定义。为什么要讲它呢？因为涉及到第三个——症（就是病字旁的症）。现在我说一说“病”：当阴阳失去平衡时，人体出现不正常反应的过程就是病。这里面的关键词是“过程”，它有一个时间段。什么是“证”？当医生面对病人时（只是在面对病人时侯，没面对病人时没这种情况），是谁的意志呢？是医生对病人疾病本质的概括，完全是医生的意志，跟病人没关系。同样，前面的“病”跟病人也没关系，病人知道“我是什么病”吗？得靠医生判断。但是大家看第三，病字旁的“症”！在疾病过程中，病人出现的不正常反应就是症。这个完全是病人的意识、病人的感觉，因此它是不以人的意志为转移的，换句话说不以我们医生的意志为转移的。你有这个症状就是有这个症状，说它没有，不行的！可是“病”呢？这个医生可以说是这个病，那个医生可以说是那个病，这个医生可以说你是阴虚，那个医生就非得说心肾阳虚，这个东西不行。但是症状的症，是不以医生的意志为转移的，因此它是最重要的。所以我说因“症”而知“病”，从“症”而识“证”，“病、证、症”三者之中，只有病字旁的“症”是不以人的意志而存在，因而这三者当中病字旁的“症”是最重要的。
下面我就谈什么是主症。我们顾名思义，主就是主要的意思，在病人的所有症状当中，要把它提炼出来，找出它最主要、最重要的症状。说最重要是因为它决定了疾病的本质，说最主要是说它不应当多。因为它决定了疾病的本质，所以它是最重要；由于它不多，所以它最主要。不多是多少呢？一到三个，绝对不能超过三个！
我们每个人长期临床都知道，我为什么用这个方子？我抓住了一个主症。但是你问问他：“你怎么抓住的？”那就顾左右而言他，因为它太珍贵了，它是秘诀、是诀窍。举例说：补中益气汤和归脾汤怎么分辨？我告诉你们，饿的时候心里空、胃有下坠感这是补中益气汤；饿的时候胃里空、有心慌的感觉是归脾汤。这就叫主症，像类似的东西多了。主症为什么不能超过三个呢？因为我们辨证辨的是什么呢？辨的是病因、病位、病性，病因一个、病位一个、病性一个就足够了，不能再超过三个。再有一个问题，主症是病人感觉最痛苦的吗？恰恰相反，病人感觉最痛苦的症状，恰恰不是主症，他感觉最痛苦的症状是标不是本。比如这个人头疼，头痛剧烈它是主症吗？它不是，如果我们医生检查，他绕脐痛、多日不大便、脉沉实有力这才是主症。因为这个才代表他的疾病本质，头痛剧烈那是标不是本。因此我这里所说的主症，是指体现疾病本质的症状。所以你抓住了这个，你用大承气一泻，头痛好了，所以头痛不是主症。
我这里边就谈到了，主症是只有医生才能查知出来，是每个临床医生的独得之秘，体现了辨证论治水平，所以把它称作“秘诀”或者叫“诀窍”，一般的是不轻易告诉别人的。张仲景告诉了吗？也没告诉，张仲景也没告诉。有的告诉了，桂枝汤“汗出、恶风、脉浮”告诉了，但是大部分的他没告诉。
我这里边说了一段“火神派”的问题，仅供参考。“火神派”善用附子、四逆汤，说他一生用了几吨附子，说他遇的病人90%都得用四逆汤。可是我们回顾一下四逆汤，它是什么症状？《伤寒论》叙述的：手足逆冷，大便溏甚至下利清谷，脉微细甚至欲绝。如果说“火神派”90%病人都用四逆汤的话，按照《伤寒论》怎么解释？那就证明《伤寒论》这个四逆汤证不是主症，那主症到底是什么呢？我就看了很多“火神派”的书，他也没告诉我，到现在他也没告诉我。你这个用附子、用四逆汤，你不按着《伤寒论》用，你按什么用呢？不说。你说这叫什么事？到底他知不知道？他肯定知道；他疗效好不好？他肯定好。但是他不告诉你啊，你怎么用？你敢用吗？什么病都用四逆汤，你不敢用。只有当他告诉你，用四逆汤他的心目当中的主症的时候，你才敢用，但是他不告诉你。
这就是我们中医界的一个缺点，你看人家西医发现了什么问题了，争先恐后地告诉大伙；而我们中医自己有点东西，千方百计揣在兜里不告诉别人。
下面我们看第三，《伤寒论》有一条最著名的条文：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”一看见这条文，高兴透了，真高兴。那个“症”在《伤寒论》张仲景时代是言字旁，咱们现在应该改为病字旁，这不一样的。张仲景说小柴胡汤证一共九个，叫做柴胡九症，其中你见到一个，你就可以用小柴胡汤，这纯粹胡说，不可能的事。咱就说说“往来寒热”，逍遥散证往来寒热，达原饮证往来寒热，哪是小柴胡汤证？“胸胁苦满”，肝气不疏的人谁胸胁不苦满？四逆散证、柴胡疏肝散证都胸胁苦满，行吗？“嘿嘿不欲饮食”，逍遥散证三大主症，其中一个就是厌食，它是小柴胡汤证吗？“心烦喜呕”，温胆汤证都心烦喜呕，它是小柴胡汤证吗？这就四大证了。然后加三个，口苦、咽干、目眩又加上了，加上这个几个了？往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦和喜呕一共五个，现在加上口苦，大家看，你说这人上火了口苦，龙胆泻肝汤证口不苦吗？大黄黄连泻心汤证口不苦吗？它是小柴胡汤证吗？“咽干”更是说不过去，阴虚的病人谁都咽干，麦味地黄、知柏地黄咽干吗？肯定咽干。“目眩”，肝阳上亢的都目眩，天麻钩藤饮、镇肝熄风汤目眩，它是小柴胡汤证吗？也不行。最后还有人加了一个叫作“脉弦”，它是主症吗？张仲景都说有水饮的脉弦、受寒的脉弦，它是小柴胡汤证吗？所以“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”这句话是错误的。我说这个错误的立足点，在于他说他那几个症状见到一个就是，这是错误的。那么到底有没有主症呢？到底什么是小柴胡汤证主症呢？还真有，还真有啊！关键是张仲景没明告诉你。所以我叫挖掘，对于《伤寒论》方证的主症要挖掘。
现在我们就挖掘挖掘它，张仲景在谈到了小柴胡汤证“往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕”等等以外，下一条文就说“血弱气尽腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪分争，往来寒热，休作有时，默默不欲饮食，藏府相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之”。大家看这里边“往来寒热，休作有时，默默不欲饮食”都说了，那么在那九个症状当中，还什么没说呢？下边“藏府相连，其痛必下”，注意这个痛出来了，而且“邪高痛下，故使呕也”，两个“痛”字！在此之前还说“与正气相搏，结于胁下”，那证明痛在什么地方？在于胁下，这才是主症。
为什么？他说得很清楚啊，他说由于“与正气相搏、结于胁下、正邪分争”，然后才出现的“往来寒热、休作有时、默默不欲饮食”。这就证明，所谓“往来寒热、休作有时、默默不欲饮食”那全是标，本在于“与正气相搏、结于胁下”所出现的痛。他又说“邪高痛下，故使呕也”，很明显“往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕”都是标，只有那个“痛”才是本，才是导致小柴胡汤证的症结之所在。
那么他痛在胁下肯定之后，为什么痛在胁下呢？他说“血弱气尽腠理开”，这是谁的毛病？说病位在三焦，首先告诉你在血弱、气血不足的情况下，三焦所主的腠理开泄了。大家一定要明白三焦和腠理的关系，“三焦膀胱者，腠理毫毛其应。”（《灵枢·本脏》）膀胱对应着毫毛，三焦对应腠理。所以在气血不足的情况下，病邪从毫毛进入腠理、从皮毛进入腠理，进入哪条经呢？手少阳三焦经。因为明指的是三焦。但是有一个问题，手少阳三焦和足少阳胆在人体的颈部和肩部相交，结果病邪随之进入足少阳胆，然后足少阳胆通过缺盆，络肝属胆，进入了胆了。胆在什么地方？如果论病位，确实在右边，但是我们中医不讲这个，我们中医不讲解剖部位，我们就讲他疼究竟是在左边肋弓下疼呢，还是在右边的肋弓下疼？因为胆经是两条，他为什么偏偏在右不在左边？刚才有个同学明白这个道理，原来在右的原因，是因为肺气从右而降。因为肺主皮毛，病邪随着肺气通过上焦，从右边降下去，因此它结于胁下，必然在右胁下而不在左胁下，明确地告诉大家是在右肋弓下，而不在左肋弓下。
因此我们在临床中，只要见到疑似小柴胡汤证的病人，用手敲击他的右胠胁，医生敲，不是自己敲，病人感觉右肋弓下疼痛，同时右肋弓下也有压痛者，这个病人100%是小柴胡汤证。
这就是主症！张仲景没明确地告诉你，但是他说出来了。如果要说是“有柴胡证，但见一证便是”的话，那谁都不是，只有它是，因为它是疾病的症结所在，也就是病本所在。什么叫本？本就是疾病的症结所在病位，原发病位。“往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕、口苦、咽干、目眩”全是继发病，继发的症状。原发病位是痛，他所体现的症状是痛。因此我们只要按照我刚才的说法，就可以用小柴胡汤了，但是我仅仅说是用小柴胡汤。
如果这人平时强壮，你就去掉党参；如果病兼有剑突下压痛，你就用柴胡桂枝汤；如果病人中脘压痛，你就用大柴胡汤；如果病人在中脘部位，吃饭以后有停滞感，你就小柴胡配平胃散，如此等等，就可以用。
关于“藏府相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也”，我这里边讲得已经很清楚了，由于时间关系，我就不说了。总之，他说明了一个问题，什么问题呢？“痛”才体现了病本，其它那些症状都不体现，因此，抓住这一个症状就可以用小柴胡汤。
某某，26岁，女，产后第三天就开始高热，39～40，住我们河北省医科大学第二医院，住了一个月，高热不退，但是她有时候热又退了，在一天当中热退了，然后又上来，干脆就不住院了。
把我请到她家去，当时没热，我就怀疑她有小柴胡汤证了，我就按照这个方法，结果她非常吻合。我就开小柴胡汤原方，产后毕竟虚了，正在开方的时候热起来了，再测体温40，还是不变，以小柴胡汤一付，好了！再也不发热了。我就说这是主症，不就是个发热吗！
一个老太太，76岁，感冒一个月，左耳聋，患有纳呆、干哕、口苦、咽干、烘热，确实是有柴胡证，但这不是主症。发现她有这个以后，用小柴胡汤原方，加通草、枳壳、牛蒡子、蝉衣、川芎、连翘，四剂痊愈。
一个农民，29岁，婚后四年，已经四个月没来月经，检查没有怀孕，确有这个主症，以小柴胡汤原方加香草汤。我觉得应当把这方子记住，因为闭经非常难治，香草汤里面有香附、益母草、鸡血藤、当归、泽兰、川芎、白芷，是上海一个妇科名家的方子，陈筱宝他的方子。
吃了四付以后，月经就来了，此后转为正常。我在临床上单纯用香草汤，有时候有效，有时候没效，但是如果病人具有如此主症，配小柴胡汤那是有肯定的疗效，显然增加了香草汤的疗效。什么原因？它通畅三焦。虽然香草汤调和气血，但更重要的则在于小柴胡汤通畅三焦。
一个女孩子，15岁，头痛、头晕两个月，左太阳穴直上，耳上头疼，平常大便偏干，两到三天一次，已经三到四年了。
见到这个主症，以小柴胡汤加当归、川芎、大黄，七付痊愈，再也没有复发。小柴胡汤原方加当归、川芎、大黄。
这种病很不好治！一个工人，女，30岁，外阴患尖锐湿疣五年，中西医治疗无效，目前还有一个在外阴，痒感明显，带多黄稠，大便干，三天一次，大便拉不尽，早晨口苦、口干。
虽然有口苦症状，但是我认为并不是主症。发现这一主症以后，而且摁她左少腹有压痛。注意！左少腹，肚脐的左下方有压痛。于是用小柴胡汤加桂枝茯苓丸。注意啊！桂枝茯苓丸的主症就是左少腹压痛。小柴胡汤加桂枝茯苓丸，加土茯苓、金银花、炮山甲、荆芥、防风、生大黄，连服十四剂痊愈，再没有复发。尖锐湿疣很不好治的。
一位男同志，30岁，是一位军官（我在看的时候是1999年）。1988年底他怀疑病毒性脑炎，医院给抽脊髓，从那以后就出现腰疼，躺久了、站久了，腰脊部有顶胀感，但是活动后有所减轻。1992年第一次结婚，女方对性生活不满意，然后1996年离婚了。从那以后，他就悲观，不想吃饭，也睡不好觉。两年前又再婚，病仍还不好，仍然有早泄、阴茎疲软不坚，虽然能进入阴道，但是一分钟就排精。一个星期还能性交一到两次，性欲还可以。他告诉我他20岁以前有手淫，白天尿频，夜尿两到三次，有尿不尽的感觉。
这种情况给人感觉又像肾虚又像肝郁，所以就用过六味丸、用过逍遥散、用过补中益气，丝毫没有效果。后来我就敲打这个地方，果然如此，而且脐上有压痛。大家注意！脐上有压痛，脐上一寸的部位有压痛。
然后我就用小柴胡汤加化瘀灵和茯苓、泽泻、车前子利尿。小柴胡汤加化瘀灵、茯苓、泽泻、车前子七付，阳痿、早泄改善。原方继服，到4月29日，阳痿、早泄完全痊愈。1999年1月3日看的，中间发生了很多曲折，又用六味地黄、又用逍遥散、又用补中益气都没效，到4月8号才想到用小柴胡汤加化瘀灵，结果到4月15号明显改善，4月29号痊愈。
由此证明，有此主症用小柴胡汤是不可替代的。他有“往来寒热、胸胁苦满”吗？没有啊！都没有！“口苦、咽干、目眩”，没有啊！所以这个才是主症。
这在《金匮》里面是个很奇怪的方子。它说“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之”，什么意思？“妇人”，说这病多发于女同志，就是女人。“脏躁”，脏，是内脏；躁，烦躁，病发于内而导致的躁扰不安。“喜悲伤欲哭”，这病人悲伤、总想哭，是虚还是实？《内经》说“肝虚则悲”，这绝对不是实证了。“数欠伸”，当什么讲？打哈欠、伸懒腰，这里面包括两个问题：一个是打哈欠，一个是伸懒腰，打哈欠是深吸，伸懒腰是伸直你的腹肌，证明病位在肝，为什么？《难经》说“吸入肾与肝”，深吸气是太息，病位在肝；为什么要伸懒腰？因为腹肌拘挛，病位也在肝，那证明这个病病位在肝，而且肝虚。于是肝虚怎么治？《金匮》说“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，后边有很重要的一句话：“肝虚则用此法，实则不在用之。”就是当你肝虚的时候你才能补脾，肝不虚绝对不能补脾。什么药才能补脾呀？甘味药（甜的），所以甘麦大枣汤。
但是我们在临床上见得到吗？农村有，偶尔有的讲，妇女突然之间哭起来了，说是有黄鼠狼来觅人了。这病农村有，城市少见。但是在城市少见，你就不用甘麦大枣汤了吗？我们可以看《临证指南医案》，叶天士最擅用甘麦大枣汤，但是有这症状吗？没有！证明这个不是主症。那么什么是主症呢？两个字——紧张！“肝苦急，急食甘以缓之”，那个“急”就是紧张的意思。什么紧张？情绪紧张！什么表现？病人感觉沉不住气，当别人交给他办什么事的时候，他立刻去办，只要见到这个症状，就是甘麦大枣汤证，而不管他出现什么其他症状，都不管。你见到病人的时候，你不妨问一问，平常脾气怎么样啊？爱紧张吗？比如说别人交给一个事办，是当时就办了，还是待会儿办的？沉不住气，立刻就办，你就用这方子，别的病随之好转。
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