《伤寒论》学习笔记193

厥阴病篇/附/厥证/热厥

   下面就具体的讨论常见的厥证，首先是热厥。

   热厥的基本病机是什么？
   是热邪内伏，使阳气内郁而不能外达。因为它是热邪内伏，使阳气内郁而不能外达，它的病因是因为热邪，所以把它叫做热厥。

   我们诊断热厥的时候，怎么判断这个厥冷是热厥？
   第335条，
   《伤寒论》“三三五、伤寒一二日至四五日，厥者必发热，前热者后必厥，厥深者热亦深，厥微者热亦微。厥应下之，而反发汗者，必口伤烂赤。”

   这条就提供了诊断热厥的依据，要诊断热厥的话，应当先热后厥，见厥而热不退。

“厥者必发热，前热者后必厥”- 这个病先有发热，提示了这是个热证，随后热邪内郁，使阳气内郁而不能外达，出现了手脚发凉，但这个时候发热仍然是持续的存在，见厥而热不退。从病史上来看，这种厥才是热厥。

   为什么我们要这样来分析呢？
   大家想一想，那个阴盛格阳证，有没有手足厥冷啊？有吧。下利清谷，自利而渴，畏寒踡卧，四肢厥逆，这是阳衰阴盛证。等发展到了阴盛格阳的时候，有身热反不恶寒，有身热，这个时候畏寒踡卧虽然没有了，但是下利清谷，自利而渴，手足厥冷的症状仍然存在，这个厥我们把它叫做寒厥。所以寒厥发展到最后，出现阴盛格阳的时候，病人有厥冷、有发热。而热厥这个病人有厥冷、有发热。 那这两个你在临床上，要判断它是寒厥呢，还是热厥呢？ 就必须从病史上来判断。
   如果这个人是先厥后热，我们反过来，见热而下利清谷不止，这是寒厥的阴盛格阳。所以判断热厥和寒厥这两个证候，一个是真寒，一个是真热，那你要是判断错了的话，用药那是南辕北辙，必然造成不良后果。
   所以我们诊断热厥的时候，它应当先有热证，随后发展到热邪内闭而见到厥，虽然见到厥冷了，但是仍然是高热不退，这才是诊断热厥的指征。而且也是和寒厥相鉴别的，这是诊断热厥的第一个指标。

   第二个指标是，
“厥深者热亦深，厥微者热亦微”-  也就是说对于热厥来说，厥冷的程度和热邪的内闭，热邪内伏的程度是成正比的，热厥手脚越凉，说明它热邪内闭的程度也越重。

   热厥证我们今天在临床上见于什么征候？
   儿童比较多见，因为儿童的这种神经调节功能比较差，以发热就容易导致热邪内郁，热邪内闭，出现手脚发凉。
   对于成年人来说，出现热厥 ，病情常常比较重。比如说，感染中毒性休克 早期的病人，休克的病人周围循环不良，手脚必然是冷的、凉的，原来有一个感染、有发烧，后来出现了手脚发凉，作为一个临床医生来说，就要高度警惕，感染中毒性休克的发生。所以对于成年人见到热厥，病情相对来说就比较重一些。

   热厥里热没有成实的，在治疗上用清法，热厥里热已经成实的，当然是用下法，用清法用那个方子，下面我们学习第350条的时候会提到。

   现在第335条说，
“厥应下之”- 那是指的厥热里热已经成实的，可以泻下，我想请问大家，泻下用那个方子合适一些。有说承气汤的，有说大柴胡汤的，那个更合适？
   应当说热厥有热邪内闭，气机失调的问题，又有实热阻滞于体内的问题，所以大柴胡汤相对来说更为合适，因为大柴胡汤，既可以清泄在里的实热邪气，又有柴胡疏汤来通气郁，因此对于热厥来说用大柴胡汤是最合适的。
   所以有人遇到，感染中毒性休克的前期病人，有高烧，有周围循环不良的倾向，就是还没有发生休克之前期的一些表现时，就及早的用大柴胡汤，所以有人居然说，大柴胡汤有抗感染中毒性休克的作用，我们今天虽然不能这么来说，但是它对热邪有内闭的倾向，已经出现手脚发凉的时候，用大柴胡汤，特别是里热成实的，用大柴胡汤 应当有很好的疗效。'

“而反发汗者，必口伤烂赤”一个热厥的病人，你见到发热，不要想到只有发汗才能退热，如果你见到发热，想用发汗的方式来退这种热，而误用辛温发汗法的话，不就是“以热助热”吗，特别是里热已经成实的，你又用辛散的药要伤津液，用辛温的药要助里热，里热上攻，就出现了口伤烂赤，口腔溃疡等等这样的火热上炎的病变。

   这一条提示了诊断热厥的两条指征。
* 先热后厥，见厥而热不退，
* 另外，厥和热的程度是成正比的，手脚越凉，热邪内闭也越严重。
   对于热厥的治疗，提出来，里热已经成实的，可以用下法，而禁用发汗。

   看第339条，
   《伤寒论》“三三九、伤寒热少微厥，指头寒，嘿嘿不欲食，烦躁。数日，小便利，色白者，此热除也，欲得食，其病为愈；若厥而呕，胸胁烦满者，其后必便血。 ”

“伤寒热少微厥”- 这是一个热厥非常轻微的证候，只是一个热郁在体内，热也不多，厥也不重。

“指头寒”- 这个指头寒，就是手脚的末梢，稍稍凉。

“嘿嘿不欲饮食”- 这是气机郁结的表现，既然这一条是放在厥阴病篇来讲，这显然是肝气内郁、情志不爽。
   嘿嘿不欲饮食这个症状，我们在少阳病篇遇到过，肝和胆都是主疏泄的，肝胆疏泄的功能，能调畅人的情志，能促进脾胃的消化，现在热郁在厥阴，肝气内郁，情志不爽。所以有心中不爽快的感觉，这个“嘿嘿”我讲它是心中不爽快的一种感觉，病人主诉，“大夫，我老是高兴不起来，心里头不痛快，或者心里头有一种委屈的感觉。”这正是厥阴肝气郁结情志不爽的表现。那个不欲饮食呢，在这里是肝气郁结、胃气失和的表现。

   人的情志对消化系统机能的影响，是非常明显的，甚至立竿见影的。把饭都摆在桌子上，从菜来看，色香味俱全，正要吃的时候，突然有人送来一封信，说你最喜欢的人他出了车祸，琢磨琢磨你这顿饭还吃不吃不了。所以精神情志对饮食的影响，肝胆之气郁结对脾胃的影响，这都是立竿见影的，都是非常明显的。

   少阳病有嘿嘿不欲饮食，厥阴气郁、阳郁也有嘿嘿不欲饮食，可见厥阴和少阳在某些证候上是非常响类似的。少阳有邪，可以往来寒热。厥阴有邪可以有厥热胜复。往来寒热是寒时不热，热时不寒，寒热交作，发无定时，在一天之中反复发作多少次。而厥阴的厥热胜复呢，是热几天冷几天，冷几天热几天，仍然是寒热交替，只不过它是以几天为一个周期。所以厥阴和少阳在许多地方，它们的临床表现有相类似的地方。

“烦躁”- 这个烦躁是郁热扰心的表现，因此这是一个热郁体内，肝失疏泄，阳气不能外达造成的一个热厥，只不过这是热厥的一个轻证，仅仅是手指头凉一点，这个轻证它可以自愈，也可以发生新的变化，

“数日”- 过了几天。

“小便利，色白者，此热除也，欲得食，其病为愈”- 从“小便利，色白”，来看原来应当是小便短赤，因为它里有热郁啊，里有热郁，热伤津液，他有小便短赤。
   现在由小便短赤的热象变成了小便白，小便正常了，那这是热邪已经得到了疏达，已经得到排泄的一种表现，已经得到解除的一种表现，由嘿嘿不欲饮食，变成了欲得食，这是肝气已经疏达，胃气已经调和的一种特征。所以这是病要好了，那你就不要再用药物来治疗了。

“若厥而呕”- 厥是阳气内郁加重的表现，因为由指头寒，变成了手足厥冷，厥冷的程度加重了。这个呕是热郁，肝热犯胃的表现，由嘿嘿不欲饮食，发展到了肝热犯胃，胃气上逆的呕吐，这是热郁更加严重的表现。

“胸胁烦闷”- 这是肝经气郁的特征，因为肝经也是过胸胁的，你看少阳经有邪，有“胸胁苦满”，足厥阴肝经有邪，有“胸胁烦满”。

“其后必便脓血”- 由于热郁体内，肝经郁热下迫大肠，就可能出现大便脓血的临床表现。
   一旦出现大便脓血，那我们用什么方子来治疗呢？可以考虑用白头翁汤来治疗。我们后面会提到。

   这是热厥轻证的两种转归。一种是自己好了，一种是加重了。

   现在看第350条，
   《伤寒论》“三五 0 、伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。 ”

“伤寒，脉滑”- 一个外感病，脉滑，这是里有热的表现，有里热有出现了手足厥冷，这正是热厥的特征，是热邪内伏，热邪内郁，使阳气郁而不能外达。

   从脉滑来看，这个热还没有和有形的病理产物相结，也就是说这个里热没有成实，我们这个“实”不是指的《内经》所说的邪气盛则“实”的实。而是指的有形的病理产物，痰、饮、水、湿、瘀血、食积、虫积等等，这些有形的病理产物，在《伤寒论》中把它叫做实，所以这个脉滑提示了，热邪没有和有形的病理产物相结，因为它不是脉沉实。
   既然是里热就用白虎汤来辛寒折热、来清热，这是用白虎汤来治疗热厥。

   我们学这一条，要注意和阳明病篇的白虎汤适应征的另外一条相联系，在阳明病篇曾经提到“伤寒脉浮滑，此表无寒，里有热，白虎汤主之。”这个“表无寒，里有热”，是我们根据张绍祖的桂林古本《伤寒杂病论》改的。
   在《伤寒论》中的白虎汤适应证，它的脉象，就在这两条中，一个是脉浮滑，一个是脉滑。所以《伤寒论》中，白虎汤适应证的脉象，没有脉洪大，这是我们在讲阳明病篇的时候，就已经提到的。

   热厥我们就谈完了。

   从原文涉及到的热厥的症状来看，热厥内郁、热邪内闭，显然也涉及到了肝气的内郁，因为他又嘿嘿不欲饮食，有胸胁烦满，有厥而呕，显然也涉及到肝气的内郁，肝气内郁也涉及到肝气的犯胃，也涉及到气郁之后的情志不爽，这也体现了厥阴并在情志上的联系，厥阴病影响了消化系统机能，的临床特征。
​(​白虎汤方 
方三十八。知母（六两） 石膏（碎，一斤） 甘草（炙，二两） 粳米（六合）
上四味，以水一斗，煮米熟，汤成去滓，温服一升，日三服。
​笔记者摘自《伤寒论》)
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