10-67中医小药方二十七（一百首）

1. 董洪涛关于乳腺病症的解答 （附：乳腺炎的偏方）

董洪涛：近年来，我在微博里曾多次谈到乳腺病症，从病因、病机以及治法、方药、针灸诸方面论述乳腺病症。有热心网友认真整理了我的微博，把其中与乳腺病症相关的条文一一列出，并分类整理出了此篇文章《中医董洪涛关于乳腺病症的解答》。如此甚好，既方便读者，亦方便乳腺病症患者，在此谨向整理此篇微博的网友表示衷心地感谢。

1.乳腺问题根源——肝郁气滞

乳腺增生或因于痰，或由于瘀，皆属标，其本则在肝郁气滞。此病多发生于平素易生闷气，或心情不畅之人。肝郁气滞，疏泄失调，痰浊、水饮、血瘀等病理代谢产物因而聚积，凝滞成块，即是增生。而胃经多气多血，易滞易瘀，乳房属胃，故见乳腺增生。其法，化瘀祛痰以治标，疏肝解郁以治本，标本兼治，可收卓效。

——负面情绪

我观察大多数乳腺增生患者都曾有过长期的压抑、忧郁、紧张、心情不畅等负面情绪。按中医理论，肝气疏泄则机体的阴津水液代谢正常，不会聚积成块；若肝失疏泄，则痰浊水饮瘀血等就会凝聚，聚而成块，即是增生、囊肿、肿瘤等病理产物。病人不妨自我分析一下，是不是有些事情一直端在心里，没有放下来。

女孩子一定要重视调理自己的情绪，否则最易出现乳腺增生、月经不调等疾患。女子以血为本，而气为血之帅。若长期家庭不和睦，或工作压力太大，或者心情不顺畅，或生闷气等，都可能导致肝气郁结，气滞则血瘀。血瘀于下则月经失调；血瘀于上而乳腺增生。需知：生气，那是拿别人的错误来作践自己，不值得。

——饮食误区

今日新闻“报告称癌症成北京人主要死因，乳腺癌及肺癌居首”，该报告某负责人认为：吸烟、空气污染、长期大量进食“三高”食品、女性晚婚晚育、工作紧张、竞争压力、生活无序等工业化造成的环境污染和激烈竞争引起的不良生活方式是造成肿瘤高发的主要原因。我认为农药、食品添加剂和牛奶才是关键原因。

所以说饮食关系着健康。如何才能不生肿瘤呢？管住自己的嘴最为关键。牛奶是造成乳腺癌的元凶，当然要避开。打了农药的东西肯定不能入嘴了。各种食品添加剂毕竟不是食物，久久堆积在体内，亦必然导致内平衡失调。非新鲜的肉类鱼类与蛋类都需要防腐处理，能不吃就不要吃了。转基因的东西吃不吃自己考虑了。

三十年前西方人发现中国人乳腺癌的发病率极低，惊为不可思议。于是百般研究，最终得出结论：中国人不喝牛奶。后来，牛奶在中国成了产业，于是乳腺癌发病率直线上升，终于达到与西方一样的水平了。我经常见到广告上说：每天一杯牛奶，强壮一个民族。但临床观察，常喝牛奶并不能让人更健康。

奶牛要用各种激素和抗生素来保证正常产奶，牛奶性属阴寒，最伤中焦阳气。十二经起源于中焦，中焦阳虚则十二经气血不足，气虚而邪恋。且乳腺属脾胃经所过，脾胃二经得阳而气血温通，得阴则气血寒滞。久服牛奶，中阳渐伤，脾胃经渐滞，阴寒凝聚，则成肿块。所谓“阳化气，阴成形”，此之谓也。

——便秘

美国加州大学医学专家称，乳腺癌或与长期便秘有关。大便正常的妇女即每天一次或一次以上者，乳腺细胞发育异常仅占5％；而重度便秘的妇女乳腺细胞发育异常高达23％，其表现为乳腺和导管上皮非典型增生。这种非典型增生癌变危险性是正常人群的5倍。

乳腺癌一定与便秘有关。一则乳腺位于足阳明大肠经循行路线上，与阳明经气血相关。二则阳明经多气多血，乳房乃得阳明气血旺盛而成。若气血不足或运行不畅则可能出现乳房病变。便秘是阳明腑证，或气血耗竭，或津亏血燥，或实热瘀滞，总会导致阳明经气血运行不畅。滞而不通，则痰浊瘀血易于积聚，久则生块。

2.治疗与调理方法

——总论

治疗乳腺增生的方法：

一则要开心快乐，避免长期的忧郁愁闷。

二则针灸治疗效果极好。

我常取天宗、肩井穴，针入后让气感传至乳腺部位，再针内关、足三里、太冲，多有速效。三则亦可服用中药汤方。我多按气滞血瘀痰凝的思路为主，佐以辨证施方，效果令人满意。四则平时可服逍遥丸，以疏畅肝郁。

——疏肝解郁，按摩有良效

妇科杂病，特别是肿瘤、增生之类，多源于肝郁气滞而后血瘀痰浊水饮凝滞成块。因此治本之法，在于疏肝解郁。而养生之道，亦在于勿生闷气，勿大怒伤肝，勿郁郁不舒。妇科乳腺、子宫或卵巢出现肿瘤或增生患者多有明显的情志内伤病史，不可不注意。平时经常按摩太冲、大包或期门，多有良效。

——针灸

治疗乳腺增生，我临床多用针灸配合汤药，往往都可收到显著效果。针刺可前后对应取天宗，循经取陷谷、足三里，按病机针肩井、内关、印堂诸穴。此病易治，但需控制复发。病人一定要调畅情志，多些正面的、向上的、积极的、开心的情绪，而忌心存怨恨恼怒烦及忧郁、失望、悲观等负面情绪，否则病必不可愈。

——调理情绪，预防复发

以乳腺增生为例，此病常见于平时易于生闷气，或心情不舒畅的女孩子。其证或阳虚，或气滞。阳虚则阴聚成块；气滞而痰饮血瘀为患。或手术，或汤药，或针灸，都可让肿块消失。但一定要预防复发，则需自我调理情绪，关键是要让自己开心起来，摆脱长期沉郁的心情。肝气舒畅则气血周流，阴浊不聚，肿块自消。

——附：乳腺炎的偏方

每到立夏之后，阿尔卑斯山中即见大片大片的蒲公英，此药是天然的植物抗生素。女性急性乳腺炎发作时，可每天取鲜蒲公英洗干净作色拉吃，或者取鲜蒲公英一大把，加少许明矾捣烂，外敷乳房肿块处，往往可迅速治愈。也许会有人说，用抗生素也能迅速治愈乳腺炎，但相比而下，用蒲公英更自然，更属绿色疗法。

2.用药传奇----崩漏圣药说桑叶

导读一味霜桑叶，用途颇广，任之堂余浩老师30~50克霜桑叶用于肝肺火盛的白睛溢血症，效若桴鼓，本文介绍王幸福老师用桑叶止血疗崩漏，经验用药，理法兼备，值得学习。

桑叶，性寒苦甘，入肝、肺二经，擅长于祛风清热，故后世本草书中多归类于清凉解表类，临床上亦多用于风热表证，我临床上亦常用于红眼病，嗓子痛，风热咳嗽等，诸如在桑菊饮，桑杏汤中作为主药。有时也用于盗汗、脱发二证。但是用于最多的还是妇科里的崩漏证，即西医称为的“宫血”之类。实践证明治疗此证桑叶有独到之功，一旦加入治崩漏之方中，如虎添翼，力挽狂澜，使崩漏之证迅速痊愈，此非虚言。关于桑叶治崩漏，本应好好写一篇文章论之，不意发现堇汉良名老中医一篇佳作，颇合我意，论述翔实，就此借来以飨读者。

严用和说；

“夫血之妄行，未有不因热之所发，盖血得热则淖溢。”

张景岳亦云，

“血本阴精，不宜动也，而动则为病……盖动者多由于火，火盛则迫血妄行”，

故热邪内盛，灼伤冲任必至崩漏。

桑叶清热、平肝、祛风，从其性味、归经、功效、主治来看，用以治疗崩漏颇合病机。桑叶虽亦祛风清热为主功，但亦有滋阴平肝、凉血止血之次功。

《本草经疏》曰：

“桑叶，甘所以益血，寒所以凉血，甘寒相合，故下气而益阴。”

《重庆堂随笔》认为，

“已肝热妄行之崩漏，胎前诸病，用于肝热者尤为要药”，

故《本草从新》记载有“滋燥、凉血、止血”之功，所以桑叶治疗崩漏有卓效，为妇科医家所重视，并广为运用于临床，尤其明后清季医家多有论述和记录，足供我们临床参考和应用。

如《济阴纲目》引方氏曰：

“治崩次第，初用止血以塞其流，中用清热凉血以清其源，末补血以还其旧，若只塞其流而不澄其源，则滔天之势不能遏，若只澄其源而不复其旧，则孤子之阳无以立，故本末勿遗，前后不紊，方可言治也。”

从治崩的三步法程看，桑叶不但能止血塞其流，亦可清热凉血以澄其源，且能润燥补血以复其旧，故自始至终均可配伍运用以疗崩漏。

自明之后清季医家颇为重视，记载较详细的为《傅青主女科》，在年老血崩篇中所立加减当归补血汤，方中

当归（酒洗） 30克，黄芪（生用）30克，三七根末10克，桑叶14片，水煎服。

并曰：

“二剂而血少止，四剂不再发。”

“夫补血汤乃气血二补之神剂，三七根乃止血之圣药，加入桑叶者，所以滋肾之阴，又有收敛之妙耳。”

“以此方以止其暂时之漏，实有奇功。”

此方虽黄芪、当归为补气养血之剂，其性甘温益气，另佐以桑叶甘苦性寒之品，即一以滋阴养血，以制归芪之甘温，二助三七活血凉血以止血，起到相得益彰之效。

在血海太热血崩篇中清海丸，药有14味，炼蜜为丸，其中方内桑叶500克，此方

“补阴而无浮动之虑，缩血而无寒凉之苦，日计不足，月计有余，潜移默夺，子宫清凉，而血海自固”。

前后两方，加减当归补血汤，即温热方中用桑叶之范例，清海丸，即寒凉方中用桑叶之典型。桑叶虽本性寒凉，但配伍得宜，均能起到止血塞流、清热澄源、滋阴复旧的作用，故从傅氏的经验，凡治血崩，均可配伍运用。

自傳氏之后，近代妇科医家屡有报道，并载人妇科专著中，《裘笑梅妇科经验选》（1982年浙江科技版）一书中，有自创经验方治疗中气下陷的崩漏；方曰固气补血汤，用参、术、苓、甘、归、地、萸肉、三七外，亦加桑叶一味。细看此方实脱胎于傅氏加减当归补血汤，并举了多例治崩漏验案。同时在书中还特别强调

“止血药可选用：鲜地黄、牡丹皮、桑叶”。

《何子淮女科经验集》(1982年浙江科技版)一书中，在崩漏篇中说，

“经来崩下，宜清源遏流，药用桑叶、炒白芍、荷叶、桑叶……”

在其所列血崩案中指出，

“年近五十，岁在更年，女子七七天癸竭，肝肾亏，水涸火炎，血海为之沸腾，而致妄行崩下。方用桑叶、牡丹皮、甘菊、槐米、竹茹等清肝凉血、宁静血海，以抑沸腾之势”。

本案即仿《傅青主女科》中加减当归补血汤与清海丸之意；从“年近五十”系老年血崩之证，傅氏立有加减当归补血汤；从血海有热，傅氏创制清海丸，故论述病机和立方遗药均宗傅氏，故方中重用桑桑叶15克，前后两诊均不弃桑叶，调治4个周期而愈。

《陈氏妇科秘要》（家传本见《医林荟萃》11辑，浙江中医学会编），关于“崩漏”自拟方育明潜阳固冲汤中，亦用桑叶止血以疗崩。

关于桑叶治疗崩漏，据《医林荟萃》第四辑（内部印行本，由浙江中医学会编，中“钱氏女科学术经验简介”一文中介绍，可谓另是最早的记载和运用。

绍兴钱氏女科为浙江世传女科之一，钱氏自南宋以来，代有名家，其“调经善用风药”。桑叶善于祛风清热，故治月经不调，除用桑叶外，还用藁本、白芷、防风之类，对于历代妇科医家惯用风药荆芥，有所发展和创新。钱氏崩漏方即突出了桑叶的作用，并常配甘菊以治崩漏，钱氏云：

“血崩之因多为喜怒劳役伤肝，导致血热沸奔，顺肝经下行，暴则为崩，缓则为漏，斯证平肝清热凉血之品当首选，故谓桑叶、甘菊为治崩漏之功臣。”

因此，溯其源者为钱氏，创其用者为傅氏，验证于临床者为今世各家之实践。

桑叶疗崩漏，根据近代药理研究，如日本村尾静夫证明，桑叶及蚕体内含有麦角甾醇；我国杨思福测定每百克干桑叶中含维生素B1 460微克，鲜品含有140微克。其他尚含有叶酸、维生素B12、维生素C等；这些有效成分可能直接起着其止血治崩漏的作用。因此笔者认为，对于崩漏证无论虚实寒热均可配伍运用，这方面傅青主已作了示范的说明。所以在中医辨证的基础上，适当配伍桑叶可以收到增强治疗崩漏的作用。桑叶是一种较理想的治崩漏首选药物，可供妇科医家临床参考。

关于用风药调经以治崩漏的经验，历代妇科专著惯用炒荆芥随证加入，但荆芥毕竟是辛温发散之品，虽有祛风之功，但远不如桑叶祛风清热，凉血止血拍合病机，但桑叶、荆芥，一寒一热，作为科风药调经，随证施治，可补荆芥之不逮。因此，笔者认为，凡虚寒性崩漏，可考虑炒荆芥为主药，血热性崩漏可选用桑叶为主药，但两药亦可配伍运用，尤其桑叶，在崩漏证中均可应用。

荆芥疗崩漏一般需炒炭入药，似有炭药止血的作用，但桑叶疗崩漏无需炒用，故可避炭药固涩凝血之弊，桑叶止血而畅流，用之而无弊端，诚可谓疗崩漏之良品也。《琐琐药话》

附：古道瘦马治崩漏验方

黄芪30g、当归30g、生地30g、霜桑叶30g、三七粉9g（现可用云南白药胶囊代替）、加生地榆60g、生贯众60g、白头翁60g、桑白皮30g、益母草120g。

出血严重时加红参30g和龟板30g ，多年运用疗效在90％以上。

3. 女，19岁，她背部怕冷月余。1月前乘船受凉，始觉周身怕冷，并未介意，次日周身怕冷减轻，背部怕冷较著，伴有四肢酸痛，胸部憋闷，经中医治疗无效，现背冷持续不减，夜间胸闷，下午低烧(37．4℃～37．7℃)，四肢关节疼痛，不敢出门见风。脉沉滑有力，舌质红苔黄腻。

外感湿邪，湿邪入里化热，湿热阻遏上焦，阳气不能外达所致，给以栝蒌薤白半夏汤加减：栝蒌30g，薤白9g，半夏9g，黄连6g，木香15g，郁金9g，红花6g，甘草3g。3剂水煎服。服1剂后，背冷大减，服至6剂，舌苔尽退，诸症消失而愈。

4. 男，47岁，城管，得冠心病心绞痛五六年，心前区疼痛每日二三次，伴胸闷气短，-心中痞塞，疲乏，脉弦细，苔白质淡，边有齿痕。

此系胸痹之病，乃心阳虚，胃不和，遂致气机不畅，血脉闭阻。拟通阳宣痹，心胃同治。仿栝蒌薤白半夏汤合橘枳姜汤化裁。处方：栝蒌30克，薤白12克，半夏15克，枳壳10克，橘皮15克，生姜6克，党参30克，生黄芪30克，桂枝12克，香附12克。服上方2个月后，心前区痛偶见，胸闷气憋减轻，脉弦细，苔薄。心电图T波V4～6由倒置转低平，或双向，ST段V4～6由下降O．1mV转前回升O．05rriV。

5. 高女 24 体型偏瘦，肤色白。最近咽喉发热，有痰阻感伴有眼干涩，据说是吃了玄麦甘桔颗粒之后出现。平时消谷善饥 口渴 手足凉 大便正常 舌红苔白腻 剥脱， 服用归脾丸就腹泻 左边细数尺脉无力 右边滑数 有时候还眼睑肿

玄参，枸杞子，生地，砂仁，半夏，陈皮，枳壳，茯苓，苍术。滋阴碍湿，燥湿碍阴液，阴阳两虚兼夹湿浊郁气是临床上难治证之一，温阳则燥热，滋阴则困阳，阴阳双补则湿浊郁腐尤甚，化浊散郁则阴阳又损，全面照顾则更难周全

6. 某病人，男，45岁。糖尿病、高血压，吃降压药也不行，血压也高，低压也高，主要是低压高。高血糖15.6mmol/L，然后长期腹泻，一天五六次，腹泻很多年，面色灰暗，舌质淡，苔特别少，脉沉 细。长期牙龈出血，每天早上起来刷牙的时候嘴里先出一口血。口不干，有时候肚子不舒服，有时候隐隐作痛。腹部不适，而不是胃脘不适

上面这个病例，请你们自己独立思考该如何治疗。 学生：这个患者患病多长时间？有一年？ 医生：6年。 学生：口干吗？ 医生：没有。 学生甲：寒证？胃脘部不适吗？ 医生：他就是肚子不舒服。不是胃，而是肚子不舒服。 学生甲：上热下寒？ 学生乙：太阴病，用理中汤。 医生：一看牙龈出血很容易就考虑为有上热，这个疾病的表现是个热病。以前也有医生看过，清热啊，脾虚啊，补气

啊，气能摄血啊，补中益气啊，可是，都没能取得很好的效果。 所以，要继续深入思考。腹泻是15年的太阴寒证。这是个“寒热错杂”症状。或者是上热下寒，或者是真寒假热。 出血的原因很多，其中，胃气虚了，就固不住血液，它收不住，中医讲“脾统血”，其实是胃气，胃气虚了。你看好多胃出血的病人，《金匮要略》里面很多用理中汤，为什么用理中汤？就是恢复胃气，让他自己行气行血的功能恢复了，它气血自止。这是真正的虚证，这个人看中医的时间很久了。 胃气自固，气血自收嘛！患者腹内拘急，他肚子疼，下利。他这个下利是由于胃气不足，而牙龈出血，是胃气不足而上溢的那种血，不是个热证，或者说，是里寒迫出虚热。 虚阳外越，这是个虚证。阳脱于外，则外有热，灼伤阴络，夜间出血（晚上嘴里出血），实际上，里气足，寒气去，其 病自止。 学生乙：那么，太阴病，用理中汤。对吗？ 医生：不对，理中汤是理在中焦，他是肚子不舒服，腹部不适，不是胃脘不适。理中汤是下利、有痞满（心下痞硬），而他没有；理中汤的下利，有时候还有胃怕凉，他也没有（胃中冷，胃中虚冷，他也没有）。这是典型的太阴病四逆汤证，病已发展到下焦。 学生甲：我明白了，老师您的体系里的太阴病为“里阴证”，既包括病在中焦（如理中汤），也包括病在下焦（如四逆汤）。您体系中的少阴病为“表阴证”。 医生：你理解得对！《伤寒论·厥阴病篇》353条：“大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。”辨证的要点，一个是下利，一个是腹内拘急，还有四肢疼、热不去、大汗出这3个症是在一起的。 学生：这3个症是什么？

 医生：这是真寒假热，是吧？里边虚，虚阳外越，这是个虚热症状，而不是虚热证。凉药一点都不敢用的，是不是？这3个症状是在一起的，辨证要抓主症。如果医案中，这个病人也有四肢疼痛、大汗出、热不去，这说明是个很典型的症状，和《伤寒论》条文完全一致。不过，在这个医案中，这个病人没有这3个症状，就有一个内拘急，又下利，我就抓住两条，一个是下利不止，一个是肚子疼（少腹不适），用上四逆汤后病就好了。 这就是说，学习《伤寒论》，要抓字外的意思。如果你不能够看出，这个患者又没有汗出，又没有热不去，但是它可以换化。这个虚阳外越的虚热症状，不一定是“汗出、热不去、四肢疼”啊，这个牙龈出血也是热啊，但具体属于哪种热（实热证、虚热证、真寒假热等），这就要“读书于字外求之”。 用四逆汤原方，7剂药，6年的牙龈出血没了，血一点都不吐了，腹泻止住了，血糖从15.6mmol/L左右一下子降到.1mmol/L，血压也正常了。 学生：四逆汤原方？ 医生：一味药没加，就这3味药。 学生：附子用几克？ 医生：附子用了8克，干姜用了6克，炙甘草用了10克，就这3个药，我一味药都没加。 正好那天有位中医主任在那，说你怎么用这个药，我看牙龈出血是个热证，我要是治疗的话，就得用石膏、白茅根。 正好我第二次出诊，他就又来了，专门问我怎么样了，我说你问病人吧。病人告诉那位主任，多年的牙龈出血疾病终于得到了有效治疗。 学生：运用四逆汤治疗阴证，您用得多吗？ 医生：在临床上我所看的病人里头，真正阴寒的太阴证是不多见的。我把四逆汤归为附子剂，因为附子这种药，是大热之品，它既能维护人体的肾阳，又能刺激

7.一位女患者，46岁，住在某三甲医院，高烧不退50多天，所有的抗生素、激素都给她用上了，高烧也退不下来。 后来他们就托了人请我去，到那一看，真是高烧不退，体温一直在39℃~40℃左右徘徊，怎么也下不来。症状就是发热汗出，不停地拿餐巾纸擦汗，脉象是洪大脉。

 这是非常典型的白虎汤证。我给她开了白虎汤，就是生石膏、知母、炙甘草、粳米。生石膏用量比较大，40克。我还进行了加减，还加了个蝉衣，看她舌苔有点厚，又加了个芦根，一共就6味药。第二天晚上病人就退烧了。而此前这个病人在这家大医院里，因为有四肢关节疼的症状，被诊断为疑似类风湿，又疑似红斑狼疮，查来查去也没有给她确诊。我去看的时候，就按中医的辨证论治去治疗，就是阳明病里热，用了中药以后患者很快就好了。医院的大夫对病人家属说，你们把方子拿给我们看看，看用什么样的中药把我们几十天解决不了的问题给搞定了。他们拿过方子一看，就这几味药啊，中医真挺厉害！

8.有一位病人是个研究导弹的老科学家，他的病就是头痛，顽固性头痛达30年，头痛以后脑勺疼痛为主，后脑疼痛得最厉害，一直治不好。后来找到我让我看。我看到他曾经找遍了京城名医看病，而且这些人有些是名副其实的中医泰斗，医术之高，深受患者爱戴。 我看了他们开的方子，觉得思路都很正确，比如有人用过柴胡剂、用过后世的川芎茶调散……不过，据患者说效果都不好。我说你有没有怕冷？你出汗不出汗？ 他说我不出汗，就是头痛，遇冷遇风寒头痛加重。 我给他摸脉，发现寸脉略微有点浮象，脉浮带点紧象。 寸脉略微有点浮象，脉浮带点紧象，不出汗，遇冷遇风寒头痛加重 这是太阳伤寒麻黄汤证。 从另一种角度思考：他这头痛以后脑勺疼痛为主，后脑疼痛得最厉害，这时我就考虑，太阳主表，项背为阳，所以老是后脑痛。 根据脉象和太阳病位，就可以考虑此病可能为太阳病麻黄汤证。 所以，我就开了麻黄汤的处方，因为麻黄汤发汗劲急，所以我开得不多，只给他开了3剂。我说你别多吃，吃3剂，等我下礼拜出门诊的时候你再来。然后我告诉他麻黄汤的煎服法，麻黄先煎去上沫。等到这位老科学家第二次再来复诊的时

告诉我他没想到这3剂麻黄汤就把他这30年的头痛给治好了！ 学生：那你是抓住病人哪个关键之处了呢？

《伤寒论》有一个条文，在101条，被视为一项伤寒临证法则：“但见一证便是，不必悉具。”麻黄汤证一般指发热、无汗……才能用麻黄汤，一定要有表证，但是不是一定要发热、一定要无汗、一定要身体骨节疼痛才用麻黄汤呢？也不见得，本例就是一个很好的例证。

9.一老年妇女，七十余岁，患一怪病。全身不分白昼黑夜疼痛不休，刻诊：中等个子，微胖，红光满面，精力充沛，说话宏亮，舌微红，苔薄白，口微苦，脉弦滑有力，饮食二便正常。西医各种检查基本都正常，唯有全身疼痛一证近三十年不解。无风湿痹证一类病症。考虑可辨之证不多，除主症外仅有口苦脉弦

 柴胡，黄芩，白芥子，丝瓜络，炙甘草。===一剂即笑三焦外应腠理，腠理之痰阻塞，不通则痛

10. 姚某，女，57岁，患心悸、怔忡多年，久治不愈。

刻诊：面目清瘦。自述每到晚上发作心悸不安，白天除了受惊外(突然出现响声呼喊)，一般还好。病已多年，现服西药倍他乐克、维生素B1、谷维素，曾吃过大量归脾丸，天王补心丹，六味地黄丸，及其他老中医汤药很多付，仍然解决不了问题。饮食二便可。整日慌慌然忐忑不安。舌体瘦小，舌质淡红，舌苔薄白，脉左寸弱，右脉弦滑1灵磁石30 生龙骨30 生牡蛎30 炒枣仁30 炒龟板15 浮小麦30；黄连10 苦参10 玉竹152 桂枝15 白芍20 生姜6片大枣12枚 炙甘草303 百合30 生地30 连朴饮证、半夏泻心汤去干姜甘草加枳实杏仁方证、杏仁滑石汤证、黄芩滑石汤证、甘露消毒丹证、芩连二陈汤证，虽皆以脾胃为病变中心，属湿热并重之证，六方亦皆清化湿热之剂，然六者病位、病机、临床表现不同，治亦有异。

1、连朴饮证：是湿热郁阻中焦之候，以脾胃升降失司，胸脘痞闷，呕恶便溏为主证。故治以苦寒、辛温、苦温之品相配，旨在燥湿清热。

2、半夏泻心汤去干姜甘草加枳实杏仁方证：是湿热挟痰痞阻心下之侯，以发热口干，渴而不饮，心下痞满，按之濡软不痛，纳呆呕恶，大便不下为主证。故治以燥湿清热，化痰行气之法，用辛开苦降之品，以开痞和胃。

3、杏仁滑石汤证：是湿热弥漫三焦，有心烦口渴，呕恶便溏，小便黄少之上、中、

4、黄芩滑石汤证：以发热身痛，汗出热减，继而又起，渴不多饮，便溏不爽为主证，是湿热胶结难解之候。治以清化湿热为法，使气机通畅，湿热从小便而泄，则胶着之邪可解。

5、甘露消毒丹证：为湿热秽浊之邪郁阻蕴蒸之候，其证见头痛而晕，四肢酸沉，吐泻频作，小便短赤等湿秽热毒之象。故治以芳香化湿辟秽，淡渗分利湿热，寒凉清热解毒之品，以祛其湿热秽浊之邪。

6、芩连二陈汤证：是湿热郁阻，三焦气滞之证。主要表现为寒热交作，头目眩晕，脘痞腹胀，时作呕恶，小便不利。故治以分消湿热，宣展气机之法，使三焦郁阻之邪分消走泄而祛。

11.【泄泻医案（别开支河法）】女，2岁，8月初诊。泄泻1周余，日夜10余次，脘腹胀满，泻下量多色黄稀水便，尿少，不发热，舌淡红，苔白腻，脉濡，大便常规:脂肪球（＋＋）。治以别开支河，分利水湿。处方:猪苓，茯苓，车前子（包）、苍术各10g，陈皮5g，葛根、鸡内金、泽泻、藿香各6g。每日1剂，服4剂即愈。【杏林迷悟】体会:本正为盛夏之时，暑湿内侵，水湿不化，脾运失司，水停肠道不行前阴，偏走大肠，致水湿泻。前人云:“治湿之法，不利小便非其治也。”故采用“别开支河”之法，即利小便而实大便之旁路调节治法而获效。

12.  哮即痰喘之久而常发者。因为有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者结合，闭拒气道，搏击有声，发为哮喘。

 凡哮证见胸凸背驼者，此肺络散，为痼疾，不治。

13.【预防调理】本病应重视预防，注意气候影响，做好防寒保暖、以防外邪诱发；忌吸烟和避免接触刺激性气体、灰尘、花粉；忌生冷、肥腻、辛辣、海羶食物，以杜生痰之源；防止过度疲劳和情志刺激，观察对患者个体易于诱发的因素，尽力避免其影响，平时常服扶正固本药物。

别有哮证，似喘而非，呀呷不已。良由痰火郁于内，风寒束于外，或因坐卧寒湿，或因酸咸过食，或因积火熏蒸，病根深久，难以卒除。避风寒、节厚味。禁用凉剂，恐风邪难解；禁用热剂，恐痰火易升。理气疏等，勿忘根本，为善治也。

14.男，49岁，浙江金华人。2012年6月13日因反复咳嗽咯血入院，确诊左肺小细胞肺癌晚期纵膈淋巴结转移。并发胃糜烂、膀胱囊肿、右肾结节。近一年来化疗10次，放疗2次，花费近20万元。经过放化疗后身体虚极 ，表现肺癌晚期恶性质。患者放弃治疗，并自己准备好了墓地，刻了墓碑，一个未出嫁的女儿也提前出了嫁。安排好了后事随即把家里的19间房屋全部捐献给村里做祠堂之用。刻下症：患者贫血貌，极度虚弱乏力，头晕头痛、胸闷痛，稍食则撑胀噎嗝，吐酸反胃。

 尿频、2小时一次，小便难解，每次要解半小时。大便艰难，用开塞露有时也难以解下。

 每日底烧(37.2度左右),夜眠不安，恶梦多汗。 腰酸痛， 眼睛昏花模糊，脚肿。 脉象沉弦有力，舌苔黄腻

15.　(方一 )加味厚朴七物汤：厚朴60克，枳实30克，槟榔20克，大黄20克，桂枝15克，炙甘草25克，生姜50克，芒硝10克(只第一顿冲服)。5帖，(吃10天)　　(方二 )葛根汤 小柴胡 桂苓丸 茵陈五苓散 小承气 小陷胸合方：葛根40克，麻黄10克，桂枝15克，生白芍15克，炙甘草15克，柴胡40克，黄芩20克，半夏20克，茯苓20克，丹皮20克，桃仁20克，黄连20克，全瓜蒌30克，生石膏40克，知母20克，茵陈30克，白术15克，防己20克，厚朴40克，枳实20克，槟榔20克，大黄20克，生姜50克。5帖，服15天。

16.六经找病，辨通三阳，以表为先；右脉粗大浮长，葛根汤加减；若有内热知母石膏为先；腑气不通承气汤加减；口苦胸满柴胡黄芩加减；左脉弦紧重按有力，大柴胡汤加减；右脉沉细莫忘两感；中寒无汗理中汤麻附辛加减；左脉沉细无力脏无他热当归四逆汤加减；三阳找病，太阳在后，阳明在前，少阳病两侧可有耳聋目眩。

长期怕冷，阳虚为先，若有表证，小柴胡麻附辛加减；汗后还冷，体虚为先，芍药甘草附子汤加减；腑气不通化热在里，表里双开，以通为顺。

17.经方要学会体味（一）【经方妙义】

1.《皇汉医学》：大人小孩呕吐不止，可用连翘加入任何药方之内。

2.连翘，通透十二经，善清血中毒素，大剂量应用还可以升高白细胞。另外，和中消导不可小视。

3.黄胖之人面部痤疮，清热泻火药无效，可试用葛根汤。

4.黄连、黄芩治烦悸；甘草、桂枝治动悸；龙骨、牡蛎治惊悸；半夏、茯苓治眩悸；人参、麦冬、阿胶、甘草治虚悸。

5.脉浮与出汗、出血有关；脉沉与腹泻、过量发汗有关；脉浮紧，提示可以使用强烈的发汗剂；脉滑实，提示可以使用泻下剂。

6.咳加五味子、干姜、细辛；腹痛加芍药；口渴、小便不利加茯苓、白术；气上冲加桂枝；咽痛加桔梗；不呕去半夏；无汗、小便不利去桂枝；咳去人参。

7.桂枝加龙骨牡蛎汤治咳嗽胃痛；防己黄芪汤治汗出而肿的糖尿病；黄连阿胶汤治漏下不眠；白虎加人参汤治出血。

8.大剂量黄连除烦，小剂量黄连消痞。

9.心下痞硬，提示一种虚弱消瘦的体质，提示汗、吐、下之后病人津亏液涸，提示病人饮食不佳，提示脉弱无力，提示舌面干燥，提示用参、草、枣等补益中药。

10.呕吐——柴胡桂枝汤证为“微呕”；小柴胡汤证为“心烦心呕”；大柴胡汤证为“呕不止”；大黄甘草汤证为“食已即吐”；大半夏汤证之“胃反”则朝食暮吐，暮食朝吐。

11.腹痛——小陷胸汤证“按之则痛”，大陷胸汤证“硬满而痛，不可近者”是不按也痛，大小建中汤证之腹痛也有轻重之别。

12.肿——甘草附子汤证“身微肿”；桂枝芍药知母汤证“脚肿如脱”仅限于脚；防己黄芪汤证“腰以下当肿及阴”；气部位在腰以下，越婢汤证则“一身悉肿”，其范围更为广泛。

13.下利——葛根汤证的“自下利”与葛根芩连汤证“利遂不止”迥然不同。

14.桂枝汤是古代补益剂，凡是在寒冷、饥饿、极度劳累、精神紧张后，患者出现自汗、心悸、腹痛、脉弱等情况，均可使用。

15.麻黄汤是发汗剂，但是是比较安全的发汗剂。若发汗太过，可用桂枝甘草汤解。

桂枝汤治疗术后自汗，桂枝汤是调和方、强壮方、抗疲劳方。术后自汗是体质虚弱的变现之一，桂枝汤不仅仅是单纯的收敛汗液，更是调整体质，是通阳气。

16.大承气汤，功专力宏，擅于峻下热结，通腑导滞，治疗痞(上腹部不适无法进食)满(腹部形如覆瓦，气胀如鼓)燥(大便干燥难解，甚至坚硬如石，也指舌苔干焦无津)实(大便秘结，数日不解，可见腹部按之硬，犹如充满气的轮胎，甚至拒按疼痛)之症，临床不完全肠梗阻、肠梗阻等为此症。

17.麻黄甘草汤，治疗浮肿无汗者。后世用麻黄甘草，炒至微黄，研为细末，每服三钱，用水盅半，锅内滚一大沸，温服后盖被，不使透风，汗出为度。可治疗诸风寒感冒头痛，疔疮初起，风痹不仁，手足麻木，皮肤癣等。

【一、四逆散】

四逆散治疗范围及辩证，四逆散治疗以精神神经紧张为特征的疾病，多见于“柴胡体质”者，疾病发作多与情绪紧张有关，其证之“四逆”，即是由于紧张或疼痛造成的四肢血管收缩而呈现发冷，多伴有手心汗出，但多精神饱满，症状阵法性反复性出现，这是与四逆汤症最大的区别。方中柴胡疏肝解郁，具有镇静作用；四逆散治疗疼痛、急迫、挛急性疾病，方中用芍药甘草枳实，均有缓急止痛作用；四逆散治疗多为平滑肌疾病。

【二、麻杏石甘汤】

1.麻杏石甘汤的经典主治是支气管哮喘。

2.麻杏石甘汤临床上治疗过敏性鼻炎、血管神经性水肿、花粉症、荨麻疹、小儿喘息性支气管炎，这些疾病连同支气管哮喘都属于I型变态反应，即过敏反应。可认为是“I型变态反应的拮抗剂”。

【三、小陷胸汤】

1.小陷胸汤中栝蒌实既是治胸痹的要药，又可清热润燥化痰。胸痛，痰黄黏稠不易咳出，大便干结时此药必用。

2.小陷胸汤临床上很少单独使用，多与他方合用，使用广泛，但总以舌红苔黄腻，脉浮滑为客观指征。

【四、麻黄附子细辛汤】

1.麻黄附子细辛汤治疗性功能低下，患者多为壮实的中年男子，如果是体格瘦弱的白面书生，就要慎用。

2.麻黄附子细辛汤治疗感冒、鼻炎、哮喘、急性腰扭伤、腰椎间盘突出、闭经、嗜睡、遗尿等。其患者共同特征是：面色黄黯，皮肤干燥，体格壮实，唇舌不红，无高血压、糖尿病，心肺肾等重要脏器无损害。临床上结合具体疾病，作加减如下：感冒合葛根汤；鼻炎合玉屏风散、桂枝汤；哮喘合小青龙汤；急性腰扭伤合芍药甘草汤；腰椎间盘突出合黄芪桂枝五物汤；闭经合阳和汤、温经汤；嗜睡合葛根汤；遗尿合五苓散。

【五、当归芍药汤】

1.当归芍药散可以看作是半张胶艾汤和半张五苓散的合方。与胶艾汤相比而无出血证，与五苓散相比又无水气上逆。虽血行不利却无有形之淤，故不用桂枝茯苓丸；虽有水停却因于血，故不可单纯利小便，以免旋利旋生。

2.当归芍药散临床上使用最多的是治疗女性月经不调而导致的黄褐斑、眼袋加深、晨起面部浮肿、下午下肢浮肿、脱发等。

3.芍药甘草汤是治疗“脚挛急”的主方，本方能够有效解除肌肉的痉挛，缓解相应症状，是解痉止痛的基本方。在实质上抓住“挛急”的特点，在部位上又要突破“脚”的局限。

【六、麦门冬汤】

1.麦门冬汤经典主治是“大逆上气，咽喉不利”。上气是指呕吐或咳嗽，“大逆上气”指干咳或呛咳。“咽喉不利”是指咽喉干燥、疼痛或黏腻不爽，吞咽困难等。

2.临床上麦门冬汤常合炙甘草汤，用于以羸瘦、肌肉萎缩为特征的疾病。

3.麦门冬汤相当于神经肌肉的营养剂。

【七、白虎汤】

1.白虎汤是阳明热症之方，也是温病常用之方，也是一张治疗传染性疾病的方子。

2.临床上白虎汤治疗血液病，如血小板减少性紫癜、血友病等；治疗甲状腺功能亢进，本病表现为消瘦，情绪激动，烦躁不安，怕热多汗，多饮多食易饥等神经兴奋与高代谢状态。这些变现于阳明热症很相似，因此可以用白虎汤治疗；治疗糖尿病，白虎汤常与增液汤合用，以白虎汤治糖尿病要抓住“干”这个特点，包括口干渴、舌面干燥乏津，大便干结如栗，皮肤干枯。

3.白虎汤是镇静剂，含麻黄的葛根汤则是兴奋剂；白虎汤又是机体的代谢抑制剂，含姜附的；四逆汤则是代谢的增强剂、促进剂。对于糖尿病患者出现下肢无力，行走困难的情况，多加赤芍、石斛、牛膝、丹参四味(四味健步散)。

【八、黄连阿胶汤】

1.黄连阿胶汤，黄连，小剂量除痞；大剂量除烦、安神；黄连还主下利；又主腹痛；又主烦热；还主血证。芍药主挛急腹痛。阿胶主血证。鸡子黄为营养剂，增强抗病能力。

2.黄连阿胶汤，主当为烦热，不得眠，心下痞，腹痛下血或下利便脓血者；以腹泻便血为特征的痢疾，肠伤寒穿孔出血、出血性肠炎、溃疡性结肠炎等；以出血为特征的月经过多等；还有以心烦失眠为特征的神经症、老年性痴呆、精神病等

3.人体下部出血，包括大小便出血，妇人下血，都能使用黄连阿胶汤

【九、栀子类】

1.栀子除心烦，厚朴消胸腹胀满，枳实除心下痞痛。

2.黄连之烦是烦悸，栀子之烦是烦闷，连翘之烦是烦而汗；黄连烦悸而心下痞，栀子烦闷而胸中窒，连翘烦汗而咽中痛。

3.栀子柏皮汤，特点一个“黄”统之。

4.栀子柏皮汤常配合小柴胡汤、猪苓汤、五苓散、半夏厚朴汤、茵陈篙汤等方。

18. 喘有夙根，遇寒即发，或遇劳即发者，亦名哮喘。未发时以扶正气为主，既发时以攻邪未主。扶正气者，须辩阴阳，阴虚者补其阴，阳虚者补其阳。攻邪气者，须分微甚，或散其风，或温其寒，或清其痰火。然发久者。气无不发，故于清散中酌加温补；或于温补中宜量加消散。此等证候，当惓慻以元气为念，必致元气渐充，庶可望其渐愈，若攻之太过，未有不致日甚而危者。

杨某，男，22岁。2年前因关节疼痛而到医院检查，发现风湿因子阳性，几经中西药治疗，可风湿因子仍然阳性，近因低热不退而前来诊治。刻诊：肌肉关节轻微疼痛，下午低热（37.4℃左右），面色略红，口干欲饮水，饮食尚可，舌质红，苔薄黄，脉略浮

辨为太阳湿热痹证，给予麻杏薏甘汤加味：麻黄15ｇ，杏仁18g，薏苡仁15ｇ，炙甘草30ｇ，生川乌10g，知母24g。5剂，将药共研为细末，每次6g，每日3服，煎煮连汤带药一并服用。用药20天，下午低热消除，又以前方治疗3个月余，复查风湿因子转为阴性。

 19.哮病之症，短气倚息，不能仰卧，伛偻伏坐，每发、六、七日，轻则三、四日，或一月或半月。起居失慎，则旧病复发，此哮病之症也。

 咳而上气，喉中如水鸡声，射干麻黄汤主之。（寒痰郁阻，肺气不得宣肃而上逆为咳嗽气喘，寒痰遂逆气上壅，搏结于会厌气道，击动搏结之痰，故喉中痰鸣如水鸡声，而成寒痰哮喘之证）。

 上气有咳与不咳之分，不咳者只是风邪上逆，咳者内有水气外有风邪也。此言咳而上气，而出一散邪下水之方也。（即内有水气，外有风邪）

20. 膝关节积水外敷《特效消水散》：处方 ：制马钱子15g，白芷15g， 樟脑5g， 制乳没各3g ，陈皮3g ，小米30g(炒黑)。 共研细末备用。用法：用泉水将药末调成膏糊状贴患部，外用纱布固定，一天一次，贴后患部骚痒，要坚持不能取药，一般贴两次消水祛肿而愈。

  三、辨病之阴阳属性

【原文】 病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。发于阳，七日愈，发于阴，六日愈，以阳数七阴数六故也。（7）

 【语译】病有发热而怕冷的，属于阳性的疾患，不发热而怕冷的，属于阴性的疾病。阳证的愈期，往往在第七天，阴证的愈期，往往在第六天，这是因为七数属阳，六数属阴的缘故。

【提要】疾病发于阴或发于阳。本条说明伤寒初起，可以根据证状的不同，来判断疾病的属性和日期。

【分析】 本条列举“发热恶寒”和“无热恶寒”的证候特征，判断外感病的阴阳属性。其中发热恶寒指外邪侵袭人体，正气不衰，邪气较实，正邪交争，病情呈亢奋状态。例如太阳病发热恶寒，少阳病往来寒热，阳明病但热不寒（初期有暂时的恶寒）。总之，邪在三阳，多为正盛邪实，正邪交争剧烈，以发热为特点，故曰“发热恶寒者，发于阳也”。无热恶寒指病在三阴，正气不足，抗邪无力，病情呈抑制状态，如太阴脾虚湿盛，少阴心肾阳虚，厥阴虚寒致厥等，均不发热，而恶寒显著，甚则厥冷脉微，故曰无热恶寒者，发于阴也”。《素问·阴阳应象大论》说:“阳盛则身热”，“阴盛则身寒”。以寒热辨别阴阳，具有特征性，在外感病的过程中，尤有深义。因此，历代不少医家均视本条为全论辨证总纲，如《金匮玉函经》即将本条冠于全书之首，而钱天来、柯韵伯等均遵从之。

 临床证候错综复杂，以发热恶寒、无热恶寒作为辨阳证、阴证的纲领，可谓执简馭繁。但须知此仅言其常，学者还须知其变。如太阳为阳证，但太阳伤寒初起，也可有一个短暂的不发热过程。此不得以“无热恶寒者发于阴”而论。又如少阴病初起，可以出现“反发热”（第301条），而少阴阴寒内盛、格阳于外时亦可出现有假热之象，但前者属太少同病，后者纯属阴证，也均不得以“发热恶寒发于阳”而论。故临床既应谨守大法，又须随证而辨，不可拘泥不化。

 发于阳七日愈，发于阴六日愈，这是古人对疾病病愈期的一种预测，其方法是根据伏羲的《河络图书》“水火成数”推演而来。该书有“天一生水，地六成之，第二。地二生火，天七成之”之说，故曰“阳数七，阴数六”。这种预测方法与病愈的实际情况恐难相符。

【选注】方有执:凡在太阳，皆恶寒也，发热恶寒者，中风即发热，以太阳中风言也。发阳之“发”，起之，言风为阳，卫中之，卫亦阳，其病是起于阳也。无热恶寒者，伤寒或未发热，故曰无热，以太阳伤寒言也。发于阴者，言寒为阴，营伤之，营亦阴，其病是起于阴也。《伤寒论条辨·卷之一》

 张志聪:此言太阳少阴之标阳标阴为病也。以寒邪而病太阳之标阳，故发热恶寒而发于太阳也；以寒邪而病少阴之标阴，故无热恶寒而发于少阴也。《伤寒论集注·卷一》

 钱天来:发于阳者，邪入阳经而发也；发于阴者，邪入阴经而发也。即阴阳应象论所谓阳胜则身热，阴胜则身寒，阴阳更胜之变也。 《伤寒溯源集·阴阳发病六经统论》

 ［按］ 关于病发于阳、病发于阴中的“阴”、“阳”究竟是指什么，历代注家说法不一。归纳起来，主要有三种认识:一认为阳指阳经（即太阳、阳明、少阳），阴指阴经（太阴、少阴、厥阴）；一认为阳指太阳，阴指太阴；一认为阳指风伤卫，阴指寒伤营。上述诸说，当以第一说较为全面合理，理由已于讲解中详述。至于风伤阳，寒伤营之说，不仅早已为注家所怀疑，且近日学者异议更多。蓋太阳表证中，风寒二邪不能绝然划分，在第三条按语下已有详细说明，此不赘述。况且太阳病总以卫气受邪为重心，若离开这一前提而强分风伤卫，寒伤营，那么寒邪伤营是太阳表证吗？如此分析则不解自明。

21.再次，以寒热分阴阳，不必凿分营卫经络，这一说法，直接了当，客观可从。 总之，凡是相对的病情都可以用阴阳来代表说明，本条以有热无热，指出阴阳的区分，首先使医者能有初步概念，得到要领，然后再结合其它证状进一步加以分析，使可得到确实诊断。如果见有头痛项强脉浮紧等证，则知此时虽未发热亦是病在太阳，其所以未发热，则是阳气尚未伸展的缘故，因其无热，所以说病发于阴。如果没有头痛项强，而又脉微细但欲寐等证，那当然是病在少阴了。因此我们认为阴阳是病情的概括，必须结合证状来理解，假使离开了证状，来推论其所以然，那么，任何结论，都不免是片面的、机械的、靠不住的。

 心有病可以累及肺作喘，此说诚信而有征…由是言之，心累肺作喘之蒸，亦即肾虚不纳之证也。

22.【预防调护】凡有喘证病患者，平时应慎风寒，避免受邪诱发。须节饮食，少食甜腻酒醪及辛热劳火的食物，以免助湿生痰动火，尤须戒绝吸烟。因情志不遂致喘者，须怡情悦志，避免精神刺激，发作期间应注意休息。 体育锻炼、气功等有助于增强体质，以固根本。活动量可因体力而定，因人制宜，不宜过度疲劳

  喘者，促促之急，喝喝痰声，张口抬肩，摇身撷肚。短气者，呼吸虽急而不能接续，似喘而无痰声，亦不抬肩，但肺壅不下。哮音与喘相类，但不以喘开口出气之多，而有呀呷之音。

 真元损耗，喘出于肾气之上奔，…乃气不归元也。

  将理失宜，六淫所伤，或堕惊恐，渡水跌朴，饱食过伤，动作用力，遂使脏气不和，荣卫使其长度，不能随阴阳出入以成息，促迫于肺，不得宣通为喘也。

 肺痹者，烦满喘而呕。

  诸气膹郁，皆属于肺。

23. 女，51岁，怀孕7个月，全身浮肿，咳嗽气逆，用西药治疗7天，全身浮肿加剧，腹水增加，病情严重，考虑引产。邀会诊：患者眼脸及全身浮肿，恶风鼻衄，咳喘不已，呕逆不能食，大便尚通，小便短赤，舌淡白尖红，脉浮数有力，

2015年5月16日来自Android赞(3)评论转发更多

3人觉得很赞

24. 虽未见发热口渴等证，而肺经风水交冲挟有胃热之候显然可见。净麻黄4．5克，生石膏12克，法半夏6克，生甘草3克，生姜4．5克，红枣4枚，杏仁9克。连服6剂，虽汗出不多，而尿量增加，输出量大于输入量，每天高达2900毫升，全身浮肿消失，腹水亦除，体重由122市斤减至92市斤，心脏正常，咳喘见平，饮食：睡眠均恢复正常。

25.，52岁，有咳喘宿疾20余载，反复发作，弱不经风。一周前因感冒咳喘发作住某院急诊观查，面色青灰，气短喘促，张口抬肩(随身携带氧气急救包)，动则自汗不已，咳嗽吐白色泡沫痰，心烦，尿少，脚肿，舌质黯淡，苔薄白，脉浮细数

26.急投小青龙加石膏汤。药用炙麻黄9克，桂枝9克，白芍12克，干姜3克，细辛5克，法半夏9克，五味子9克，炙甘草6克，生石膏15克，党参18克，2剂。药讫气急喘促稍平，自觉大便畅快，每日2～3次，出汗减少。惟感咳则胸闷胸痛，口微干，苔根腻罩黄，脉沉细滑。此乃肺肾两虚，余饮未清，冲气上逆。投桂枝茯苓五味子甘草汤加味，药用茯苓18克，桂枝9克，五味子9克，炙甘草6克，干姜6克，细辛5克，法夏9克，党参15克，胡桃肉15克，另黑锡丹3支，常规服。药后胸闷胸痛渐除，惟仍感气短，改以平喘固本汤增易，调理旬余而安

27. 女，37岁，诉2年前夜间静卧时，时觉小腿肚发胀，接着心烦不能忍，必须用力伸其双腿，或出屋外纳凉尔后缓解。近1年来，症见气从踹上冲心下，发作欲死，经用针(缝衣针)刺其踹部，觉气从刺处泄出后，发作才停止。如此二三日一发，或七八日一发，苦不堪言。诊舌淡，苔白，脉细弱

28.一发，苦不堪言。诊舌淡，苔白，脉细弱。此肝火内郁，肝胃气逆。治宜养血平肝，和胃降逆。拟《金匮要略》奔豚汤：甘草、川芎、当归、白芍、黄芩各。12g，桂枝、葛根各20g，半夏15g(李根白皮因缺故未用)。药仅2剂，发作停止，后于4月1日复发1次来诊，仍处以前方2剂，半月未发；4月14日又复发1次，嘱病者连服4剂后，一直未作。(国医论坛1994；(5)：17)按语：本案虽气始于两踹，但病机总是肝火内郁，肝胃气逆上冲所致，用奔豚汤散肝、缓急、降逆，故病可已。

29.四大名医】治糖尿病经验方

施今墨经验方

 施今墨先生是近代“北京四大名医”之一，在治疗糖尿病方面，强调把健脾助运和滋肾养阴放到同等重要的地位，提出了著名的“降糖对药”(即黄芪、山药、苍术、玄参)，在当今医学界影响深远。

 验方1：元参90克，苍术30克，麦冬60克，杜仲60克，茯苓60克，生黄芪120克，枸杞子90克，五味子30克，葛根30克，二仙胶60克，熟地60克，怀山药120克，山萸肉60克，丹皮30克，人参60克，玉竹90克，冬青子30克。研为细末，另用黑大豆1000克，煎成浓汁去渣，共和为小丸。每次6克，每日3次。适用于成年人糖尿病，血糖尿糖控制不理想者。

 验方2：葛根30克，花粉90克，石斛60克，元参90克，生地90克，天冬30克，麦冬30克，莲须30克，人参30克，银杏60克，五味子30克,桑螵蛸60克，菟丝子60克，补骨脂60克，山萸肉60克，西洋参30克，何首乌60克，生黄芪120克，怀山药90克，女贞子60克。研为细末，金樱子膏1000克，合为小丸。每服6克，每日3次。适用于糖尿病之上消、下消者。

30.十二经脉在四肢的分布规律：手足三阳经：阳少太。手三阴经：太厥少。足三阴经：厥太少(内踝上8寸以下);太厥少(内踝上8寸以上) 奇经八脉： 督脉：阳脉之海 任脉：阴脉之海 冲脉：十二经之海;血海 带脉：约束纵行躯干的诸条经脉 阴维脉：调节六阴经经气 阳维脉：调节六阳经经气 阴阳蹻脉：调节肢体运动;司眼睑开合 十五络脉： 任脉的别络名鸠尾，从鸠尾分出后散布于腹部。 督脉的别络名长强，从长强分出，经背部向上散布于头部，左右别走足太阳经。 脾之大络名大包，从大包分出后散布于胸胁部。 十二经筋 起始于四肢末端，结聚于关节、骨骼部，走向躯干头面。行于体表，不入内脏。 足三阳经筋走于足趾，循股外上行结于贲(面);足三阴经筋起于足趾，循股内上行结于阴器(腹);手三阳经筋起于手指，循臑外上行结于角(头);手三阴经筋起于手指，循臑内上行结于贲(胸)。

31.【喘咳伴强中医案（提壶揭盖法）】男，8岁，患喘息性支气管炎伴阴茎强硬半年，症见咳嗽喘息，低热，呼吸促，精神不振，肺部散在哮鸣音，阴茎反复勃起，强硬不倒，曾用抗生素及中药和止咳平喘药乏效。舌微红，脉细数。拟宣肺止咳平喘，提壶揭盖之法。处方:麻黄、葶苈子、甘草各6g，生石膏（先煎）30g，苦杏仁、苏子、知母、黄芩、前胡、车前子（包）各10g。水煎分服，2剂即效，5剂喘咳平，强中消失，诸症悉除。又调治半月后随访无复发。【杏林迷悟】体会:此案为邪热内郁，肺气郁滞三焦气化不利，水道不通而致。阳强不倒属命门火实，孤阳无阴之故，需从肺论治。“提壶揭盖”即宣肺利水之法，肺气一宣，犹如揭开壶盖，排除负压，使肺气下行，阴阳调和，而使壶嘴水通畅，咳喘平，强中消。此案即陈修圆《医学三字经》所谓:“上窍通，下窍泄，外窍开，水源凿”之义也。

巧治咳嗽，盘点中医治咳妙方！

咳嗽是指由外感、内伤等多种病因导致肺气失于宣降，肺气上逆，以咳嗽为主要症状的病证，为肺系疾病的主要证候之一。

【病因病机】

咳嗽的病因有外感、内伤两大类。外感咳嗽为六淫外邪侵袭肺系，内伤咳嗽为脏腑功能失调，内邪干肺。不论邪从外入还是自内而发，均引起肺失宣肃，肺气上逆，而作咳嗽。

1外感

在肺卫功能失调或减弱的情况下，如遇寒温失调、气候突变，六淫邪气从口鼻、皮毛而入，导致肺气失于宣降，气机不利，上逆发为咳嗽。风为六淫之首，四时主气不同，所以风邪每多兼夹有寒、热、燥等邪侵袭人体，发为不同类型咳嗽。

2内伤

脏腑功能失调，内邪袭肺而致咳嗽。可分为他脏及肺和肺病自病两类。他脏及肺，可因情志刺激，肝气郁滞，气郁日久化火，循经上逆犯肺而咳；或饮食不当，嗜食烟酒，熏灼肺胃，或过食辛辣肥甘厚腻，导致脾失健运，痰浊内生，上干于肺致咳。肺脏自病者，多由多种肺系疾病久病不愈或迁延日久，肺脏虚弱，阴伤气耗，肺主气功能失常，肃降无权，肺气上逆而致咳。内伤咳嗽多虚实兼见，邪实多以痰和火多见，痰分寒热，火分虚实。痰可郁久化生火热，火能炼液为痰。

从上可知，外感或内伤咳嗽的发生，均由肺系受病，肺气上逆所致，所以咳嗽是内外病邪犯肺，肺脏为了祛邪外达所产生的一种病理反应。

【辨证论治】

外感咳嗽

1风寒伤肺

症状：咳嗽，咳痰稀薄色白，咽痒，多伴鼻塞，流清涕，头痛，周身酸痛，恶寒重，发热轻，无汗，舌苔薄白，脉浮或浮紧。

治法：疏风散寒，宣肺止咳。

代表方：三拗汤、止嗽散加减。

常用药：麻黄、杏仁宣肺散寒；紫菀、白前化痰止嗽；荆芥、桔梗、甘草、陈皮祛风宣肺，化痰利咽。

2风热伤肺

症状：咳嗽，咳痰色黄黏稠，不易咳出，气粗，咽干咽痛，咳时汗出，多伴鼻流黄涕，口渴，头痛，恶风，身热，舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。

治法：疏风清热，宣肺化痰。

代表方：桑菊饮加减。

常用药：桑叶、菊花、薄荷、连翘辛凉解表；桔梗、杏仁、芦根宣肺止咳，清热生津。

3风燥伤肺

症状：干咳，喉干痒或痛，唇鼻干燥，无痰或痰少而黏难咳，或痰带血丝，初起可伴见恶寒、发热、鼻塞、流涕等表证，舌苔薄白或薄黄，舌质红干而少津，脉浮数或小数。

治法：疏风清肺，润肺止咳。

代表方：桑杏汤加减。

常用药：桑叶、豆豉疏风解表；杏仁、象贝母化痰止咳；南沙参、梨皮、山栀生津润燥清热。

内伤咳嗽

1痰湿蕴肺

症状：咳嗽反复发作，咳声重浊，痰多，痰出咳止，痰黏腻或稠厚成块，色白或带灰色，多于晨起或食后痰多，进甘甜油腻食物加重，胸憋脘痞，呕恶食少，体倦，大便时溏，舌苔白腻，脉濡滑。

治法：健脾燥湿，化痰止咳。

代表方：二陈汤、三子养亲汤加减。

常用药：半夏、茯苓燥湿化痰；陈皮、甘草理气和中；苏子、白芥子、莱菔子降气化痰止咳。

2痰热郁肺

症状：咳嗽，气息粗促，或喉中痰鸣，痰多色黄质黏，咯吐不爽，或有热腥味，或吐血痰，面赤，或有身热，口干欲饮，舌苔薄黄腻，舌质红，脉滑数。

治法：清热化痰肃肺。

代表方：清金化痰汤加减。

常用药：桑白皮、黄芩清泄肺热；贝母、瓜蒌、桔梗清肺止咳；麦冬、橘红、茯苓养阴化痰。

3肝火犯肺

症状：咳逆上气阵作，咳时面红目赤，咳引胸痛，咳随情绪波动增减，咽干，常感喉中有异物，咳之难出，痰少质黏，不易咳出，口苦，舌苔薄黄少津，脉弦数。

治法：清肺平肝，顺气降火。

代表方：泻白散合黛蛤散加减。

常用药：桑白皮、地骨皮、知母、黄芩、甘草清热泻火；桔梗、青皮、陈皮化痰顺气；青黛、蛤壳清肝化痰。

4肺阴亏耗

症状：干咳，咳声短促，痰少黏白，或夹有血丝，时伴声音嘶哑，口干咽燥，或午后潮热，颧红盗汗，手足心热，消瘦神疲，舌红少苔，脉细数。

治法：滋阴润肺，止咳化痰。

代表方：沙参麦冬汤加减。

常用药：沙参、麦冬、花粉、玉竹、百合滋养肺阴；桑叶清散肺热；扁豆、甘草甘缓和中。

【临证备要】

1新发咳嗽治疗要点

对于咳嗽，究其病因病机，主要为外感或内伤原因导致肺失宣降，气机上逆而为咳，所以其治疗当以宣肺降气止咳为主。对于新感外邪引起的咳嗽，鉴于此时邪气尚在肺卫皮毛，遵循吴鞠通“治上焦如羽，非轻不举”的原则，以轻清宣散之品，开发肺气，宣畅气机，稍佐以解表之品，如为风寒则佐以荆芥、防风等辛温之品，如为风热则佐以银花、连翘等辛凉之品等等。对于燥咳，此时常常在感受燥邪之时兼有阴分受伤，故常以润燥与止咳并施，其辨证眼目为咳嗽声高亢清利，咳时少痰，或痰黏而难出，常伴见口咽干燥、舌干而少津等津液不足表现，其治疗常辨证选用清燥救肺汤、养阴清肺汤及沙参麦冬汤等方。三方相较，清燥救肺汤所治热邪最甚，而阴伤最轻，养阴清肺汤阴伤较重，而火热不甚，沙参麦冬汤所治阴伤最重，而火热最轻，临证时可以参考。对于暑湿咳嗽，因其常见于长夏，故其治疗以祛暑化湿为主，稍佐以止咳。若暑热尚轻，可选用香薷饮合六一散加减，暑湿重者，可选用甘露消毒丹加减以化湿清热。

2感冒后咳嗽治疗要点

在当今，外感咳嗽迁延不愈不少见，感冒后咳嗽即是其中之常见者，对于此类患者，绝大多数患者以咳嗽为主症，迁延不愈，咳嗽呈阵发性，遇风冷刺激及异味时咳嗽明显加重，严重影响患者生活质量，而经肺功能检查也常无异常发现。对于此，病程较长（超过1个月）时，杜老多用小柴胡汤加减。因外感渐消，邪气渐入里，可根据患者正气之强弱而辨证使用人参、生姜、大枣。此时处方常以小柴胡汤合杏苏散加减，若寒邪闭肺明显，可予小柴胡汤合三拗汤化裁，若燥热重，可予小柴胡汤合桑杏汤化裁。当咳嗽伴见喑哑声不能出或咽痒则咳者，常在调畅肺气的基础上，加减运用《宣明论方》的诃子散来进行调治。杜老经验，对于咳嗽，一定要注意肺之开阖适宜，顺其气机，方能在治疗时取效迅捷。当久咳不愈波及血分时，可稍佐当归、川芎等血分药以养血和血，白芍收敛肺气，以防辛散太过。

32.柴胡解毒汤处方来源 刘渡舟（1917--2001，原北京中医学院著名教授）

柴胡10克 2.黄芩10克3.茵陈蒿12克 4.土茯苓12克 5.凤尾草12克 6.草河车6克

主治：急性肝炎或慢性肝炎活动期，表现为谷丙转氨升高，证见口苦、心烦胁痛、厌油食少、身倦乏力、小便短赤、大便不爽、苔白腻、脉弦者。

用法：水煎服，日一剂，水煎分服。

 注：〔草河车〕即〔蚤休〕，常用草药。

33.加味五金汤处方来源俞慎初（1915—2002，福建中医学院教授、主任中医师）

.金钱草30克 2.海金砂15克 3.鸡内金10克 4.金铃子10克5.川郁金10克 6.玉米须15克

主治：肝胆结石，尿路结石，以及肝炎、胆囊炎、肾炎、肾盂肾炎、膀胱炎等。

用法：日一剂，水煎分服。

加减：肝胆结石，加枳壳6克、朴硝6克大便不通，加元明粉12克尿路结石，加石苇12克、猫须草12克有绞痛者，加元胡10克、生甘草3克，以缓解疼痛。

典型病例：

 林某，男，60余岁，1984年8月就诊，患者侨居印度尼西亚40余年，4年来患胆囊结石症，经常右胁部胀痛，多在清晨四、五点左右。小便经常色黄如茶。因年老不愿手术，此次以家乡甲子年灯会，特返国观光，前来求治。俞氏鉴于以往多服西药，目前症状为胁痛，小便黄，乃处以〔加味五金汤〕治之。嘱其连服30剂，以观后效。未服药前，曾作B超检查，服药后又作检查。

处方：金钱草30克、海金砂15克、鸡内金10克、金铃子10克、川郁金10克、京丹参12克、绵茵陈15克、山栀子6克、川黄柏6克、制大黄10克（便通停用）。

水煎服，连服30剂，每天1剂，日以金钱草、玉米须各20克，水煎代茶。

34.三降糖方处方来源 祝谌予（1914--1999，北京市名中医，北京协和医院教授，师承京城名医施今墨）

生黄耆30克 2.生地30克 3.苍朮15克 4.元参30克 5.葛根15克 6.丹参30克

主治：气阴两虚型糖尿病。

用法：日一剂，水煎分温服用。

加减：尿糖不降，重用花粉，或加乌梅。

 血糖不降加人参白虎汤，方中人参可用党参代替，用10克，知母用10克，生石膏重用30克~60克。

血糖较高而又饥饿感明显者，加玉竹、熟地。

尿中出现酮体，加黄芩、黄连、茯苓、白朮。

皮肤痒，加白蒺藜、地肤子、白藓皮。

下身搔痒，加黄柏、知母、苦参。

失眠，加首乌、女贞子、白蒺藜。

35.四消斑汤 处方来源 李孔定（1926-2011四川省“首届十大名中医”绵阳中医学校主任医师、副校长）

鲜泽漆10克（干品减半）、大茯苓30克、黄精30克夏枯草30克、连翘15克、山楂15克、枳壳12克甘草3克

主治：斑历（淋巴结核）

用法：诸药纳陶罐内，清水浸泡1小时，煮沸10分钟，取200毫升，煎3次，将药液混匀，分3次温服，1日1剂，连服1~2个月，一般可愈，不愈再服，服药期间加强营养。

加减：.若斑历已溃加黄耆30克、制首乌15克，以补气血，托毒排脓，敛疮生肌；

未溃则配合外治，用生川乌、草乌各30克研极细末，蜂蜜调敷患处，纱布固定，一日一换，忌食辛辣燥烈之品。

典型案例：

李某，女，23岁，1988年入院。病史：1988年5月，发现右颈部有一结块，大如核桃，皮色不变，推之可动，无发热等全身症状，即至某医院诊治。诊断为「颈淋巴结结核」。经肌肉注射链霉素等治疗，左颈部亦有结核发生，日久结核固定，皮色变暗红，于7月2日切开排脓，流出稀薄脓液（脓液涂片找到结核杆菌）。术后，转本院治疗。检查：颈部两侧有疮口两处，周围皮肤暗红，两疮口均有白色腐肉，疮口呈潜行性。四周有空腔，流出稀薄脓液，并挟有败絮样物质。诊断：颈淋巴结核）。治疗：内服消斑汤加黄耆30克、玄参10克。入院当日即行清创，术后撒七三丹，敷以红油膏纱布盖贴，之后腐肉渐脱落，脓水减少，肉芽组织逐渐生长，最后用生肌散收口共治疗40天，疮口愈合。随访一年，未见复发。

36.五健脑散 处方来源 朱良春（1917--2007，江苏省南通市主任医师）

红人参15克（参须30克可代）、地鳖虫、当归、甘杞子各21号、制马钱子、川芎各15克、地龙、制乳没、炙全蝎各12克、紫河车、鸡内金各24克、血竭、甘草各9克。

〔主治〕凡脑震荡后遗症出现头晕而痛，健忘神疲，视力减退，周身酸痛，天气变化时则更甚；有时食欲不振，睡眠欠佳，易于急躁冲动；面色黧黑，舌有瘀斑，脉多沉涩或细涩者，均可用之。

用法：马钱子有剧毒，需经炮制，一般先用水浸一日，刮去毛，晒干，放麻油中炸，应掌握火候，如油炸时间太短，则内心呈白色，服后易引起呕吐等中毒反应；如油炸时间过长，则内心发黑而炭化，往往失效，所以在炮制中可取一枚切开，以黑面呈紫红色最为合度。

典型案例

李某，男，42岁，军人。

在检查施工过程中，突然从上落下之铁棍击于头部而昏倒，当时颅骨凹陷，继则出现血肿，神智不清达20余小时，经抢救始苏，半年后曾在某地检查，脑组织萎缩1/4，整日头昏痛，健忘殊甚，记不得老战友姓名，有时急躁易怒，失眠神疲，面色晦滞，苔薄腻，舌边尖有瘀斑，脉细涩。予健脑散治之，服药一周后，头昏痛即见减轻，夜寐较安，精神亦略振，自觉爽适。坚持服用2月，症情平稳，续予调补肝肾，补益心气之品善后。

37. 升麻甘草汤 处方来源 方药中（1921----1995，中国中医研究院研究员）

升麻30克、甘草6克

主治：本方为治疗迁延性肝炎、慢性肝炎之辅助方。一般与后面所述之加味一贯煎、加味异功散、加味黄精汤合用。适用于迁延性肝炎、慢性肝炎肝功能损害严重，转氨酶长期持续在高限，中医辨证属于毒盛者，恒合用该方。

用法：常合入加味一贯煎、加味异味散、加味黄精汤方中同煎，煎服法亦同上。

典型病例

郭某，女，30岁，1969年5月初诊。

患者确诊肝炎已10年。经中医药物治疗，10年来转氨酶在500单位以上始终不降，麝浊10单位，百治无效。就诊时，患者肝区疼痛，波乏无力，纳差，舌红，脉弦细滑数。根据上述症征，辨证为肝肾阴虚，波及脾胃，邪毒炽盛。拟养肝助脾疏肝，佐以解毒为法，予加味黄精汤合升麻甘草汤治疗。升麻最大用量为45克。服药两周后，症状明显好转。一个月后症状基本消失，复查肝功，转氨酶、麝浊均下降至正常值，仍宗上方继续治疗两个月，每月复查肝功均保持正常值，诸症消失。停药一年后复查肝功仍在正常范围。1983年患者因它病来诊，述自1969年治疗取效后，10余年来肝功检查均在正常范围，其中只有一次因外出劳累，转氨酶一度升高，患者自服原方20剂，再调恢复正常。

38. 温脐散 处方来源 董廷瑶（1903--2000，上海市著名中医儿科专家、主任医师）

 肉桂1.5克公丁香1.5克广木香1.5克麝香0.15克

主治：小儿肠麻痹

用法：本方共研细末，熟鸡蛋去壳，对剖去黄。纳药末于半个蛋白凹处，覆敷脐上，外扎纱布。2小时后如能肠鸣蠕动，矢气频转，则为生机已得，便畅腹软，转危为安。如未见转气，可再敷一次，必可见功，屡用屡验。

典型案例

陶某，男，11个月。因脾常不足，泄利6天，脾更虚惫，腹部胀满，西医诊断为肠麻痹症。高热干渴，恶心呕吐，气促如鼓，叩之，舌红口燥、药入即吐。此属脾气虚惫，症情危急，急于外敷【温脐散】，希获转机。2小时后肠鸣连连，矢气频转，腹部稍软，续敷一次，次日复诊，患儿气机舒缓，便下稀溏而通畅，腹部柔软，形神转佳，热度退净，舌质转淡，苔薄腻。但泄利尚多、小溲短少，睡时露睛。是为脾阳虚衰，即予附子理中汤主之。药用米炒党参5克、土炒白朮6克、炮姜2克、焦甘草3克、淡附片4.5克、广木香3克、茯苓9克、车前子9克(包)，二剂。三诊时泄利已，腹软溲长，便仍溏软，舌淡而洁。中焦阳气未复，尚须温扶。药用米炒党参5克、土炒白朮6克、炮姜2克、焦甘草3克、煨木香3克、炒石榴皮6克、淡附片4.5克、炒扁豆9克，三剂。药后便下转原、纳和神振，续以温扶而安。

39. 沙参银菊汤 处方来源 锺一棠（1915年6月生，浙江省宁波市中医院院长，主任医师）

南北沙参各15克银花20克菊花10克薄荷6克（后下）杏仁10克清甘草2克

主治：上呼吸道感染、气管—支气管炎、慢性支气管炎伴感染等。症见发热恶寒，头痛口干，喉痒咽痛，咳嗽或气急，舌质偏红，脉数。

用法：每剂煎2次，头汁用冷水约500毫升先浸泡20分钟，然后煮沸5-6分钟即可；二汁加冷水约400毫升煮沸5分钟，勿过煮。亦可将药物放入热水瓶中，用沸水冲泡1小时后茶饮服。

加减：.咽喉肿痛者去杏仁，加元参，桔梗，蝉衣；肺热偏盛、体温较高可加重沙参、银、菊用量，或改用野菊花，或加黄芩、蒲公英；咳嗽较剧去薄荷加前胡、象贝；4.气急较甚去薄荷、加枇杷叶、地龙；5.宿有痰饮去薄荷，加半夏、茯苓、芦根。

典型病例

包某，男，3岁，1991年11月6日初诊。患儿平素容易感冒发热，常需注射青、链霉素或氨青霉素等一周以上方能控制。近二日又发热咽痛、咳嗽频作，稍气促，今呕吐一次，不思食，舌尖红、脉细数。因哭闹不能打针而求治中医。查：咽峡充血，左侧扁桃体Ⅰ大，测体温39.6℃。诊断：急性气管炎。证属风热咳嗽。治宜疏风散热，清肺止咳。处方：北沙参10克、银花8克、野菊花8克、薄荷3克、黄芩8克、前胡8克、生甘草2克。4剂。嘱将药置热水瓶中沸水泡服。11月13日复诊，患儿母诉，服药2剂热即退至37.8℃，心除。4剂药后即不发热，咳嗽大减，胃纳增。又自服原方3剂，诸症皆除，惟晚间偶有余嗽，舌洁、脉细，上方去野菊花、薄荷，加南沙参10克、麦冬8克，3剂以巩固。

40.九温阳益气复脉汤 处方来源 李介鸣（1916～1992，北京中医学院名誉教授、主任医师）人参15克黄耆20克北细辛6-15克制附片10克炙麻黄6克麦冬12克丹参18克五味子12克桂枝10克甘草10克

主治：心肾阳虚，心阳不运所致脉象迟滞结代、心悸怔忡、胸憋气短等症。包括现代医学的病窦综合征以缓慢为主者，及窦性心动过缓(单纯性)。

用法：每日1剂，水煎2次，早晚各服1煎。

加减：有房颤者加珍珠母、百合、琥珀末安神敛气，去附子、麻黄、桂枝、减细辛用量；心痛者加元胡、生蒲黄、檀香活血行气；胸憋者加瓜蒌、薤白宣痹通阳，或用菖蒲、郁金解郁理气；头晕者加菖蒲、磁石开窍通阳；气喘者加重人参用量，补元固脱。

典型病例

粟某，男，57岁，住院病人。病史：患者9年前出现胸憋，心悸，届时心率变慢，且眩晕欲仆，日益加重，于1982年9月14日入院。入院检查，心电图—窦性心动过缓及不齐，Ⅰ房室传导阻滞，心室率40次/分。阿托品试验：阳性，西医诊断：病窦综合征。1982年9月20日初诊，胸憋时痛，气短怔忡，头晕阵作，面色光白，精神倦怠，舌质胖淡暗，苔薄白，脉沉迟间结。经用【温阳益气复脉汤】治疗1个月后，平时心率均在55次/分。阿托品试验阳性，自觉无明显不适，故带方出院。

（注：本方细辛用量较大，最大量可达30克，据观察，一般服药一个半小时即可见心率增加，4小时后逐渐下降，服用大剂量细辛只要用法得当，除少数人有一过性面红潮热外，未见有不良反应。）

41. 滋胃饮 处方来源 周仲瑛（1928年生，南京中医学院教授，主任医师、博士生导师乌梅肉6克 炒白芍10克 北沙参10克 大麦冬10克 金钗石斛10克丹参10克生麦芽10克 炙鸡内金5克 炙甘草3克 玫瑰花3克

主治：慢性萎缩性胃炎或溃疡病并发慢性胃炎，久而不愈、胃酸缺乏者。临床以胃脘隐隐作痛，烦渴思饮，口燥咽干，食少、便秘、舌红少苔、脉细数为主症。其病机为：胃痛日久不愈，或气郁化火，迫灼胃阴，下汲肾水，而致胃液枯槁。

用法：日一剂，水煎分服。

加减：口渴甚，阴虚重者加大生地；伴郁火，脘中烧灼热辣疼痛，痛势急迫，心中懊恼，口苦而燥，加黑山栀、黄连；舌苔厚腻而黄，呕恶频作，湿热留滞者，加黄连、厚朴、佛手；津虚不能化气或气虚不能生津，津气两虚，兼见神疲气短、头昏、肢软、大便不畅或便溏者，加太子参、山药各。

〔典型病例〕

卜某，男，38岁。胃痛5-6年，时时发作，此次发作持续两周不已。上腹脘部疼痛，痛势烧灼如辣，有压痛，自觉痞闷胀重，纳食不多，食后撑阻不适，口干欲饮，头昏，舌质光红中裂，无苔、脉细。是属胃阴耗伤，胃失濡润，而致纳运不健，胃气失和。治予酸甘化阴，调和胃气。【滋胃饮】加减，药用生地、麦冬各12克，白芍10克，乌梅肉5克、山楂10克、玫瑰花3克，每日一剂，分早晚煎服。药入三剂，脘痛灼热痞胀等症均止，舌苔新生，惟入晚脘部微有闷感，原方再服三剂，症状消失。

42. 刘力红：跟师学习钦安卢氏医学的体会（二）

卢崇汉：我再给大家举一个简单的用桂枝法的例子，以后有机会我们来解释一下桂枝法，但是这次没有这个时间。

这个病人是北京的，就是今年4月份的一天，有一个朋友拿很长的一个传真到我家去了，这个传真就是医院的病历，可能有4米多长，上面各种检查都有，这个病人是女孩，现在18岁，是北京市的，就是发烧，她是高三的学生，6月7号就要高考，已经发烧114天，高烧不退，用最好的退烧药最多能够退4个小时。这个女孩学习成绩很好，很想考一个好的大学，家里面很着急，也是一个医生给家长推荐，最后告诉他来成都找我。北京能够找的有名的中医医师几乎都看遍了，烧就是退不下来，马上就要高考，急坏了全家人。当时我一看，北京几家著名的中医医院和西医医院给的诊断基本上是统一的，就是淋巴坏死症，这些都是我们国家顶级的医院，当然肯定也是找的顶级医生。很好的抗生素都用了，中西药物都用了，就是不见好转，得这种病都是很头疼的，我给他家长的朋友说这种病确实很难治的，我没有看到病人，不好回答这个问题。他说不行让她来找你，我说发那么高的烧，她怎么来。她的温度都是在39.5℃以上，烧了整四个月，我记得好像是4月30号晚上给我看的传真，第二天是五一节，放假休息。他们说一定要请我看一看，孩子的父母亲都是知书达理的人，怎么办呢？考虑到病人及家人的痛苦，最后我同意了给她治疗。他们五一节当天从北京飞到成都，中午就把病人带到我家里来，病人是在发高烧的状态下，从北京坐飞机到成都。我看到这个女孩子身上很多部位都是肿大的淋巴结，用手扪之皮肤热度很高。似乎有太阳病的脉象。

五一节当天还并不很热，她就只穿一个短袖衣服，我还要穿外套。她比我穿得还少，因为她有太阳病的脉象存在，那么她恶寒吗？所以我问她有没有怕冷的感觉？有没有自己觉得冷的感觉？但从穿衣情况她自己没有感觉恶寒，和正常人一样的。

但是因为她有太阳病的脉象存在，所以我认为她应该有恶寒的表现。于是，我问她有没有怕冷的感觉？有没有自己觉得冷的感觉？她说有些时候背上感觉冷，这种背上的冷就是恶寒，一阵一阵地出现。算是微微有一点恶寒的感觉。

我就给她用了桂枝法。用的药很简单：桂枝尖20g，法半夏20g，苍术15g，石菖蒲20g，白芷15g，陈皮15g，葛根15g，炙甘草5g，生姜30g，好像就这几样。

吃了过后就不得了了，一副药没有吃完，当天晚上体温就升到了41.7℃，父母亲吓坏了，就不停地打电话，起码打了有十个电话，我说没事，继续吃。他说从来没有过的41.7℃，他说这太可怕了，太吓人了，并且用退烧药退不下来，他说过去烧到39.7℃、39.8℃就用退烧药，可以退到38.5℃、38.6℃，但是这次一直用退烧药，退不下来，父母说我们怎么办啊？

我说你一副药都没有吃完，你才吃了两道药，你把药吃完。接着给她吃。她的父母确实心里有点虚了，但是我觉得这个法是正确的，因为这个病人虽然在发那么高的烧，但有一点我认为是正确的，就是我认为她还是没有离开太阳经，在那么高烧的情况下，她“微微恶寒”。我就抓住这一点，因为前面所有用的办法都不能解决，因为所有的人也没有考虑到用桂枝汤，为什么呢？因为她是一个淋巴结的坏死，怎么会想到用这个桂枝汤呢？所以前面的那些中医都没有从这个角度上考虑。

这个病人的父母亲很紧张，一两个小时就给我家打电话通报病情，我说不会出事，接着吃，争取两副药用一天的时间把它吃完。第一副吃完，半夜三更熬第二副药，第二副吃了两道，也就是说吃了五次药之后，在天明之前出汗了。她说过去吃退烧药出的汗是水汗，现在出的汗是黄汗，沾手，体温下来了，从41.7℃下降到39.9℃，38.9℃，37.9℃，在37.0℃的时候保持住了。这是从来没有过的，也就是发烧4个多月一直在用退烧药从来没有降到37℃。

因为在电话里面讲，没有看到本人，但是听得出来他们很激动。我说还要把药吃完，我一共开了4副药，已连续吃了两副，要她再继续把药吃完。到了第二天的晚上，体温降到36.5℃，降到36.5℃以后就再也没有发烧，他们在成都，我建议他们多待几天，他们待了两星期，我给他们看了三次，然后就回北京了，女孩一点问题没有了。

回北京过后，马上到医院去做了一些应该做的检查，淋巴结消退了，血象正常，体温正常，问我还需不需吃药，我说还应该吃药，一直吃到高考，这个病人就始终在吃药。

今年六月中旬我因为其他的事到了北京，当时女孩高考已经过了，知道我到了北京，这个女孩的一家人来看我，她说考得很好，身体也很好，我又给她摸过一次脉，但没有给她处方，我认为没有必要，已经好了。我认为她的生理机制已经完全恢复。

不是所有的阳虚的症状都同时表现出来，在临证中只要抓住一点就够了。比如北京这个女孩的例子，她所有的表现都不支持是太阳病。只有一点就是她微微有一点恶寒的感觉，她微微有恶寒的感觉，但她自己没有感觉，和正常人一样的。她微微有一点恶寒的感觉，我们抓住这一点就够了，就可以得出诊断，就可以立法。

北京的这些大医，都是能起死回生的，为什么他们没有解决这个患者的问题，就是忽略了先后的问题，忽略了应该从够得着的地方开始。所以用了大量甘寒，甚至凉血、清血之类的药，但怎么弄也没有把这个热平下来。因为太阳在那里放着，太阳不打开，尽管阳明有热，你也没有办法拿掉它，所以这是很简单的一个问题，虽然看起来很复杂但是在我们这里它很简单。

当这样一个发烧将近4个月的病人高热不退摆在你面前，你就用一个稀疏平常的桂枝法，这是要有胆识，要有勇气的。为什么卢师敢用？实际上没有其他，就是在理上他看得透，所以说大家一定要在理上用功，不要急着在用上着力。理始终是本，用始终是末，只有本明了，本立才能道生。本没有清楚，理没有明，我们始终一辈子都是糊涂医，治好了不知道是怎么回事，没治好更加不知道是怎么回事。

理始终是本，只有本明了，本立才能道生。所以在这样一个紧急关头才能用、敢用桂枝法。简简单单的十样药，卢师讲了有桂枝、苍术、陈皮、茯苓、葛根、生姜、炙甘草……

而且在第一副药吃了两道的时候体温更高了，说老实话这个病人如果摆在我们面前，我们会不会认为搞错了。

因为跟随师父的这个过程中有很多的病人都是这样，往往一个桂枝法经常守几个月，凭什么守几个月，这就是在法上面的定力，这个定力从何而来？如果没有理上的透，是很难做到的。

实际上这个案例的启迪就是要我们去悟这个理；就是让我们明白，先的东西没有去掉，后的东西没有办法去，就这么简单。做医一定要守住这一点，一定要搞清楚哪个是能够得着的，哪个是够不着的，这一点在《伤寒论》里面全有。

43.【四大名医】治糖尿病经验方

施今墨经验方

 施今墨先生是近代“北京四大名医”之一，在治疗糖尿病方面，强调把健脾助运和滋肾养阴放到同等重要的地位，提出了著名的“降糖对药”(即黄芪、山药、苍术、玄参)，在当今医学界影响深远。

 验方1：元参90克，苍术30克，麦冬60克，杜仲60克，茯苓60克，生黄芪120克，枸杞子90克，五味子30克，葛根30克，二仙胶60克，熟地60克，怀山药120克，山萸肉60克，丹皮30克，人参60克，玉竹90克，冬青子30克。研为细末，另用黑大豆1000克，煎成浓汁去渣，共和为小丸。每次6克，每日3次。适用于成年人糖尿病，血糖尿糖控制不理想者。

 验方2：葛根30克，花粉90克，石斛60克，元参90克，生地90克，天冬30克，麦冬30克，莲须30克，人参30克，银杏60克，五味子30克,桑螵蛸60克，菟丝子60克，补骨脂60克，山萸肉60克，西洋参30克，何首乌60克，生黄芪120克，怀山药90克，女贞子60克。研为细末，金樱子膏1000克，合为小丸。每服6克，每日3次。适用于糖尿病之上消、下消者。

 验方3：莲子肉60克，芡实米60克，党参60克，熟地、红参、天竺子、桑葚子、淡苁蓉、阿胶、黄精各60克，西洋参30克，杭白芍60克，黄柏30克，生黄芪90克。共研细末，雄猪肚一个，煮烂如泥，和为小丸。每服6克，每日3次。主要适用于糖尿病之中消者。

赵锡武经验方

 赵锡武先生长期供职中国中医科学院，治疗糖尿病具有丰富经验，主张分期治疗，早期以养阴清热泻火为主，肺胃兼治；中期当养阴益气；晚期应针对阴阳俱虚证相应施治。

 验方：生熟地各30克，天麦冬各12克，党参30克，当归9克，山萸肉12克，菟丝子30克，元参12克，黄芪30克，泽泻15克。水煎服，每日１剂。主要适用于治疗糖尿病中晚期患者。

 阳明热甚口渴者加白虎汤、川连以清胃泻火；阳虚加用金匮肾气丸，桂附可用至10克；腹胀加大腹皮；腹泻重用茯苓、泽泻，去生地，熟地减量；兼有高血压者加杜仲、牛膝；兼有冠心病者加栝楼、薤白、半夏。

祝谌予经验方

 祝谌予教授是中医药治疗糖尿病的奠基人之一，师承施今墨先生，主张对糖尿病进行分型辨证，强调活血化瘀治法的重要性，认为糖尿病在临床虽可分为阴虚、血瘀、阴阳两虚、气阴两虚等型，但临床以气阴两虚多见。创立的降糖基本方在中医界具有很大影响。

 降糖基本方：黄芪、山药、苍术、元参、生地、熟地、丹参、葛根。

 另外，祝谌予对于阴虚型以一贯煎为主方；阴阳两虚型以桂附八味丸为主方；血瘀型以降糖活血方为主，药物组成：木香、当归、益母草、赤芍、白芍、川芎。

 若燥热或烘热，加黄芩、黄连；口渴欲饮，加知母、石膏；渴饮无度，加浮萍；多食明显，重用生地、熟地，加玉竹；全身瘙痒，加白蒺藜、地肤子；腰腿疼，加鸡血藤、桑寄生；足跟痛，加青黛、木瓜；眼目昏花，加川芎、白芷、谷精草、菊花；兼有冠心病，加生脉散；胸痛，加川朴配郁金；大便干，加麻仁、郁李仁，必要时加川军；胸腹胀满，加枳壳、桔梗、杏仁、薤白；阳痿，加仙茅、仙灵脾、阳起石、蜈蚣；眼底出血，加大小蓟、三七粉；血压高，加夏枯草、紫石英或三石汤(生石膏、石决明、代赭石)；胆固醇增高，加决明子、首乌；少数病人血糖不降者，可重用黄芪50克，生熟地各30克。

吕仁和经验方

 吕仁和教授师承施今墨、祝谌予先生，在中医药治疗糖尿病肾病等并发症方面积累了丰富的经验，提出糖尿病并发症“微型癥瘕”形成病理假说，所以治疗重视化瘀散结治法。

 验方1：黄精、生地、元参、丹参各30克，葛根、知母各15克，枳壳、黄连、生军各10克，甘草6克。水煎服，每日一剂。适用于2型糖尿病阴虚化热型。

 验方2：生黄芪、黄精、紫河车、丹参、猪苓、肉苁蓉、山楂、芡实、木瓜各1000克，葛根、秦艽、当归、狗脊、牛膝各50克，研末制成水丸。每次6克，每日3次。适用于2型糖尿病，形体消瘦，气虚为主，络脉郁阻，气短乏力，手足麻痛，面足微肿者。

 验方3：太子参、生地、元参、黄精、丹参、大黄、川芎各1000克，枳实、桃仁、皂刺各500克，制成口服液，每支10ml。每次1支，每日3次。适用于2型糖尿病慢性病变早期。

 验方4：黄精、生地、丹参各30克，赤芍15克，皂刺、秦艽、川断、牛膝、狗脊各10克，青黛6克，蜈蚣1条，共研末制成水丸。每次6克，每日3次。适用于2型糖尿病合并周围神经病变，中医辨证为气阴两虚、络脉郁阻者。

 验方5：太子参、川芎、赤芍各15克，丹参30克，麦冬、五味子、葛根、苏梗、丹皮、泽泻各10克，黄连、香附、香橼、厚朴各6克，每日１剂，水煎服。适用于糖尿病性心脏病，中医辨证为气阴两虚、气滞血瘀者。

 验方6：太子参、麦冬、牛膝各15克，生地、元参、丹参、黄精各30克，山茱萸、川芎、桃仁、酒军、枳实、菊花、泽泻各10克。水煎服，每日１剂。适用于糖尿病肾病，中医辨证为肝肾气阴两虚者。

【以上药方请勿对号入座，需在有经验的医师指导下运用！】

44.肝气郁兼胃气不降+论胃气不降治法+胃气不降

肝气郁兼胃气不降

 天津姚××，年五十二岁，得肝郁胃逆证。

 病因 劳心太过，因得斯证。

 症候 腹中有气，自下上冲，致胃脘满闷，胸中烦热，胁下胀疼，时常呃逆，间作呕吐。大便燥结，其脉左部沉细，右部则弦硬而长，大于左部数倍。

 诊断 此乃肝气郁结，冲气上冲，更迫胃气不降也。为肝气郁结，是以左脉沉细，为冲气上冲，是以右脉弦长，冲脉上隶阳明，其气上冲不已，易致阳明胃气不下降。此证之呕吐呃逆，胃脘满闷，胸间烦热，皆冲胃之气相并冲逆之明征也。其胁下胀疼，肝气郁结之明征也。其大便燥结者，因胃气原宜息息下行，传送饮食下为二便，今其胃气既不下降，是以大便燥结也。拟治以舒肝降胃安冲之剂。

 处方 生赭石（一两轧细） 生怀山药（一两） 天冬（一两） 寸麦冬（六钱去心）清半夏（四钱水洗三次） 碎竹茹（三钱） 生麦芽（三钱） 茵陈（二钱）川续断（二钱） 生鸡内金（二钱黄色的捣） 甘草（钱半）

 煎汤一大盅，温服。

 方解 肝主左而宜升，胃主右而宜降，肝气不升则先天之气化不能由肝上达，胃气不降则后天之饮食不能由胃下输，此证之病根，正因当升者不升，当降者不降也。故方中以生麦芽、茵陈以升肝；生赭石、半夏、竹茹以降胃，即以安冲；用续断者，因其能补肝，可助肝气上升也；用生山药二冬者，取其能润胃补胃，可助胃气下降也，用鸡内金者，取其能化瘀止疼，以营运诸药之力也。

 复诊 上方随时加减，连服二十余剂，肝气已升，胃气已降，左右脉均已平安，诸病皆愈。惟肢体乏力，饮食不甚消化，拟再治以补气健胃之剂。

 处方 野台参（四钱） 生怀山药（一两） 生赭石（六钱轧细） 天冬（六钱）寸麦冬（六钱） 生鸡内金（三钱黄色的捣） 生麦芽（三钱） 甘草（钱半）

 煎汤一大盅，温服。

 效果 将药煎服三剂，饮食加多，体力渐复。于方中加枸杞五钱，白术三钱，俾再服数剂以善其后。

 帮助 身之气化，原左升右降，若但知用赭石降胃，不知用麦芽升肝，久之，肝气将有郁遏之弊，况此证之肝气原郁结乎？此所以方中用赭石，即用麦芽，赭石生用而麦芽亦生用也。

 且诸家本草谓麦芽炒用者为丸散计也，若入汤剂何须炒用，盖用生者煮汁饮之，则消食之力愈大也。

 或问 升肝之药，柴胡最效，今方中不用柴胡而用生麦芽者，将毋别有所取乎？答曰：柴胡升提肝气之力甚大，用之失宜，恒并将胃气之下行者提之上逆。曾有患阳明厥逆吐血者，初不甚剧。医者误用柴胡数钱即大吐不止，须臾盈一痰盂，有危在顷刻之惧，取药无及，适备有生赭石细末若干，俾急用温开水送下，约尽两半，其血始止，此柴胡并能提胃气上逆之明征也。况此证之胃气原不降乎？

 至生麦芽虽能升肝，实无妨胃气之下降，盖其萌芽发生之性，与肝木同气相求，能宣通肝气之郁结，使之开解而自然上升，非若柴胡之纯于升提也

论胃气不降治 发表者： 1507人已访问

 阳明胃气以息息下行为顺。为其息息下行也，实时时借其下行之力，传送所化饮食达于小肠，以化乳糜；

 更传送所余渣滓，达于大肠，出为大便。此乃人身气化之自然，自飞门以至魄门，一气营运而无所窒碍者也。

 乃有时胃气不下行而转上逆，推其致病之由，或因性急多怒，肝胆气逆上干；或因肾虚不摄，冲中气逆上冲，而胃受肝胆冲气之排挤，其势不能下行，转随其排挤之力而上逆。迨至上逆习为故常，其下行之能力尽失，即无他气排挤之时，亦恒因蓄极而自上逆。于斯饮食入胃不能传送下行，上则为胀满，下则为便结，此必然之势也。而治之者，不知其病因在胃府之气上逆不下降，乃投以消胀之药，药力歇而胀满依然。

 治以通便之剂，今日通而明日如故，久之兼证歧出，或为呕哕，或为呃、为逆，或为吐衄，或胸膈烦热，或头目眩晕，或痰涎壅滞，或喘促咳嗽，或惊悸不寐，种种现证头绪纷繁，则治之愈难。即间有知其致病之由在胃气逆而不降者，而所用降胃之药若半夏、苏子、蒌仁、竹茹、浓朴、枳实诸品，亦用之等于不用也。

 而愚数十年经验以来，治此证者不知凡几，知欲治此证非重用赭石不能奏效也。盖赭石对于此证，其特长有六：其重坠之力能引胃气下行，一也，既能引胃气下行，更能引胃气直达肠中以通大便，二也；因其饶有重坠之力，兼能镇安冲气使不上冲，三也；其原质系铁养化合，含有金气，能制肝木之横恣，使其气不上干，四也；为其原质系铁养化合，更能引浮越之相火下行，而胸膈烦热、头目眩晕自除，五也；其力能降胃通便，引火下行，而性非寒凉开破，分毫不伤气分，因其为铁养化合转能有益于血分（铁养化协议于铁锈故能补血中之铁锈），六也。是以愚治胃气逆而不降之证，恒但重用赭石，即能随手奏效也。

 丙寅季春，愚自沧州移居天津。有郭××者，年近三旬，造寓求诊。自言心中常常满闷，饮食停滞胃中不下，间有呕吐之时，大便非服通利之品不行，如此者年余，屡次服药无效，至今病未增剧，因饮食减少则身体较前羸弱矣。诊其脉，至数如常，而六部皆有郁象。因晓之曰：“此胃气不降之证也，易治耳。但重用赭石数剂即可见效也。”为疏方，用生赭石细末一两，生怀山药、炒怀山药各七钱，全当归三钱，生鸡内金二钱，浓朴、柴胡各一钱。嘱之曰：“此药煎汤日服一剂，服至大便日行一次再来换方。”时有同县医友李××在座，亦为诊其脉，疑而问曰：“凡胃气不降之病，其脉之现象恒弦长有力。

 今此证既系胃气不降，何其六脉皆有郁象，而重按转若无力乎？”答曰：“善哉问也，此中颇有可研究之价值。盖凡胃气不降之脉，其初得之时，大抵皆弦长有力，以其病因多系冲气上冲，或更兼肝气上干。冲气上冲，脉则长而有力；肝气上干，脉则弦而有力；肝冲并见，脉则弦长有力也。然其初为肝气冲气之所迫，其胃府之气不得不变其下行之常而上逆，迨其上逆既久，因习惯而成自然，即无他气冲之干之，亦恒上逆而不能下行。夫胃居中焦，实为后天气化之中枢。故胃久失其职，则人身之气化必郁，亦为胃久失其职，则人身之气化又必虚，是以其脉之现象亦郁而且虚也。为其郁也，是以重用赭石以引胃气下行，而佐以浓朴以通阳（叶天士谓浓朴多用则破气，少用则通阳），鸡内金以化积，则郁者可开矣。为其虚也，是以重用山药生、熟各半，取其能健脾兼能滋胃（脾湿胜不能健运，宜用炒山药以健之，胃液少不能化食，宜用生山药以滋之），然后能受开郁之药，而无所伤损。用当归者，取其能生血兼能润便补虚，即以开郁也。用柴胡者，因人身之气化左宜升、右宜降，但重用镇降之药，恐有妨于气化之自然，故少加柴胡以宣通之，所以还其气化之常也。”李××闻之，深韪愚言。后其人连服此药八剂，大便日行一次，满闷大减，饮食加多。遂将赭石改用六钱，柴胡改用五分，又加白术钱半。连服十剂全愈。阅旬日，李××遇有此证，脉亦相同，亦重用赭石治愈。

胃气不降1 发表者： 5676人已访问

 掖县任××妻，年五旬，得胃气不降证。

 原因 举家人口众多，因其夫在外，家务皆自操劳，恒动肝火，遂得此证。

 证候 食后停滞胃中，艰于下行，且时觉有气挟火上冲，口苦舌胀，目眩耳鸣，恒有呃欲呕逆或恶心，胸膈烦闷，大便六七日始行一次，或至服通利药始通，小便亦不顺利。其脉左部弦硬，右部弦硬而长，一息搏近五至，受病四年，屡次服药无效。

 诊断 此肝火与肝气相并，冲激胃腑，致胃腑之气不能息息下行传送饮食，久之，胃气不但不能下行，且更转而上逆，是以有种种诸病也。宜治以降胃理冲之品，而以滋阴清火之药辅之。

 处方 生赭石（两半轧细） 生怀山药（一两） 生杭芍（六钱） 玄参（六钱）生麦芽（三钱） 茵陈（二钱） 生鸡内金（二钱黄色的捣） 甘草（钱半）

 共煎汤一大盅，温服。

 效果 每日服药一剂，三日后大便日行一次，小便亦顺利。上焦诸病亦皆轻减，再诊其脉，颇见柔和。遂将赭石减去五钱，又加柏子仁五钱，连服数剂，霍然全愈。

胃气不降2 发表者： 728人已访问

 大城王××妻，年近四旬，时常呕吐，大便迟下，数年不愈。

 病因 其人禀性暴烈，处境又多不顺，浸成此证。

 证候 饭后每觉食停胃中，似有气上冲阻其下行，因此大便恒至旬日始下。至大便多日不下时，则恒作呕吐，即屡服止呕通便之药，下次仍然如故。求为延医，其脉左右皆弦，右脉弦而且长，重诊颇实，至数照常。

 诊断 弦为肝脉，弦而且长则冲脉也。弦长之脉，见于右部，尤按之颇实，此又为胃气上逆之脉。肝胃冲三经之气化皆有升无降，宜其下焦便秘而上焦呕吐也。此当治以泻肝、降胃、镇冲之剂，其大便自顺，呕吐自止矣。

 处方 生赭石（两半轧细） 生杭芍（六钱） 柏子仁（六钱） 生怀山药（六钱）天冬（六钱） 怀牛膝（五钱） 当归（四钱） 生麦芽（三钱）茵陈（二钱） 甘草（钱半） 共煎汤一大盅，温服。

 效果 服药一剂，大便即通下，即原方略为加减，又服数剂，大便每日一次，食后胃中已不觉停滞，从此病遂除根。

 或问 麦芽生用能升肝气，茵陈为青蒿之嫩者亦具有升发之力，此证即因脏腑之气有升无降，何以方中复用此二药乎？答曰：肝为将军之官，中寄相火，其性最刚烈，若强制之，恒激发其反动之力；麦芽、茵陈，善舒肝气而不至过于升提，是将顺肝木之性使之柔和，不至起反动力也。

45. 补肝气、温肝阳小议+史俊芳 刘建春:浅谈肝阳虚证+《知医必辨》——论肝气

补肝气、温肝阳小议

脏腑为病，皆有寒热虚实，温清补泻异途，其理甚明，但前人亦有倡“肝无补法”一说者，故景岳《质疑录》特辟专题以论之，指出“不知肝气有余不可补，补则气滞而不舒，非云血之不可补也”。“肝血不足……而可以不补乎？然补肝血，又莫如滋肾水。水者，木之母也，母旺则子强，是以当滋化源”。

引而申之，肝为刚脏，体阴用阳，赖肾水以涵之，血液以濡之，性喜条达疏泄，最忌郁结。故肝虚之病以血虚及阴虚阳亢为多，补养阴血自无非议；而肝病实证，多缘肝气郁滞所致，肝郁气滞则疏泄条达失司，胁肋痛胀不适。一般而言“痛无补法”，故治应疏肝泄肝、理气散郁，通则不痛，误补反致益疾，气得补而愈壅，气郁久而化火。据此可知，“肝无补法”当为根据肝的生理特性，针对肝气痛的实证而言。若属肝之阴血虚，肝络不和者又当补之使通。

另一方面，肝气、肝阳并不仅是病理名词，更是肝脏升发条达疏泄等生理功能活动的动力。亢则害，亏则衰，虽然肝病以肝气实、肝阳亢为特点，但亦当有肝气虚、肝阳衰而致升发疏泄不及者。“虚则补之”，故补肝气、补肝阳理应认同。《灵枢·本神篇》说：“肝气虚则恐，实则怒”。《素问·上古天真论》说：“丈夫……七八，肝气衰，筋不能动，”说明肝气虚能使人出现惊恐和运动不灵活的症状。《圣惠方》说：“肝虚则生寒”，寒即阳不足的表现。均对肝气虚、肝阳虚的病症做出了提示。

气为阳化，血属阴类，肝气以肝阳为本，肝血以肝阴为源，肝阴、肝血虚者治当滋柔，但阴虚则阳亢；肝阳、肝气虚者，总当温养，但阳虚则生寒，故临证时滋阴与养血，温肝与补肝，可分而又难分，每需相兼合伍，分别主次选药。

“五脏相通，移皆有次”（《素问·玉机真藏论》）。脏腑整体相关，互为滋生、制约，保持动态平衡，病则因果联动，相互传变。就肝气、肝阳虚证而言，既可肝病传脾，木横侮土，亦可脾虚土不栽木，土壅木郁；若肝病及肾，耗竭精气，或命门火衰，肝失温养，则可表现为肝脾或肝肾同病，病涉中、下二焦，气虚者以肝脾为多，阳虚者肝肾为主，甚则三脏俱损，阳衰气虚。这就说明对补肝、温肝法的应用，还当从整体观念求之。兹据临证一得条述如下：

一法曰温肾养肝：亦即补肝阳法，用于肝阳虚证。症见头昏头痛，眩晕目涩，四肢麻木，手足不温，两足冷甚，尿频，舌苔淡润胖大隐紫，脉沉细迟等。此为肾阳虚衰，肝失温养，虚风内动。可仿二仙汤、暖肝煎。药用仙灵脾、巴戟天、肉苁蓉、山茰肉、潼蒺藜、杞子、菟丝子、当归等补肾以养肝，阳虚内寒加附子、肉桂。温养并行，不可纯刚，以免温热过甚，耗伤真元。临床可见于免疫低下性疾病，妇女更年期综合征，高血压病，慢性肾炎等。

一法曰温脾暖肝（温胃暖肝）：亦即补肝气法，用于肝气虚证。类同于王旭高所称之温中疏木法，笔者认为当属土不栽木，或木不疏土，肝郁脾虚所致之脘腹胁肋胀痛，嘈杂，吐沫泛酸，头昏，便溏，倦怠，苔白质淡，脉细弦等症。根据肝病当先治脾的理念，治当培土以栽木，补脾以疏肝，可仿王氏意，用六君子汤加吴萸、白芍、木香，中虚寒甚，空腹痛作，泛吐涎沫者用吴茱萸汤加黄芪、肉桂、干姜、川椒等温肝暖胃。临床常用于慢性肝炎，慢性胃炎，十二指肠球溃等病证。

一法曰温肝祛寒：亦即祛肝寒法，用于肝寒证。寒邪直中厥阴，凝滞肝脉，少腹冷痛，或卒然挛痛，引及睾丸，阴冷囊缩，疝瘕，面青，四肢厥冷，指甲青紫，舌苔淡润，质青，脉沉迟或细弦等。方如天台乌药散、暖肝煎。药用肉桂、吴萸、细辛、川椒、小茴香、陈艾叶、乌药、毕澄茄、延胡索、九香虫等。并服苏合香丸辛香温通，散寒行气止痛。临床常用于胆绞痛，肾绞痛，肠痉挛腹痛，疝痛等病。

 此外，若湿热痰浊、瘀血，郁遏肝胆阳气，当疏不疏，当泄不泄，肝阳郁而不升，胆寒气滞不降，或因过用苦寒之品抑遏阳气，均可致寒凝热郁，难以分解泄化，症见胁肋胀痛，或有冷感，面目暗黄，胃胀腹满，呕恶，肢体困重，大便溏烂，舌苔淡黄浮腻，脉小弦滑等。治当温清并行，通阳以祛寒化湿，清热以泄肝利胆。方如茵陈四逆汤、温胆汤。药用茵陈、金钱草、青蒿、蒲公英清肝利胆，肉桂、吴萸、干姜、附子、川椒温通肝阳，柴胡、升麻、葛根、菖蒲升阳之品，透达伏邪。临床常用于慢性肝炎，慢性胆囊炎，胆结石，肝硬化等病。

史俊芳 刘建春:浅谈肝阳虚证

(山西中医学院，太原030024)

 历代医家及大量中医药文献对五脏阴阳、气血，虚实和治法之补泻论及颇多。然而对于肝脏，医家大多持“肝常有余”、“肝有泻无补”之说而强调肝气肝阳易亢易逆，肝虚多在阴血。历版《中医基础理论》、《中医诊断学》教材中论及肝阳，只有肝阳上亢、肝阳化风，从未提及“肝阳虚”。果真没有肝阳虚吗?其实肝阳虚证在古文献中即有记载，又被称为肝阳不足证、肝虚寒证、肝阳虚衰证等。本证常由肝气虚进一步发展而来，亦可由禀赋阳虚、年高体衰、情志所伤、外邪侵袭及他病波及。病机为肝阳虚衰，机体失却温煦而阴寒内生，气机升降失调。临床主要表现在肝主疏泄、主藏血功能低下及肝经、筋、爪、目异常。治疗宜温补肝阳，用温而不燥之品及补益肝体之药，并佐以疏肝之品。《蒲辅周医疗经验》中指出“五脏皆有阴虚、阳虚之别”。肝阳虚证是确然存在的，其有独特的病因病机、临床表现及治法方药，而且已经受到了一些医家的重视。

 文献记载

 汉·华佗《中藏经》云：“肝虚冷则胁下坚痛，目盲臂痛，发寒如疟状，不欲食，妇人月水不来，气急，其脉左关上沉而弱者是也。”指出了肝虚寒证的临床表现。唐·孙思邈《千金方》记载：“左手上关脉阴虚，足厥阴肝经也。病苦胁下坚，寒热，腹满不欲饮食，腹胀悒悒不乐，妇女月经不利，腰腹痛，名日肝虚寒也。”《重订严氏济生方·五脏门》云：“夫肝者，足厥阴之经……虚则生寒，寒则胁下坚胀，时作寒热，胀满不食，悒悒不乐，如人将捕，眼生黑花，视物不明，口苦头痛，关节不利，筋脉挛缩，爪甲干枯，喜怒悲恐，不得太息，诊其脉沉细而滑者，皆虚寒之候也。”其他如《三因极一病证方论》、《太平圣惠方》、《医学衷中参西录》中均有“肝虚寒”的论述，可见前人已经认识到了肝阳虚证。

 病因

 禀赋阳气不足，或年高体衰，致肝阳自衰。

 情志不遂，肝气郁结，若逢阳虚之体，则病从寒化虚化；或操劳久虑，不仅暗耗肝之阴血，亦耗伤肝之阳气，成肝阳虚之证。

 寒邪直中肝经，久而不解，内传人脏；或风寒袭表，克伐肝阳“主为将，使之外候”(《灵枢·师传》)的卫外功能。《医学衷中参西录》中有“人之元气根基于肾，萌芽于肝”的论述，即说明元阳有赖于肝阳之升发条达才能布于全身，而作为人身阳气一部分的卫阳才有化生之始。

 肝阴血不足，阴病及阳。

 他脏阳气不足，累及于肝，致肝阳不足。

 症状表现

 虚寒证的一般表现：面色光白或苍白，畏寒肢冷，倦怠乏力，舌淡白或紫暗胖嫩，苔白润或滑，脉沉迟涩或迟弦无力，左关尤甚。

 肝脏生理功能的异常：肝主疏泄，其性升发，喜条达恶抑郁，以舒畅全身气机，推动血液和津液运行。肝阳虚，疏泄无力，水液内停可见水肿、臌胀；血行不畅可致妇女月经不调。肝疏泄胆汁，助脾胃运化，木不疏土，胆汁排出不畅，则出现纳呆、便溏、黄疸。肝主疏泄，调畅情志，为将军之官，主谋略。肝阳虚，则见意志消沉、多疑善虑。肝主藏血，血舍魂，肝阳虚，肝血不温，手足厥冷，脉细欲绝(即为当归四逆汤所治证)。

 肝脏系统(肝经、筋、爪、目)异常：足厥阴经起于足大趾丛毛之际，上循阴器，抵小腹，布胸胁，会于巅，其支脉环唇内。肝阳虚则见巅顶空痛而晕，胁肋痞硬或隐痛绵绵不止_，少腹拘急不适，男子囊冷或寒疝。肝为女子之先天，肝阳虚则冲任受损，妇女可见漏下、月经不调或腰骶少腹冷痛。诸症遇寒尤甚，得热则舒。肝主筋，其华在爪，肝筋失其温养，则其人动作迟缓，不耐劳作，膝胫酸软，不为休息所减，或见爪甲不荣，粗糙无华。肝开窍于目，肝阳气不升，气血不能上布于目，则视物不清，或不耐久视。《医学求是》云“肝为五脏之贼。”《知医必辨》亦载：“他脏有病，不过自病。惟肝一病即延及他脏。”肝阳虚证，每易兼他脏症状，如脾失健运、肺失肃降、心失温煦、肾阳不足，则又当细辨。

 证候鉴别

 本证与心阳虚、脾阳虚、胃阳虚、肾阳虚诸证均有面白神疲、形寒肢冷、舌淡胖嫩、苔白、脉沉迟无力等阳虚证的共同表现。所不同者，心阳虚以心悸怔忡、胸闷或痛、面色口唇青紫等为特点；脾阳虚典型表现为腹部隐隐冷痛、喜暖喜按、纳呆食少、下利清谷，甚或肢体浮肿，妇女白带清稀而多；胃阳虚则 脘部隐痛、纳呆、泛吐清水或不消化食物；肾阳虚应 见腰膝酸冷、下利清谷、小便清长或尿少浮肿、男子 阳痿或女子宫寒不孕；而肝阳虚证则为胁肋隐痛、少腹拘急、巅顶冷痛、爪甲不荣、多疑善虑、月经不调或寒疝等。

 本证与肝气虚证：笔者对肝气虚证曾有过论述，二者均为肝之虚证，其区别在于肝阳虚有阳虚生寒之症，多表现为形寒肢冷、阳痿、阴部冷缩、脉迟或左关沉弱；肝气虚主要表现在胁肋满闷、神疲乏力、善恐、易怒、易悲、月经不调、口干口苦、纳呆食少等症。

 治法及方药

 治疗肝阳虚证，宜温补肝阳。因肝体阴而用阳，有肝阴易损易虚、肝阳易动易亢的特点，故治疗肝阳虚证应用温而不燥之品助养肝阳，如肉苁蓉、巴戟天、杜仲，稍加肉桂、吴茱萸等辛热之品；并臣以补益肝阴肝血之药，如白芍、五味子、木瓜、山茱萸、枸杞子、当归以柔肝体，阴中求阳；肝喜条达，肝阳虚常致气血运行迟滞，故常佐以柴胡、香附、通 草、细辛等行气活血。

 典型病例

 例1．患者，女，52岁。失眠3年余，睡中常易惊醒，日间常感巅顶隐痛，胆怯易惊，遇事忧愁犹豫，且伴有纳呆食少、便溏。来诊时闻其声低懒言，脉沉细而弦，舌淡苔白。诊为肝阳不足，木不疏土。 药用：黄芪25g，吴茱萸6g，枸杞子15g，五味子5g， 菟丝子10g，柴胡3g，怀山药18g，炒白术6g。5剂后症状明显减轻。再进6剂，诸症十去八九。

 按：失眠一证，人多责之于心神，涉及肝胆者亦仅止于胆郁痰扰，而本案病人声音脉象均提示病证属阴属虚，再结合胆怯易惊醒，不难确定病位在肝。方中重用黄芪，以其为补肝气之主药。《医学衷中参西录》云：“愚自临证以来，凡遇肝气虚不能条达，用一切补肝之药皆不效，重用黄芪为主，而少佐以理气之品，服之覆杯即见效验。”本例失眠的治疗中，并未用一味安神之品，却收到寐安神爽之效。

 例2．患者，女，31岁。近5年来，四肢末端尤其手部经常感觉发凉、麻木，冬季或天冷时尤甚，伴有手指疼痛，手部时而苍白时而紫绀，西医诊断为雷诺氏病。症见舌淡、苔薄白，脉沉细。脉证合参，显系肝阳虚衰，阳气不能达于四末，血脉不得温通，气血失荣所致。遂予当归四逆汤加减以温肝散寒，通络和营。服药30余剂，诸症消失，基本恢复正常。

 按：本例中以桂枝温助肝阳；当归、细辛助其行气活血；肝体当柔，以白芍柔养肝之阴血。诸药合用，肝之阳气得补，血脉得以温通。

 讨论

 临床中肝阳虚证确实存在，主要表现为肝疏泄无力及肝血不温。疏泄无力，则气、血、津液运行缓慢，胆汁排泄不畅，脾胃运化受纳功能低下，情志失调。肝血不温，则可致血寒证，此证不同于肝血虚及肝不藏血的出血证。

 肝阳虚证的治疗，当首选性温而不燥之品，既温补肝阳，又不伤肝阴，可臣以补益阴血及行气活血之品。

46.《知医必辨》——论肝气

 人之五脏，惟肝易动而难静。其他脏有病，不过自病，亦或延及别脏，乃病久而生克失常所致。惟肝一病，即延及他脏。肝位于左，其用在右。肝气一动，即乘脾土，作痛作胀，甚则作泻。又或上犯胃土，气逆作呕，两胁痛胀。肝之大脉，布于两胁，而胃之大络，亦在两胁也。又成上而冲心，致心跳不安。又或上而侮肺，肺属金，原以制肝木，而肝气太旺，不受金制，反来侮金，致肺之清肃不行，而呛咳不已，所谓木击金鸣也。又或火化为风，眩晕非常。又或上及巅顶，疼痛难忍。又或血不荣肝，因不荣筋，四肢搐搦，周身抽掣。又或疏泄太过，致肾不闭藏，而二便不调。又或胀及背心，痛及头项。其变幻不测，不能尽述；其往来无常，不可思议。总之，肝为将军之官，如象棋之车，任其纵横，无敢当之者。五脏之病，肝气居多，而妇人尤甚。治病能治肝气，则思过半矣。《内经》治肝有三法：辛以散之，酸以敛之，甘以缓之。后人立方，合三法为一方，谓之逍遥散。用柴胡为君，以为辛散；用白芍以为酸敛，用炙草以为甘缓。因肝气必有肝火，又加丹皮、山栀，谓之加味逍遥散。今之医者，一见肝气，即投以逍遥；不应，即投以加味逍遥；再不应，则束手无策矣。不知《内经》论治肝，不过言其大概，临证则变幻无常，而治法甚多，岂能拘于三法？

 予尝深思详考，治肝竟有十法焉。心为肝之子，实则泻其子，一法也；肾为肝之母，虚则补其母，二法也；肺为气之主，肝气上逆，清金降肺以平之，三法也；胆在肝叶之下，肝气上逆，必挟胆火而来，其犯胃也，呕吐夹酸、夹苦酸者，肝火苦，则胆火宜用温胆法，平其胆火，则肝气亦随之而平，所谓平甲木以和乙木者，四法也；肝阳太旺，养阴以潜之，不应，则用牡蛎、玄武版介类以潜之，所谓介以潜阳，五法也；肝病实脾，则仲景之老法，六法也；亦有肝有实火，轻则用左金丸，重则用龙胆泻肝汤，亦应手而愈，七法也。合之《内经》三法，岂非十法乎？若夫专用破气，纵一时较快，而旋即胀痛，且愈发愈重，此粗工之所为，不足以言法也。然而庸庸者，大抵以破气为先，否则投以逍遥散，至不应，则以为病重难治，岂不冤乎？予故特作肝气之论。

 或问逍遥散一方，集方书者，无不取之，如子言，其方竟不可用欤？予应之曰：逍遥散本是良方，奈粗工不善用，遂觉不灵耳！其方以柴胡为君，主于散郁，所谓木郁达之也。果病者肝气郁结，或为人所制，有气不能发泄，郁而生火，作痛作胀，脉虽弦数而见沉意，投以逍遥，辛以散之，自然获效。若其人并无所制，而善于动怒，性不平和，愈怒愈甚，以致肝气肆横，胀痛交作，不时上火，头疼头晕，脉来弦数而无沉意，此乃肝火化风，平之不及，而犹治以辛散，譬如一盆炭火，势已炎炎，而更以扇扇之，岂有火不愈炽，而病不加甚耶？故逍遥散非不可用也，奈用之者，自不求甚解耳！

47.丁某，男，23岁， 于1955年3月发现左肩关节疼痛，左臂上举至90°，即不能继续上举，肩胛骨外缘可扪到有软包块，两月后，疼痛更剧，肩部包块愈显明，肱二头肌萎缩，经四川医学院附属医院于同年8月3日照片结果: “左肱骨头显著的溶骨性的巨大膨胀与软组织相混，分不出来，内侧似有一致密边也不清楚，骨干与此膨胀区有无错位，因而也不能分辨，肱骨干上端亦有破坏。诊断:左肱骨头溶骨性恶性变，并证实“肱骨颈干均受累，左肩峰亦可能有早期侵犯”。医院提出截肢(上肢带截除)，因家属不同意而止，医院又将病历连同照片寄到北京协和医院会诊，并由协和医院介 绍请苏联专家研究，仍建议切肢，并谓:此症预后不良，因瘤细胞迁徙蔓延，可能延及右肢，其家属仍不同意切除。乃于同年9月转到我院会诊。 当时患者卧床3月，左臂活动已受到严重限制，疼 痛剧烈，每夜须注射镇痛剂始能入睡，脉象弦细微数，处方：

 桑枝一两 桑寄生八钱 橘络四钱 姜黄二钱 秦归三钱 木瓜二钱 乳香二钱 没药二钱 昆布八钱 海藻八钱 夏枯草一两 牡蛎八 钱 香附二钱 杜仲八钱 续断五钱 甘草一钱

 上方增减约服十剂左右，无明显效果，改用下方:

 夏枯花 钗石斛 土鳖 鳖甲 牡蛎龙 骨海 藻昆 布骨碎补 姜黄 三稜 莪术 秦当归 血竭 熟地 丹参 乳香 没药 香附 女贞 银花藤 潼蒺藜 杜仲 续断 秦艽 黄精 橘络 首乌 泡沙参 木瓜

 上药加蜂蜜浓熬为膏，另用猴骨、虎骨、野牛腿骨捣碎取浓汁渗入膏内，每日服三次，每次服一匙，一周后，痛即减轻，肿瘤亦渐消退，左臂运动度增大，仍照上药加减熬膏续服，并将用量加重，至1956年上年，照片检查，骨质损坏的已逐渐好转，肿瘤亦基本平复， 可乘自行车出外活动，恢复半日工作。

 至同年年底，前瘤下端新增一包，并逐渐增大，向腋部蔓延，至1957年2月照片结果:“左肩部肱骨上段肿瘤呈泡状，目前已增大至 8×13厘米，主向腋部蔓延，其方式则先为浸润，发后骨化，因而此次照片所见，其内侧壁较前为清楚，但显然仍向肩胛骨附近挺进中，关节仍属正常，肱骨干明显的静脉郁血”。此后，仍继续服用药膏，本年6月21日照片结果，证明“肿瘤骨化更多，界限更清楚，无长大，为好转现象”。 患者恢复全天工作已半年，左臂除不能高举外，其他活动均如常。

48.  四、辨传变与否

【原文】 伤寒一日，太阳受之，脉若静①者，为不传。颇欲吐，若躁烦，脉数急②者，为传也。（4）（传经之条文）

【注解】①脉若静:静，未变化之意。脉静，指太阳病脉证相符，未发生变化，即脉症仍属太阳

 ②脉数急:是对脉静而言，表示脉症已发生变化。

【语译】伤寒病初起第一天，首先是太阳经受病，如果脉象安静，就知道尚在太阳，没有转变他经，如果常要呕吐，或烦躁不安，脉象数急者，这说明病势向内发展，已经有传到他经的趋势。

【提要】根据脉证，辨太阳病传与不传。（从脉证的变化上来诊断传与不传）

【分析】“伤寒一日，太阳受之”，说明外邪侵袭，病在初起，太阳首当其冲，而出现太阳病，以恶寒发热、头项强痛、脉浮为主要临床表现。此时，应积极进行治疗和注意观察，因为太阳病可以持续多日，亦有很快发生传变者。如何辨别太阳病是发生传变呢？《素问·热论》曾有一日太阳、二日阳明、三日少阳、四日太阴、五日少阴、六日厥阴的计时传经之说。仲景在此条明确提出，太阳病是否发生传变，必须依据病人的临床表现不得拘于患病时日。患太阳病的第一天，如果病人的脉象仍与太阳病的症状相符，则知病证仍在太阳，为不传；若病人出现恶心呕吐，烦躁不安，又见脉象数急，说明病邪已经入里，即太阳病发生了传变。

【选注】沈明宗:此凭脉辩证，知邪传与不传也。脉浮而紧为太阳正脉，乃静而不传他经矣。若频欲吐，或烦躁，而脉数急，则邪机向里已著，势必传经为病。《太阳六经辨证治法·太阳中篇》

49.【预防调护】本病患者，应注意避免过度劳倦，生活起居要有规律。应保持情志舒畅，切勿忧思恼怒。对气候寒温应注意调摄，衣被不可过暖。凡辛辣刺激动火之物，如姜，葱，蒜，韭菜，辣椒，烟酒之类，应尽少食用。如汗出衣服沾湿，应及时用干毛巾搽拭，更换衣服。汗多者，可用煅龙骨或牡蛎粉用纱布包后扑身。

汗出一证，有自汗者，有盗汗者。自汗者濈濈然无时，而动作则益甚；盗汗者，寐中通身汗出，觉来渐收。诸古法云，自汗者属阳虚，腠理不固，卫气之所司也。人以卫气固其表，卫气不固则表虚，自汗而津液为之发泄也。治宜实表补阳。盗汗者，属阴虚；阴虚者，阳必湊之。故阳蒸阴分则血热，血热则津泄而为盗汗也，治宜清火补阴。此其大法，固亦不可不知也。然以余观之，则自汗亦有阴虚，盗汗亦多阳虚也。…然则阴阳有异，何以辨之？曰:但察其有火无火，则或阴或阳自可见矣。盖火盛而汗出者，以火烁阴，阴虚可知也。无火而汗出者，以表气不固，阳虚可知也。

 汗者，元阳真液，因饮食惊恐房劳行动出汗者，曰多汗。不问昏醒朝夕，浸浸出汗者，曰自汗。乃阳气不足卫护，发热者，补中益气汤加麻黄根、浮小麦。但升、柴俱宜蜜水炒过，以杀其升发之性；又欲其引参芪至肌表，故不可缺也。发厥者，古芪附汤，顺元散；间有气血俱虚者，黄芪建中汤。痰证自汗，头眩呕逆，宜川芎白术陈皮甘草水煎服。多汗身软者，湿也。心主热，脾主湿，湿热相搏，如地之湿，蒸为云雾，为雨露。各脏皆有汗，独心与脾胃为湿热主耳。宜调卫汤、玉屏风散。火炎上蒸，湿热作汗者，凉膈散。胃热者，二陈汤，是知自汗亦有实者。故外感初病。亦多自汗。风证，桂枝汤加附子；寒证，古桂附汤；暑证，五苓散；风湿相搏，防己黄芪汤。凡自汗久，用参芪附子不效，宜养心血。汗或干仍热者，必外感风，宜参苏饮，病止住服，是反治也。盗汗，睡着出汗，醒则渐收。盖睡则卫气行于里而表虚，醒则气散于表而汗止。心火炎盛，以致肺失卫护者，当归六黄汤。阴虚火动者，四物汤加黄柏。兼气虚者，加参芪白术。肾火动甚者，正气汤。脾湿者，四制白术散。肝热者，用防风、龙胆草等分为末，米饮调服。心虚者用人参、当归各二钱半，先用猪心血煎汤，澄清，以汁煎药服。思虑过度，以致心孔独有汗出者，用艾汤调下茯苓末一钱，或青桑第二番叶，带露采，阴干，或焙为末，米饮调服。或古芷砂散，通用黄芪六一汤，加浮小麦、牡蛎、麻黄根；外用五倍子、白矾为末，津液调封脐中，一宿即止。或用牡蛎、麦面、麻黄根、藁本、糯米、放风、白芷等分为末，周身扑之。

50. 特效烫伤烧伤散

药方：生地榆10克，生大黄10克一起研成细末。 使用方法：水烫伤用香油调敷，一日数换，保持创伤面湿润；油或火烫伤，冷水调敷，一日数换，保持创伤面湿润 注意事现：创面不要进行任何处理，包括消毒祛腐都严格禁止 效果：一般敷药后立即止疼，三天痊愈，不留任何疤痕

51. 黄煌教授讲座笔记----肿瘤?

腫瘤特點：細胞過度增殖

西醫治療：非早期(不能切除者)便使用綜合治療。

中醫介入的腫瘤患者，通常為受不了化療或兼有其他慢性重症不適用化療者。

基本思路：調整體質、緩解症狀、提高生存質量(保持三不：1.精神不乏，2.體重不減，3.胃口不倒；留人治病)、延長生命 (消、托、補法兼用)。

優點：1.副作用小；2.患者易接受；3.治療成本低。

一般民間常用偏方：山豆根、附子、蟾酥…

肝癌: 使用活血化瘀的思路並不正確

一、小柴胡湯

1.本方適用於腫瘤伴有噁心、嘔吐、發熱(疾病處於遷延期、慢性化階段)→常見血液系統、胃癌、肝癌、肺癌，發燒不愈(往來寒熱)為主症

 黃煌老師臨床醫案：

(1)本方合桂枝湯(柴胡桂枝湯)，治療骨髓異常增生病所致發熱，能迅速退熱(柴胡可至30g、用紅參代人參、肉桂及桂枝各10g)。

(2)本方加連翹30g以上，可治療胃癌、肝癌轉移後的腹痛、嘔吐→延長生命期。

(3)本方加連翹、茯苓、豬苓，治療慢性淋巴細胞白血病、慢性粒細胞性白血病，配合西藥(羥(ㄑㄧㄤ)基脲(ㄋㄧㄠ))，可穩定病情。

2.本方適用於全身狀況較好，無貧血之腫瘤患者的體質調養→小劑量(小於8兩，因為要長期食用)，可配合【麥門冬、天門冬(贏瘦；癌症可胖不可瘦)】、枸杞(多醣、防貧血)、【茯苓、豬苓、澤瀉、白朮(建脾利水)】、肉桂。

3.加連翹30g(本草：主寒熱、鼠痿瘰癘、廱腫惡瘡、癭(ㄧㄥ)瘤、結熱、蠱毒；張錫純：瘡家聖藥；副作用→量大可致腹瀉)，可治療淋巴瘤轉移致淋巴結腫大、淋巴細胞性白血病。

4.動物實驗：小柴胡湯的動物實驗有一堆，提示抑制 / 誘導癌細胞、調節。

二、五苓散

豬苓15~30g 澤瀉20~40g 白朮15~30g 茯苓15~30g 桂枝10~20g/肉桂6~12g

(古方治療水逆：渴欲飲水，水入則吐)

1.本方適用腫瘤伴有腹瀉、浮腫或腹水、胸水者，以肝、腸、肺癌居多(化療後可見水逆諸症)。

→可緩解軀體症狀、緩解口渴，大便成型。

→消除精神神經方面症狀 – 頭昏、暈、水氣上沖、肌動、心悸。

→本方含黃耆桂枝五物湯，治多發性骨髓瘤的發熱多(小柴胡證)、多汗浮腫(五苓散證)。

→本方配合真武湯，治療肝癌、肝硬化。

2.本方與小柴胡湯合用名柴苓湯，可用於腫瘤化療期後之常規體質調養。

 醫案：用於子宮頸癌患者化療時，緩解腹瀉、白細胞、血小板下降、下肢浮腫， 但服藥期較長(3~4週以上)。

黃煌老師語：本方不限子宮頸癌，均可使用以調體質 (化療中)。

三、炙甘草湯 (傷寒 177條)

原方：甘草 生薑 人參 生地 桂枝 阿膠 麥門冬 麻仁 大棗。

黃煌方：炙甘草3~15g 乾薑5~10g 人參或黨參10~20g 生地10~20g 肉桂6~12g 阿膠6~12g 火麻仁6~12g 大棗15~30g。

1.本方是腫瘤患者惡液質，極度消瘦、貧血時之營養方，以食道、胃、肝、肺癌居多(體質極度虛弱、大出血後循環衰竭)→推測用於當時戰爭傷員，為古代的止血強方，又稱復脈湯。

大劑量生地、阿膠→止血。

人參、桂枝、炙甘草、麥門冬→強心定悸。

本方含19種胺基酸，9種為人類必須胺基酸。

2.本方麥門冬(主贏瘦短氣)可重用，並可加入天門冬(養肌膚)。

3.本方可加入龍骨、牡蠣、山藥。

龍骨、牡蠣→動悸(動則氣促)，貧血者多見。

山藥→健脾、增加食慾，因為含澱粉，可以增加龍骨、牡蠣有效成分的吸收

(礦物類藥物加澱粉，可以增加有效成分的吸收)。

4.本方宜久煎，並以米酒或黃酒煎服 (有利藥方中有效物質釋出)。

仲景方曰：右九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去渣，內膠烊(ㄧㄤ)消盡，溫服一升，日三升。地黃得酒良。

5.本方可做為煎膏劑，以利長期服用 (因為含阿膠)。

(20~30劑加入冰糖、桂圓、蜂蜜等)。

6.服藥期間配合紅燒豬蹄等富含膠質食物。

加黃酒、薑、蔥、冰糖、八角、花椒，用小火煮3~4個小時，去浮油，大火收汁 (黃煌大師美食講堂)。

7.本方的效果判定，近期主要看食慾、精神、大便，遠期主要看體重、營養狀況。

若腹瀉、腹脹→不良反應

 →湯液過濃 (減少劑量，一劑服2~3天)

四、附子理中湯 (也有附子理中丸)。

黃煌方：制附子6~12g 黨參10~20g/紅參6~12g 乾薑10~20g 白朮10~20g

 炙/乾甘草6~20g。

1.本方適用於腫瘤患者化療後的腹瀉、腹脹。

面色黃暗、精神萎靡、食慾不振、四肢皮膚色青、脈象沉著無力等，可配合肉桂、茯苓。

陽虛→膚黑無光澤。

陰虛→唇紅膚白。

2.本方可用於胰腺(多陰黃)、肝、腸癌等消化腫瘤出現腹瀉者。

52. 黄煌教授讲座笔记----口腔病方

口腔病方

牙齒、牙周、口腔黏膜、唇、頰、舌等。

炎症→中醫可介入；外傷、畸形、腫瘤→西醫。

(1)口腔黏膜病-復發性口腔潰瘍(口瘡)-成藥錫類散。

 -扁平性口腔潰瘍(苔癬)-好發成口腔癌-(白色網紋狀丘疹)。

 金匱(狐惑病)-白塞氏病(口、眼、外生殖器潰瘍)、多系統炎症。

 (蝕於喉為惑，蝕於陰為狐)。

(2)牙周組織炎症-牙周病、牙齦炎。

(3)舌覺異常、口味異常。

經方思路：(1)專病專方(辨病)。

 (2)整體治療(口腔為局部病變，亦可能機體表症)。

一、甘草瀉心湯 (比較半夏瀉心湯→當甘草用量大(4升)時，由半夏瀉心湯→甘草瀉心湯)。

經方：甘草4兩 黃連1兩 黃芩3兩 人參3兩 乾薑3兩 半夏半升 大棗12枚

黃煌：生甘草6~20g 黃連3~6g 黃芩6~20g 黨參10~20g 乾薑6~12g 薑制半夏6~12g 大棗15~30g。

1.消化道黏膜修復劑，口腔潰瘍專方，由口腔→肛門之粘膜潰瘍均可用。

2.上述之三大口腔黏膜病均可用(日本古方派常用)→癒合快、發作周期延長。

 藥理：

(1)黃連、甘草、杏仁(甘草丸)→可治口鼻生瘡 (宋時醫案)。

黃連、甘草、蜂蜜、豬油→膠狀。

(2)口腔潰瘍多伴有煩燥、失眠→黃連專治症。

(3)舌瘡，舌為心之苗，心火旺→黃連專治症。

(4)口瘡多伴有消化症狀→本方組(半夏瀉心湯)為消化道炎症主方。

(5)黃連+黃芩→心下痞、下痢(葛根芩連湯)→(各式瀉心湯)。

3.方中甘草用量多在6g以上，也有到30g (甘草副作用：反酸、腹脹、浮腫)。

4.加減：

(1)舌紅、唇紅、月經有血塊者→重用黃芩到20~30g。

(2)淋巴結腫大者→加連翹20~30g。

(3)便秘、口臭、潰瘍局部紅腫、色黃→加大黃3~10g。

二、炙甘草湯

原方：甘草 生薑 人參 生地 桂枝 阿膠 麥門冬 麻仁 大棗。

黃煌方：炙甘草3~15g 乾薑5~10g 人參或黨參10~20g 生地10~20g 肉桂6~12g 阿膠6~12g 火麻仁6~12g 大棗15~30g。

1.本方是腫瘤患者惡液質，極度消瘦、貧血時之營養方，以食道、胃、肝、肺癌居多。

(體質極度虛弱、大出血後循環衰竭)→推測用於當時戰爭傷員。

為古代的止血強方，又稱復脈湯。

大劑量生地、阿膠→止血。

人參、桂枝、炙甘草、麥門冬→強心定悸。

本方含19種胺基酸，9種為人類必須胺基酸。

2.本方式用羸瘦、面色憔悴、皮膚乾之口腔潰瘍、腫瘤、乾燥、牙齦出血(晚期口腔癌)等。

羸瘦、貧血、大便乾結者(方內有許多滋陰藥)最有效。

病理性口乾燥-陰虛、津脫→化療，無苔。

3.為方便長時期服用，可加入鹿角膠、蜂蜜做成膏劑。

三、(三黃)瀉心湯 (金匱16、17：心氣不足、吐血、衄血，瀉心湯主之)

原方：大黃2兩 黃連1兩 黃芩1兩。

黃煌：大黃6~12g 黃連3~6g 黃芩10~20g。

1.古代之瀉火止血方，仲景用於吐血、衄血患者。

2.本方可用於牙周炎、牙齦炎及血液系統疾病導致之牙齦出血。

--多伴有唇紅、舌紅、口臭、便秘、失眠、焦慮。

3.市面上作用類似之成藥：三黃片、清膠囊、黃連上清丸(尚有石膏、連翹、梔子，大黃量較大，可能會腹瀉)。

中老年人伴有高血壓、高血脂、糖尿病者合適。

四、葛根湯

經方：葛根4兩 麻黃3兩 桂枝2兩 芍藥2兩 甘草3兩 生薑3兩 大棗12枚

黃煌：葛根12~30g 生麻黃5~12g 肉桂6~12g/桂枝10~20g 白芍/赤芍10~15g 生甘草3~10g 生薑10~20g/乾薑5~10g 大棗15~30g。

1.本方適用於風寒型(疲勞，受風寒，肌肉酸痛)的牙周膿腫、牙髓炎、三叉神經痛、面神經炎。

2.體質：面黝黑、黃暗、粗糙、壯實、嗜睡、咽喉不紅。

 →體力勞動或身壯之青年。

3.本方為發汗解表劑，發汗力輕微，服藥後避風寒。

若大便乾結，苔厚者可加大黃。

4.醫案：用葛根加麻黃附子細辛湯治面癱，有效。

五、附子理中湯 (成藥有附子理中丸→主腹脹、腸鳴)

黃煌方：制附子6~12g 黨參10~20g/紅參6~12g 乾薑10~20g 白朮10~20g

 炙/乾甘草6~20g。

1.本方為溫熱性強壯藥，可用於虛寒型牙周炎、膿腫等，可消散炎症、消散膿液、破潰癒合。

2.其人多見面色黃暗、精神萎靡、食慾不振、腹脹、腹瀉、小便清長、脈象無力等、局部牙周紫暗漫腫、疼痛不休。

→服藥後，腹部舒適，精神好。

3.臨床經驗：加黃連、肉桂效果更好。

六 溫膽湯(非仲景方，是宋朝時用經方加減)

薑制半夏10~20g 茯苓10~20g 陳皮5~10g 生甘草3~6g 竹茹6~12g 枳殼6~12g 乾薑3~6g/生薑3~6片 紅棗10~20g。

1.傳統化無形之痰方 可用於神經症、恐懼症、創傷後應激障礙、精神分裂症。

口腔科治舌覺味覺異常 (須先排除腦梗、腦瘤)。

2.適用患者常有下列症狀:

膽怯、驚恐、虛煩恍惚、失眠、多惡夢、頭昏、頭痛、胸悶、自汗、惡心。

4.加減法:

煩躁臉油光 + 黃連。

胸悶焦慮 加 山梔。

腹脹 加 厚朴。

齒痕舌明顯，重用符苓。

5.除煩湯: 半夏厚朴湯 加 山梔 枳實 黃芩 連翹。

主治舌體異覺有效。

53. 传经读法

 “经”字应当作两解，一作“表”字解，一作“里”字解。表则统属荣卫，里则各分脏腑。传”字应作两解，一作“入”字解，一作“传”字解。由荣卫入脏腑曰入，既入此脏此腑，则不再入彼脏彼腑之谓。由荣卫传荣卫曰传，一日太阳，二日阳明，三日少阳，四日太阴，五日少阴，六日厥阴。不论何日应传何经，只要不见何经本脏本腑之病，仍是恶寒发热身痛，仍是荣卫之事之谓。荣卫者，六经公共之表气也，脏腑者，六经各个之里气也。公共的为传，各个的为入。名虽曰入，其实乃各个自病也。人身脏腑以外，皆为荣卫，皮毛属太阳，皮下白肉属阳明，白肉下之膜属少阳，膜下红肉属太阴，骨属少阴。筋属厥阴。故一日太阳，二日阳明，云云也。

54.方证药人-体质辨证的中医理论和临床实践

《黄帝内经·灵枢·阴阳二十五人第六十四》篇中，通篇关于中医对体质的辨证；例如：“木形之人，比于上角似于苍帝，其为人苍色，小头，长面大肩背直身小，手足好。有才，劳心少力多忧，劳于事，能春夏不能秋冬，感而病生。足厥阴，佗佗然，大角之人比于左足少阳，少阳之上遗遗然。左角之人比于右足少阳，少阳之下随随然。钛角之人，比于右足少阳，少阳之上推推然。判角之人比于左足少阳，少阳之下枯枯然。”

又例如：“足阳明之上血气盛则髯美长，血少气多则髯短，故气少血多则髯少，血气皆少则无髯。两吻多画，足阳明之下血气盛则下毛美长至胸，血多气少则下毛美短至脐，行则善高举足，足趾少肉足善寒，血少气多则肉而善瘃，血气皆少则无毛有则稀、枯悴，善痿厥，足痹。”

在经方里面，具有桂枝汤证的患者是否具有某种体质？柴胡汤证和少阳之人有何联系？如何快速通过“方证药人体质辨证”处判汤药，服务于临床？

【基础理论】

问：【请问什么是方证药人体质辩证？】

答：【方证药人】1、核心是人，是生病的人。2、背后是辩证论治，是对病人个体的具体落实。3、体质是一种稳定的状态，通过四诊、尤其是望诊来获得，获取信息比较客观真实，避开了患者一些可能存在误导性的描述。4、若是根据病机来用药容易失去准头，如解决肝郁的方药比较多，是不是每个方药都有效？选取方药的根据是什么会带来困惑。方证药人理论更强调客观，强调用药的根据。

问：【体质多大程度能够改变／改善？如何实现经方辩别体质？从基础理论到临床实践上应该完成什么培养才能做到？】

答：【体质】体质的改善非常慢，岁月、环境、事件等都有可以改变。方证体质的辨别主要看：中医十大类方、50味药证、药征、以及日本的皇汉医学等。

问：【问个问题：对于药人理论。是要在当中合上此药，还是要将包含此药的方子加进去？】

答：【药人】都可以的。要是半夏人，一般是半夏为主的方药选择：半夏厚朴汤、半夏白术天麻汤、温胆汤等等。

问：【方证药人体质辨证是如何被总结出来的？】

答：【演化过程】1、是一个演化的过程，不是那个一个人的功劳。感谢黄煌老师、史欣德老师交给我很多这方面的知识。2、也感谢曾经的苦难，让我对中医增加一定的认识。3、曾经心理学的进修学习，特别是萨提亚的家庭核心的心理学系列、香港李中莹先生的家庭养育和情感培育等内容让我受益匪浅。

问：【作为中医学生除了学习课本之外，对于脉诊的学习您有指导性建议和经验吗？】

答：【脉诊】对于你的提问，在下觉得不好意思，脉诊学的不好，主要关注望、闻、问诊多。相对来说，脉诊更多在于感悟，也容易受到心情、运动、环境等的影响，也取决于医生自己的心境，受干扰因素太多，一般临床上主要提供参考。但是确实能反应问题：比如经前脉象滑数，经后脉象细虚。

【临床解答】

问：【我之前在黄老师的弟子那边看过病，判断我的体质介于柴胡和桂枝之间。我平时心火比较旺，容易心烦，肠胃也不好，特别瘦，因为童年得过心肌炎，现在还有早搏心悸的后遗症，请问该怎么调理？平时的生活，饮食各方面应该注意什么？】

答：【心动悸】既然师弟这么判断，你也有相应的病史，应该是属于桂枝体质中的心动悸。考虑使用的方剂有：柴胡桂枝干姜汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、柴胡桂枝汤等。

问：【术这味药功效很多，在很多方剂中都存在，白术的药证是如何确定的？在临床上，您是如何有的放矢地运用“白术”的呢？】

答：【白术】白术，有人说是小人参，强调的是补气作用，还具有利水作用，一般是舌淡胖、容易疲倦等。

问：【在临证时是否可以根据某些方作用相同，将它们的证互为稼接，以扩大其适用范围，是否能为判定方证提高准确率？】

答：【合方】这是合方问题，临床上应用较多，常见的有大柴胡汤合黄连解毒汤，小柴胡汤，半夏厚朴汤，小柴胡汤合平胃散，小柴胡汤合五苓散。

问：【1、例如医生在面对均适用于补中益气汤治疗的不同病人互为矛盾的症状时,如何识得其庐山真面目呢？2、即使是“肢软乏力”这一众所公认的气虚之症，在补中益气汤证出现的频率较高，但肾气丸证，黄连解毒汤证也可以出现肢软乏力，老师，您在临床遇到这样的患者是如何思考的呢？补中益气汤证、肾气丸证、黄连解毒汤证，他们的异同点有哪些？】

答：你所说的临床上经常遇到，其原因是只顾及了某一症状，忽略了整体。方证药人学说就避免了这样的问题。一个胖子乏力，多考虑水湿不化，可以使用的有黄芪、白术等药，也可以考虑是用五苓散、当归芍药散等。对于瘦人同样出现乏力，多使用人参、桂枝等，使用的方剂可能是炙甘草汤、薯芋丸等。

问：【我想问下，对于脾胃运化能力差的患者，结合临床经验，哪种方证药人体质是常见的？能否举例说明？它们平常需要如何调理？有哪些注意事项？因为脾胃是后天之本，气血生化之源，每天都在工作，是否有特别多的注意事项？】

答：【脾胃有恙】1、半夏厚朴汤人多见，胃不仅是个消化器官，也是个情绪器官。2、小柴胡汤也可以使用：“默默不欲饮食”。3、理中丸可以使用、4、参苓白术散可以使用、5、夏天暑热，藿香正气散可以使用，太多了。举例如下：1、若是半夏体质，有脾胃运化能力差，考虑用半夏厚朴汤，患者经常嗳气、上腹部饱胀感、舌苔厚腻等。2、若是个柴胡体质，经常心思细腻、敏感多疑，话少，多用小柴胡汤。至于你说的如何调理、注意事项等均是因人而异的。需要个别指导和交待。

问：【平时我比较怕冷，大便经常不成形，之前眼睛周围和脖子有大面积的皮疹，有医生说是过敏也有医生说是湿疹，请问我是什么体质，需要怎么调理？】

答：【荆防柴归汤】需要更多的客观指征。要是女性，可以考虑荆防柴归汤。

问：【鼻炎患者的方证药人体质有哪些是常见？】

答：【鼻炎】经常使用的经方：小柴胡汤、除烦汤、小青龙汤、桂枝汤等。

问：【能否以小柴胡汤和桂枝汤为例，说说他们在治疗鼻炎方面的异同点？】

答：【异同】有难度了，1、体质不一样，柴胡体质和桂枝体质有着明显的不同：柴胡体质最主要的特征是那张脸，上宽下窄，脸色发青，表情严肃，筋肉较紧；桂枝体质是对温度的变化比较敏感，体瘦肤白，舌淡红或者有瘀斑、紫点等。2、症状上，柴胡体质的鼻炎和心情相关；桂枝体质的鼻炎和情绪相关性不大。3、季节上，柴胡体质的鼻炎多在季节交替的时候多发，具有明显的周期性；桂枝体质的鼻炎主要是在秋冬季多发，春夏可以自行缓解。

问：【对于“桂枝茯苓丸”的应用，您有哪些经验之谈呢？“桂枝茯苓丸人”的特点是什么？】

答：【桂枝茯苓丸】是温阳活血化淤方剂的鼻祖，指证主要是干、淤等。对女性来说，主要的状态是紫玫瑰，可以作为代表。

55.大补元煎加减治疗骨质增生症160例分析

 作者：周斌

【摘要】 目的 观察 补元煎加减治疗骨质增生症的疗效 方法 采用大补元煎加减治疗骨质增生症160例。结果 经随访1年，其中临床痊愈57例，有效92例，无效11例(失访1例，按无效计算)，总有效率93.1%。结论 大补元煎加减治疗骨质增生症有较好的疗效。

笔者自1997年至2007年，用大补元煎加减治疗骨质增生症160例，取得了较满意的疗效，现报告如下。

 1 临床资料

 1.1 般资料 观察病例共160例，男76例，女84例，年龄30~78岁，其中30~39岁23例，40~59岁104例，60~78岁33例。其中颈椎骨质增生症46例，腰椎骨质增生症66例，髋关节骨质增生症18例，膝关节骨质增生症16例，踝关节骨质增生症12例，跟骨骨质增生症2例。

 1.2 诊断标准 凡符合以下3点者纳入标准：(1)年龄在30岁以上;(2)临床症状有关节疼痛、肿胀、活动受限或相应的神经压迫症状，如麻木等;(3)典型的X线片所见，如骨刺、骨唇等。

 1.3 治疗方法 以大补元煎加减治疗。处方：人参6 g，山药10 g，杜仲12 g，熟地20 g，当归9 g，枸杞12 g，山萸肉10 g，牛膝12 g，鸡血藤30 g，桃仁9 g，丹参10 g，羌活10 g，五加皮10 g，乌梢蛇10 g，炙甘草6 g，头痛加白芷10 g，头晕加天麻10 g，上肢麻木加桑枝10 g，四肢冷痛加桂枝12 g，肿胀明显者加薏苡仁30 g，水煎服，每日1剂，1 月 1个疗程，共观察2个疗程。

 1.4 疗效评定标准 痊愈：临床症状完全消失，能够恢复正常的生活工作状态而不计较X线片的改变;有效：临床症状显著减轻，但未完全消失，也能从事一般的工作;无效：临床症状无明显改善。

 2 结果

 经随访1年痊愈57例，有效92例， 无效11例(失访1例，计为无效)，总有效率93.1%。

 3 讨论

 骨质增生症属中医学“痹症”，“腰痛”等范畴。骨质增生症根据其有无局部原因存在，分为原发性和继发性两 。原发性骨质增生症最为常见， 见于体力劳动者、高血压患者和妇女，其发病往往受年龄、遗传、体质和代谢的影响;继发性骨质增生症常继发于关节损伤，关节畸形和关节炎症之后。骨质增生症最基本原因便是关节软骨的退行性变。使用西医药只能控制关节炎症，而对退行性变却无能为力。中医从整体观念出发、辨证论治入手，认为肾主骨，骨刺的形成以肾虚为本。而痹痛的出现，则是机体兼感外邪所致。如《素问?上古天真论》曰：“女子七岁肾气盛，齿 发长……四七筋骨坚，发长极，身体盛壮。……七七任脉络……故形坏……”，“丈夫八岁肾气盛，发和齿更。……三八肾气平均，筋骨劲强，故真牙生而长极。四八筋骨隆盛，肌肉满壮。五八肾气衰，发堕齿槁。……七八肝气衰，筋不能动，……肾脏衰，形体皆极”。认识到人的生长发育、衰老甚至死亡皆肾气使然。肾为先天之本，主骨生髓，藏精化血，是人生命的动力。肾气充实，则筋骨坚强。凡年老肾亏或久病肾虚，均可导致精枯血少，筋骨懈惰，发生蜕变，骨质增生。《素问?痹论》指出：“风寒湿三气杂至，合而为痹也”，说明痹痛的出现皆由风、寒、湿三种外邪侵袭所致。临床以感邪的偏颇又有风痹、寒痹、湿痹之分。从骨质增生症的特点来看，主要属于寒痹、湿痹，故所感外邪也以寒邪、湿邪为主。所以治疗本病时扶正祛邪兼顾，既能补肾强骨，固本扶正，增强体质，延缓衰老蜕变，又能疏风通络，蠲痹止痛，改善局部组织循环，消炎镇痛。笔者治以扶正祛邪为主，方用大补元煎加减治疗。方中熟地补肾滋阴，填精补髓，山萸肉、枸杞子、杜仲、牛膝养阴益精，强健筋骨;山药、炙甘草益气健脾，开拓肾精化源，“培后天以养先天”;人参、当归补益气血，强壮元气，以加强培元补肾之功;丹参、桃仁、当归活血袪瘀;羌活、五加皮、牛膝、乌梢蛇、鸡血藤具有补肝肾、袪风湿、利关节、通经络的功效。全方共奏培元补肾、袪风利湿、活血化瘀、疏通经络之功，临床上可取得较满意的疗效。

56.【高热医案（釜底抽薪法）】男，12岁，因咽痛伴发热1周，体温38.3~39·8度，曾口服APC、复方新诺明、冷敷等未效，近3日来静脉滴注青霉素480万U/日，病情仍无好转而就诊。查体温38.9度，咽部红肿，扁桃体Ⅱ度肿大，大便干燥，3日未结，尿短黄，舌红、痰黄少津，脉数。治以通腑泻热，拟凉膈增液汤加减，处方:栀子、生大黄（后下），芒硝（冲服），甘草各10g，连翘18g，金银花30g，薄荷6g（后下），黄芩、玄参，生地黄、麦冬、山豆根各15g，水煎服。1剂便通热降，咽痛减轻，2日后减芒硝又服2剂，身和脉静，诸症悉平。

 【杏林迷悟】体会:中医学认为人体是一个有机的整体。旁路调节法，就是在中医整体观思想指导下，在辩证求因，审因论治基础上，采用“上病下取”，“下病上取”，“中病旁取”，“从阴引阳”，“从阳引引”，“以右治左”，“以左治右”，的方法，达到调整脏腑气血阴阳平衡面治疗疾病的一种途径。本案为外邪不解，热盛阳明，故治以通腑泻热，也即“釜底抽薪”。方中大黄，芒硝荡涤胃肠实热；黄芩、金银花、连翘、山豆根、栀子、薄荷清热解毒利咽；生地黄、麦冬、玄参滋阴增液；甘草缓和药性，不致泻下过猛，移邪由腑出，高热即退。

 总之痰饮之作，必由元气亏乏及阴盛阳衰而起，以致津液凝滞，不能输布，留于胸中。水之清者，悉变为浊，水渍阴则为饮，饮凝则为痰…阳盛阴虚则水气凝而为痰，。阴盛阳虚则水气溢而为阴。

 【预防调护】 饮为阴邪，故预防之法，还在平素多注意锻炼身体，时时顾护阳气，当调寒温，避阴雨，忌生冷、油腻食物，以免助湿生痰。患病或发病时，更应及时治疗，争取尽早控制病情，避免迁延缠绵。

57.痰之与饮，虽曰同类，而实有不同也。盖饮为水液之属，凡呕吐清水及胸腹膨满，吞酸嗳腐，渥渥有声等证，此皆水谷之余停积不行，是即所谓饮也。若痰有不同于饮者。饮清彻而痰稠浊；饮唯停肠胃而痰则无处不到。水谷不化而停为饮者，其病全由脾胃；无处不到而化为痰者，凡五脏之伤皆能致之。故治此者，当知所辨，而不可不察其本也。

 金匮即从水精不四布，五经不并行之处，以言其患。…浅者在于躯壳之内，藏府之处。…一由胃而下流于肠，一由胃而旁流于胁，一由胃而外出于四肢，一由胃而上入于胸膈，如先不觉，日积月累，水之精华，转为浑浊，于是遂成痰饮。必先团聚于呼吸大气难到之处，故由肠而胁，而四肢，至渐渍于胸膈，其势愈逆矣。痰饮之患，未有不从胃起者矣。

 故善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液，亦随气而顺矣。…病痰饮而变生诸证，不当为诸证牵掣，妄言作名，且以治饮为先，饮消则诸证自愈。

 58.刘渡舟治睾丸胀痛案

 睾丸疼痛上控小腹，见小便不利，属古之癃疝之证。《医宗金鉴·杂病心法要诀》说：少腹痛引阴丸，小便不通者，为癃疝也。为《内经》七疝之一。其证候特点是痛、胀、闭。总由肝郁气滞，经脉不利，膀胱闭阻所致。肝主疏泄，其脉过阴器，抵小腹。若肝气郁滞，疏泄不畅，则使三焦水道不行，膀胱气化不利，经脉运行闭阻。故见睾丸胀痛，痛引小腹，小便不利。本案中刘老是如何运用茴楝五苓散加减，收到良好治疗效果的呢？

韩ｘｘ，男，39岁。

1993年9月22日初诊。

有前列腺炎病史，三天前突作左侧睾丸肿胀疼痛，西医诊为急性附睾炎。服消炎药两天，胀痛未减，转请中医治疗。现左侧睾丸坠胀剧痛，上引小腹，不可忍耐。小便不利，口渴，心烦，舌胖，苔白，脉来沉弦。此乃肝经湿热郁滞，膀胱气化受阻所致。治当疏肝利湿，通阳利水为法。

茯苓30克，猪苓16克，白术10克，泽泻16克，桂枝4克，川楝10克，木通10克，小茴3克，天仙藤20克，青皮6克。

服药一剂即痛减，三剂小便自利。

59.四肢麻木秘验良方：肢麻汤组方：黄芪30g 当归9g 赤芍9g 红花6g 桂枝9g 川牛膝9g 蜈蚣3g 天麻6g功效：益气活血、熄风通络主治：手足麻木用法：水煎二次，一日一剂病机：中医有句很经典的名言：“麻者气不至，木者血不通”。这句话高度概括了四肢麻木的病因病机，就是气血不通。中医理论认为：“气为血之帅，血为气之母”，血液的运行要靠气的推动，才可奔腾不息。当人体的气不足了，无力推动血液运行，则会血液滞留，形成血瘀。气虚血淤，导致远端肢体供血供养不足，便会出现麻木。方解：黄芪大补营气，鼓动营气以利血行，故为君药。当归、赤芍、红花活血化瘀，改善微循环使血流畅通，为臣药。用蜈蚣虫类搜剔，熄风通络，天麻顾名思义，因善于治疗麻木而得名，共为佐药。桂枝温通经脉，横行肢臂，引药上行于双侧手臂，牛膝补肝肾，强筋骨，引诸药于腰膝下肢，二味药共为使药。诸药合用共凑益气活血，熄风通络之效，气血得通则麻木自除。

60. 治胆汁返流性胃炎方

〔组成〕吴茱萸1～3克，川连3～5克，太子参30克，白术15克，云苓15克，甘草5克，威灵仙15克，桔梗10克，枳壳5克。

〔功效〕健脾疏肝，降逆止呕。

〔主治〕胆汁返流性胃炎，反流性食管炎、胃溃疡、胃窦炎。

61.【痰饮病穷源竟委】

（一）【痰饮病的概念及其沿革】

痰饮是指水液在体内运化输布失常，停积于某些部位的一类病证，痰饮所涉及的范围很广，广义的痰饮是指《金匮要略》所划分的四饮，即痰饮、悬饮、溢饮、支饮；狭义的是指四饮之一的痰饮。

关于饮病之名，最早见于《素问》运气七篇，如“岁土太过，饮发，中满食减”（《气交变大论》），“太阴在泉，湿淫所胜，民病积饮”，“太阴所胜，饮发于中”（《至真要大论》），“土郁之发，饮发注下”，“太阴司天，湿气变物，水饮内积，中满不食”（《五常政大论》），从这些论述可以看出，除了湿气偏胜的年份与季节因素之外，作为病理产物的饮的形成，直接与太阴脾土有关，属于六淫中湿邪的范围，具有积蓄于体内的特点，其所主的疾病主要在消化系统。在《内经》中虽无“痰”之称谓，但有类似于“痰”证的描述，如《素问?评热病论》说：“劳风，法在肺下，其为病也，使人强上瞑视，唾出若涕，恶风而振寒”，“咳出青黄涕，其状如脓，大如弹丸，从口中若鼻中出，不出则伤肺”。其实，当时“痰”本作“淡”。如《说文》“淡，水动貌也”，在晋唐时，如《脉经》《千金翼》中均作“淡饮”，唐?玄应《一切经音义》云：“淡饮，谓膈上液也”，淡与澹通，是水液摇动的名谓，故丹波元坚《杂病广要》谓：“痰本作淡，淡，澹动，澹水动也，故水走肠间，名为淡饮。”

对痰饮病的证候、论治等作系统论述的当首推张仲景，他首先描述了四饮：“其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮；饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮；饮水流行，归于四肢，当汗出不汗出，身体疼重，谓之溢饮，咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。”至于治法，则根据上下内外之别，虚实之异以及证情之兼挟，或用大、小青龙以发汗，或用五苓散、泽泻汤以通利；或用十枣汤、甘遂半夏汤以攻逐；或用苓桂术甘汤、肾气丸之扶脾固肾，法度严谨，足堪师法。仲景提出的“病痰饮者，当以温药和之”的大法，后世奉为准绳。

受仲景学说影响，后世医学家对痰饮也多阐述，如隋?巢元方谓：“流饮者，由饮水多，水流走于肠胃之间，漉漉有声，谓之流饮。”“此由饮水多，水气停聚两胁之间，遇寒气相搏，则结聚而成块，谓之癖饮。”二证分别相类于痰饮、悬饮。在此篇中，巢氏还分别列有热痰、冷痰、痰结实、鬲痰、诸痰等证候，为痰证的分论而开其端。

唐?孙思邈则有五饮之说，并指出“夫五饮者，由饮酒后及伤寒饮冷水过多所致。”其立论虽本仲景，但治则方药则颇有创新，如治胸中痰癖，用吐法以祛其邪；治“噼饮停结，满闷目暗”用中军候黑丸以温下；“治胸中痰饮，肠中水鸣，食不消，呕吐水，”以下气行水等等。尤其是宋?严用和认为“人之气道贵乎顺，顺则津液流通，决无痰饮之患，调摄失宜，气道闭塞，水饮停膈而结成痰。”从气与水的关系来论述痰饮病机，独出心裁。

综观历代各家对于痰饮的论述，大致以宋代为分水岭。受仲景影响，宋以前都详于饮而略于痰，宋以后，论痰之说盛起，其代表者当推元之朱丹溪及明之张景岳。丹溪论痰主要强调“百病中皆有兼痰”；“凡人身有块多是痰”；“痰夹瘀血，遂成窠囊”。张景岳则将痰证与饮证作了鉴别：“痰之与饮，虽曰同类，而实有不同也。”“痰有不同于饮者，饮清澈而痰稠浊，饮惟停留肠胃，而痰则无处不到。”“故治此者，当知所辨而不可不察其本也。”

清代叶天士总结前人治疗痰饮病经验，提出了“外饮治脾，内饮治肾”之大法，给临床以很大的启迪，直至近代，有学者提出“痰瘀同源”之说，用活血化瘀治疗痰饮，取得了较好的疗效。

总之，《内经》奠定了痰饮病的理论基础，《金匮要略》对本病分类详明，理法精当，后世奉为准绳。后世医家各有发挥，使本病理论和治法不断丰富和发展。

（二）【颜德馨教授论治痰饮病的主要学术思想】

1.【饮之病因，阳虚为本】

对于痰饮病之成因，历代医家论述甚多，由于有浓而稠和清而稀等临床证候不同，故病机迥异，临床所见，大凡咳嗽多痰，气逆而喘息之病证，多属饮病。《金匮要略》云：“夫病痰饮者，当以温药和之”，故有苓桂术甘汤，肾气丸为治。颜老论饮，宗长沙之说，尝谓“凡阳气不到之处，便为饮邪留滞之所”，

“盖饮为阴邪，得寒则凝，得阳则化。”故将痰饮之成因归咎于脾阳气之不足。因脾主运化，饮食于中，全赖脾土之薰化转运，而脾阳又赖肾阳之温煦，若肾阳不足，则火衰不能蒸土，土虚不能化物，以致水谷难以化为精微，而化痰饮，故痰饮病常由脾及肾或脾肾两伤，更有年届花甲，命火式微，阳不胜阴，则水谷所入可化痰成饮，因此老年命门火衰，肾气式微，更易罹患饮病。

2.【瘀水同源，痰瘀同病】

痰和瘀是两种不同物质和致病因素，痰是人体津液不化而形成的病理产物，所谓“积水成饮，饮凝成痰”，故痰、饮名异而实同，瘀是人体血运不畅或离经之血著而不去的病理表现。在这种痰瘀分离认识指导下，导致临床辨证用药迥然不同，但颜老在长期临床实践中观察到很多痰饮为病与瘀血相关，应用活血化瘀之方药治疗痰饮病取得较好疗效。

颜老认为，医学科学是一门自然科学，其理论产生和发展，必然以实践为依据。临床实践给医学科学理论提供了取之不竭的源泉，其实痰瘀同源，同病，同治的理论和实践，由来已久。甘肃汉墓出土一批医简，其中一个处方为：干当归、穹穷、牡丹皮、漏芦及虻（虻为贝母之称），此方活血养血加贝母化痰散结，是痰瘀同治的典型方法，另外《内经》中对痰瘀相关的理论和治疗也早有记载，如四乌贼骨一芦茹丸，实际上是一个痰瘀同治方。至元?朱丹溪对痰瘀相关问题进行了临床实践的探讨，认为需痰瘀同治才能收效，而清?唐容川则说得更为明白，他在《血证论》中说：“血积既久，亦能化为痰水”，“须知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血，则痰水自消。”颜老认为，痰饮与瘀血成为一个病理产物和致病因子是阴津为病在不同方面之表现形式，因此有分有合，系同源异物，有其同一性和特殊性，故在阳气不运，痰饮阻滞情况下，则血行不畅，痰瘀交结不解，可出现互相转化的病理变化，痰能转化为瘀，瘀能转化为痰，在临床中常见慢性咳喘患者多因心肺功能减退而致口唇四肢紫绀，青筋暴露，在化痰药中加入赤芍、桃仁、丹参或水蛭研粉吞服，以祛瘀血则痰水自消，可资明鉴。

3.【未病先防，预防为重】

临床所见，痰饮患者每以春冬受寒而发，可知饮病发作常和季节密切相关。颜老认为，饮为阴邪，能淹蔽阳气，在夏秋尚可，入冬则阳微阴长，阳气不能外卫，若触寒受风，最易引发，故对于痰病，治未病预防复发十分重要。《内经》云：“春夏养阳，秋冬养阴”，颜老则常以“冬病夏治”，嘱患者在三伏天服用苓桂术甘汤加附子，借天之阳气以助药力，铲除深伏人体中之痰饮宿根，防患于未然，亦可趁春夏季节，用肾气丸以培补脾肾阳气，使阳得阴助，取效更速，持效更著。亦有饮病日久，肺脾肾三脏俱虚，诸症蜂起，往往有顾此失彼之感，前贤谓“培土生金”“上下交损，当治中焦”，颜老则常以香砂六君子汤加苍术，怀山药等品以健脾化饮，以断生痰化饮之源，具有预防作用。

62. 乳腺癌秘方

处方:贝母12g、漏芦12克、瓜娄仁12克、广陈皮9克、连召（也叫连翘）12克、银花18克、菊花12克、何首乌9克、甘草6克、柴胡6克、桔梗9克。用法：一副药煮三次喝三天，一天一小碗。另外：贝母是打成粉在喝药的时候放在药里面一起喝，不用煮，用这个方子的时候最好不吃鸡肉和鱼，这些都是发物，影响疗效

63.诊治重症肌无力验案

陈熙麟 文

俗话说，医不叩门。考虑到患者行动不便，我们欣然答应患者家属的应诊邀请。

一进门，家属的热情扑面而来，女主人言必称谢，“老李能有今天这神气儿，全靠您老给保着驾，没有您，估计他晚年只能与轮椅为伴了”。

“我没那么神，听说你都能下楼遛弯了，恢复的不错，病貌换新颜嘛”，陈老应声道

李某示意边喝边谈，我取出病例于一旁记录。言谈间，他面部的肌肉，犹如案板上的嫩豆腐，颤颤巍巍，似和常人有异，而他的头发乌黑油亮。听音闻声，倒也中气充沛

患者自述，今年78岁，患有多年高血压、心脏病，曾服用络活喜、施慧达、康欣等多种降压药，血压维持在150/90mmhg。

2006年6月的一天，突感左眼皮下垂，活动度差，口角流涎，话语不清，舌头失灵，全身无力。遂到中医院就诊，大夫建议住院治疗，并进行头部CT等深入检查。三天后，院方请某知名三甲医院神经内科专家会诊，行静脉药物穿刺实验，诊为“重症肌无力”，胸片和脊髓穿刺未见异常，血液检查基本正常，唯白蛋白、球蛋白、总蛋白值偏低，输入丙种球蛋白一周，症状略减轻，出院后长期服用奥比斯地宁治疗。

2008年10月，到某大医院神经内科住院治疗，专家会诊后又继续输入丙球蛋白，每月一次，每次输一周，连续输入三个月，症状有些减轻，眼皮不下垂了，言语变得清楚，体力渐复，大夫要求长期服用奥比斯地宁治疗。

2009年9月，“重症肌无力”病情仍在发展，全身无力加重，肩不能抬，手不能提，蹲下去站不起来，到协和医院就诊，检查肌电图不正常，胸片未见异常，诊断为“眼肌型重症肌无力”。大夫决定服用激素甲波尼龙药物治疗，每日8片，一月后症状减轻，眼肌恢复正常，全身无力减轻。但药后副作用反应很大，肝功异常、钾低、骨质疏松、青蛙腹、满月脸都来了，心慌、气短、行走困难，双腿宛如灌铅，基本轮椅为伴。小便夜起约4次，大便常有失禁之苦。

在2012、2013年里，我先后经历了“两个心脏支架、三次腰椎骨折”的病痛折磨。心脏手术后，服用了一段相当长时间的波利维药物治疗，副作用很大，全身过敏出现小片紫斑，双下肢浮肿，心慌气短，步履维艰，饮食较少，血压波动严重。

2014年5月，请中医专家陈勇诊治，我开始接受中医治疗。在此之前，我未服过中药，主要是担心不仅煎药不便，而且长时间病痛，胃口差，想着中药的苦难以下咽。到2015年4月，在近一年的治疗后，病情明显好转，上述症状基本消失，心慌气短完全消失，十几年的头晕、高血压也好了，双下肢水肿消失，疼痛减轻，双腿明显有力量了，能独自行走，吃饭增多了，心情也愉快了，只是口、眼、鼻腔干燥，夜晚明显，现在继续服用中药，激素已减到每日服一片。

听完冗长的病例，李某说：“在服中药前，我即使坐凳子上，单腿从来没能抬起过，您看现在我能做到，每天遛弯可走好一段路，用小步走，没问题”。他边说边演示。

纵览病例上所附的一沓处方，共有一百五、六十副之多，虽每次处方均有随症加减之化裁，但立方以“补中益气汤”为主方基本未。仅撷取部分，以供参考。

生黄芪60克 党参20克 白术15克 防风10克

当归10克 白芍15克 陈皮10克 升麻10克

柴胡10克 仙鹤草30克 鹿角霜10克 仙灵脾10克

巴戟天10克 杜仲15克 怀牛膝30克 续断30克

寄生30克 炙甘草6克

按语

重症肌无力是一种由神经-肌肉接头处传递功能障碍所引起的自身免疫性疾病，临床主要表现为部分或全身骨骼肌无力和易疲劳，显著特点是肌无力于下午或傍晚劳累后加重，晨起或休息后减轻，此现象称为“晨轻暮重”。激素疗法被认为是本病的主要手段，虽一定程度缓解病情，但长期服用，毒副作用明显。

重症肌无力属于中医“痿证”、“痿痹”范畴。宋?《三因极一病证方论?五痿叙论》指出“痿躄证属内脏气不足之所为也”。 陈勇教授认为“治痿者独取阳明”是其主治要旨，所谓“独取”，乃重视之意。正如《医宗必读?痿》：“阳明虚则血气少，不能润养宗筋，故弛纵，宗筋纵则带脉不能收引，故足痿不用”。

患者久病成虚，化源不足，致五脏虚衰，筋脉失其滋煦，发为痿病。盖脾胃为后天之本，五脏六腑、四肢百骸皆赖其温煦滋养，肺之津液、肝肾之精血均赖其生化。治疗以健脾益气，补益肝肾为主。方中黄芪、白术、防风为玉屏风散，益气固表；党参、甘草，健脾益气；柴胡、升麻，升举清阳；当归、白芍，养血和营；仙鹤草，鹿角霜，补虚损，益精血；仙灵脾、巴戟天，温肾助阳；牛膝、杜仲，平肝降压；续断、寄生，补肝肾，强筋骨。湿热侵淫者，加苍术、黄柏清热燥湿；肌肤麻木不仁者，加天麻、木瓜祛风通络。

64.温阳经验方治失眠

当今社会，失眠是一种常见病症，病家往往表现为难以入睡，或睡后易醒且醒后难以再入睡，导致神疲乏力，精神不振，影响工作和生活。全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、湖北省武汉市第一医院李恩宽教授在长期的临床实践中，发现许多病人，包括亚健康患者，多属于阳虚致病，其原因有多方面，一则因当今社会生活压力过大，导致人们处于过度兴奋的状态，加上饮酒、生冷饮食等，过度消耗人体的阳气，且夜晚加班，甚则通宵达旦，中医认为“昼属阳，夜属阴”，白天过度消耗阳气，夜晚又没有充分休息，使阴难以养阳，如此则循环往复，进一步加剧了阳气的不足；二则现今医疗体系抗生素的不合理应用，亦加重了阳气的损耗。所以此类病人脉多沉细而无力，舌淡体胖有齿痕质滑润苔薄。所以，李恩宽运用温阳经验方治愈许多包括失眠在内的病患，效果显著。

 药物组成：九制附片、干姜、炙甘草、淫羊藿、柏子仁、磁石、生龙牡、砂仁、肉桂、桂枝等。

 方解：方中九制附片、干姜、炙甘草配伍源于《伤寒论》中回阳救逆名方四逆汤，其方由生附子、干姜、炙甘草组成。附子生用，辛温大热，驱寒回阳；干姜辛温，助附子温阳，即“附子无姜不热之说”；炙甘草既可温阳，又可制约附子的毒性。仲景以之治疗阳虚阴盛的神疲乏力、恶寒肢厥、呕逆下利、舌淡苔白、脉微沉细等病症，验之临床，附子多熟用，熟附子以温阳为用，走而不守，实为宣统气血之良将。此处附片经充分炮制，毒性大减，温阳为主。用之因一则肾中真阳乃人体阳气之根本，“龙雷之火易息而不易起”，二则“五脏所伤，穷必及肾”，所以李教授用此方温补先天之阳，阳气得实，则五脏安和，阴阳调和，病自当愈。淫羊藿、桂枝、肉桂助四逆汤温阳，引火归源。柏子仁安神；磁石、龙骨、牡蛎为重镇安神之品，用之可收敛元气，维系阴阳，潜阳入阴，防止温阳太过而使阳气上亢，此为阴阳平衡之道。砂仁护胃，且可引诸脏之阳气回归于先天。李恩宽强调，用量宜大，否则效果不佳。

 加减：在应用此方时，要注意患者血糖情况，若为糖尿病患者，则减少炙甘草的用量，甚至不用，因炙甘草有类固醇样作用，可升高患者的血糖。此时，可加用生姜，以制约附子的毒性与燥性，同时生姜也可温中利水，一举两得。在温阳的同时，也可加入党参、黄芪等益气之品，加强疗效。若阴虚之体出现阳虚或阳虚者出现热象，可加用熟地或知母、黄柏等，使助阳不伤阴，温阳不助热。若是见颈项强，活动不利者，加葛根、当归以舒经活络。若患者烦躁，则加郁金、柴胡解郁安神。若以表证为主，则遵仲景法则“急当救表”。若病情稳定后，则改为附子理中汤加仙灵脾、补骨脂、枸杞子、菟丝子等平补阴阳之品以图巩固。

 病案举例

 吴某，男，36岁。失眠1年，曾在多处就诊，效果有限。现仍每日睡4~5小时，易醒，醒后不易再入睡，四肢发凉，神疲乏力，面色萎黄，纳差，大便偏稀，每日1次，有结肠炎病史，舌嫩红苔薄黄，脉沉细而无力。证属阳气不足，心神失养。处方：九制附片30克，干姜30克，炙甘草30克，淫羊藿20克，生白术60克，柏子仁60克，磁石30克，生龙牡各30克，砂仁30克，肉桂10克，赤石脂30克。7剂，水煎服。

 二诊时，患者大便正常，失眠减轻，每日可睡6~7小时，舌淡有齿痕，苔薄，脉细。守上方去赤石脂，加远志30克，九制附子、干姜、炙甘草改量为60克，7剂。失眠减轻，大便正常，药已中的，故去赤石脂，阳虚水泛则见齿痕舌，故加大温阳力度，同时加用远志以交通心肾。纵观全方，用量均较大，力量较集中，如此则效专力宏，其效果往往立竿见影。

 按：“阳气者，精则养神，柔则养筋”，阳气不足则见失眠。“形本于阳，而凡通体之温者，阳气也”，今阳虚故见四肢发凉。脾胃虚弱则纳差，升清降浊失调则大便稀，气血乏源则神疲乏力，脾色外泛。或问曰：“观其舌嫩红苔薄黄，乃为有热之象，何以用温阳之法？”答曰：“岂不闻，嫩舌多主虚证，且其舌为浮胖之舌，其苔为黄滑苔，苔淡黄而滑润多津，与实热之舌红干苔黄燥者大有区别，此黄苔乃为阳虚所致。”且沉脉主里，细脉主虚，阳气不足，无力推动血行，关键在于重按无力。李恩宽强调，观舌辨苔，不可直观了解，应细察润燥之别；察色按脉，亦要先别阴阳。

 方中生白术补养脾胃，且可排除体内痰浊水湿，此乃通因通用之活用。如此则先后天兼顾。另肉桂、赤石脂为相畏药，因其有结肠炎病史，用之可涩肠止泻。山西名医李可谓：“此二者相配，肉桂补命火，益阳消阴，引火归源；赤石脂甘温酸涩收敛，为固下止泻要药。据现代药理研究，内服本品能吸附消化道内之有毒物质及食物异常发酵的产物等，可保护胃肠黏膜，消除瘀血水肿，二药相合，对脾肾阳虚之久痢、久带、各型结肠炎有效。”

65. 四肢麻木秘验良方肢麻汤

四肢麻木秘验良方：肢麻汤

组方：黄芪30g 当归9g 赤芍9g 红花6g 桂枝9g 川牛膝9g 蜈蚣3g 天麻6g

功效：益气活血、熄风通络

主治：手足麻木

用法：水煎二次，一日一剂

病机：中医有句很经典的名言：“麻者气不至，木者血不通”。这句话高度概括了四肢麻木的病因病机，就是气血不通。中医理论认为：“气为血之帅，血为气之母”，血液的运行要靠气的推动，才可奔腾不息。当人体的气不足了，无力推动血液运行，则会血液滞留，形成血瘀。气虚血淤，导致远端肢体供血供养不足，便会出现麻木。

方解：黄芪大补营气，鼓动营气以利血行，故为君药。当归、赤芍、红花活血化瘀，改善微循环使血流畅通，为臣药。用蜈蚣虫类搜剔，熄风通络，天麻顾名思义，因善于治疗麻木而得名，共为佐药。桂枝温通经脉，横行肢臂，引药上行于双侧手臂，牛膝补肝肾，强筋骨，引诸药于腰膝下肢，二味药共为使药。诸药合用共凑益气活血，熄风通络之效，气血得通则麻木自除。

66.至多3剂药治愈牙痛

配方及用法：荆芥15克，黄芩6克，防风、升麻、连翘、生地、栀子、大黄、甘草各9克，竹叶为引，水煎服。

疗效：用本方治疗牙痛患者525例，服药1剂治愈者128例，连服2剂治愈者324，例，连服3剂治愈者42例，病虽未除而病减轻者3l例。

荐方人：河南内乡县 张晓阳 谢怀盈

百姓验征

湖南桃江县灰山镇大树村高根普，男，65岁，工人。他来信说：“孙纽英长期牙痛，我用本条方为她治疗，仅花5.6元钱就治好了。”

广东广州市荔湾北路龙源新街139号谢永，男，75岁。他来信说：“我于2002年12月患牙痛，非常痛苦。曾在中心医院治疗一周，花费180余元，但未能解除痛苦。后用本条方治疗，服药3剂治愈，至今未复发。”

提示

一本方经许许多多患者自疗验证，疗效较好，大多数病人得到了缓解或治愈，因此，本方堪称佳效良方。

67. 刘力红：跟师学习钦安卢氏医学的体会（六）

卢师从千法万法中提炼出来桂枝、四逆两法。因为学问之道一定要越做越简单，如果学问越做越复杂，从十法变成百法，变成千法，变成万法那一定是错的；道教讲的退步原来是向前，肯定是要从八退到四，退到二，退到一上，这个才是真正的进步。所以在这千法万法中提炼出桂枝、四逆二法是非常不简单的，以后做历史学的人会研究这一点。

所以大家一定要从药上面慢慢退到方，退到法，退到理上面，你能真正把理弄清楚了，你就不会再执著于方。真正是这样的，其中只要存了一个理，你就能信手拈来。所以我们经常讲这个病怎么调，那个病怎么治，睡眠怎么调，失眠怎么治，我们今天把师父讲的理搞清楚了，失眠一定没有问题了。所以我经常说我在临床上治疗失眠有非常好的效果，很少有没有效果的。为什么？因为这个理你很清楚，睡眠就是一个归根的过程，就是一个立“极”的过程，不能睡眠，这个过程就有障碍了，哪有一个什么方子，没有，所以我经常用桂枝法治疗失眠，立竿见影。

无论什么病都要以极为归。但是怎样去归极，怎样才能归到极上，怎样才能建立这样一个极地？它是一个系统工程，真正走到极上，有些要有漫长的路去走，那么怎么去走这么漫长的路，最后实现我们的治疗目的？

按照师父讲到的就要到归根上面，要复命，然后建立生命的正常次序，可持续发展，这个时候就叫收功了，这个时候才意味着生命自我的修复能力起来了，应急的能力起来了，方方面面的能力起来了，所以你这个时候才可以谈到收功，停药以后可以交给病人自己去处理了。收功实际上也就是这个意思。

为什么很多问题不能收功，吃药就好，不吃药又不行了，就说明这个病它并没有收功，就是说医生的职责是真正地能够交给病人，病人最后能够处理问题，这个叫收功，他自己能够自愈这个叫收功了，这样他就不会出现太大的问题。这样的收功是必须建立这个立极的。我们要想达到这样一个立极，它是有路径可走的，那么这个路怎么走呢，实际上就是按照六经的路径去走。

我们前面讲到按照“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。因为每个人的情况都不同，这个过程需要怎么去用也不同。就比如说师父提到的那个发烧的病人，她现在发烧40℃、41℃，你说这个病人需不需要归极呢？肯定需要归极的，否则就不会出现淋巴坏死这样的病。虽然这个病的表现是太阳，但是我们治疗的方向仍然是在少阴，仍然是在这个极地。但是你刚上来是到不了的，为什么？太阳没有开，你根本就走不到那里去。所以要有这个次第，要先开太阳，然后慢慢地等太阳开了之后，太阳的问题解决了之后，看看还有什么东西病人会呈现出来。就好像刨金子一样，刨掉一层还有一层的东西，再刨掉一层又有一层的东西，刨掉这一层以后下一层有什么东西你是很难预见的，所以为什么要“观其脉证，知犯何逆”，这就叫做在胸有成竹、心有定见的时候见之达之，不是漫无定见的见之达之。

68. 治疗面神经麻痹的经验方

面神经麻痹，即面瘫，又被称为“歪嘴巴”、“歪歪嘴”等，是以面部表情肌群运动功能障碍为主要特征的一种常见病，一般症状是口眼歪斜。它是一种常见病、多发病，不受年龄限制，但中老年人多发。

多数患者往往于清晨起床洗脸、漱口时突然发现一侧面颊动作不灵、嘴巴歪斜。患侧面部表情肌完全瘫痪者，前额皱纹消失、眼裂扩大、鼻唇沟平坦、口角下垂，露齿时口角向健侧偏歪。患侧不能作皱额、蹙眉、闭目、鼓气和噘嘴等动作。鼓腮和吹口哨时，因患侧口唇不能闭合而漏气。进食时，食物残渣常滞留于患侧的齿颊间隙内，并常有口水自该侧淌下。由于泪点随下睑内翻，使泪液不能按正常引流而外溢。

面神经麻痹分为周围性和中枢性两种。其中周围性面瘫发病率很高，我们今天所提供的验方也是专门针对周围性面瘫患者。

【方药组成】柴胡6g，当归6g，牛膝6g，番木瓜3g，川芎4.5g，雨头尖（雄鼠粪）6g，生甘草2.4g，钩藤7.5g，荆芥、防风各4.8g，海风藤6g。

【加减】气虚加党参9g、黄芩9g；

血虚当归加倍；

局部肌肉颤抖较甚者，钩藤加至12g。

【服用方法】每日一剂，每剂煎两次。水600毫升煎至400毫升，早晚各服（食后）一次。

【宜忌】本方适用于单纯性面神经麻痹患者内服。对孕妇、失眠、经期、心脏疾病患者忌用。

【反应】一般老年人及体质较差的人，服后间或出现颤抖反应。但为时短暂，无甚危险。该反应多在服第一至二剂药时见到，以后则无。

【验案介绍】案1：沙云瑞，男性，年33岁，干部，如皋县龙舌公社瓦车篷大队。1963年2月15日门诊。

主诉：前几天深夜旅行多次，累经风寒，加之睡眠不足，昨日早晨感到面部不适，有微痛和麻木感，对镜自察，口角向左歪斜，吹火及饮食均感不便。

症状：面部两侧不对称，口角向左歪斜，右眼睑不能全合，同侧额部皱纹消失，并有阵发性牵引钝痛，不能讲唇音字，饮水从口角流下。

检查：安静时右侧鼻唇沟消失，口眼于欢笑时显著向左歪斜和扯动。

诊断：右侧颜面神经麻痹。

治疗：经验方嘱服四剂，服完来院复诊。

2月19日二诊：自诉麻木及微痛已好，也能吹灯，饮食及语言也感自如些，口歪稍复。仍嘱服前方两剂，服完再来复诊。

2月21日三诊：口眼歪斜全部恢复，自云无任何不适感。经过检查，已告痊愈。嘱其饮食调养数日，不须再服药。

案2：吴金友，男性，年51岁，农民，龙舌公社瓦车篷大队。1963年10月8日门诊。

主诉：素有风湿性关节炎史，近日也正在发作。于上月24日早晨感到面部不适，左侧太阳穴处牵引微痛，口歪流涎，吃饭饮水，殊感不便。

症状：面部两侧不对称，口眼向右歪斜，语言及欢笑时更为明显，左眼下睑外翻，眼泪汪汪，不能闭拢，口角流涎。

检查：营养不良，左额皱纹消失，同侧面部有轻度压痛，左侧鼻唇沟消失，讲话及笑时明显地向右扯动。

诊断：左侧颜面神经麻痹。

治疗：上方服四剂，每日一剂，每剂分头二煎两服，嘱其服完后来复诊。暂停服治疗关节炎的药物。

10月12日二诊：患者自诉太阳穴处牵痛已好，流涎流泪也少些，歪斜现象稍复。可是，终日感到头晕、乏力，余无变化。

根据情况，现症虽然好转，但气虚现象显著。拟于原方中加党参9g、黄芪9g，嘱服三剂，再来复诊。

10月15日三诊：中午来院，自云已好；经过检查，面部两侧对称，左眼闭合很好，口歪恢复，诸恙悉平，认为痊愈。，嘱其饮食调养数日，以后再治旧病——风湿性关节炎。

69. 生精丸

治疗男性少精，无精，不育。我用生精丸治愈不育症，组成：仙灵牌15克 仙茅10克 巴戟天15克 阳起石20克 肉苁蓉15克 沙宛子15克 菟丝子15克 枸杞子20克 山萸肉10克 黄精15克 当归15克 制首乌15克 路路通15克 川断20克 黄耆20克 熟地20克 怀山药20克 党参30克 柴胡10克 白术10克 甘草5克 。以上为细末装入胶囊每次服5丸，早饭前晚饭后服。肾阳虚用附子 肉桂 补骨脂，肾阴虚用龟板胶 女贞子 旱莲草 生地 阴阳两虚用附子 ，鹿角胶 龟板胶 紫河车。补肾填精，益气助阳 。

70.消肥汤【来源】

【组成】桃仁、红花、川芎、当归、泽兰、炒白术、苍术、泽泻、半夏、皂角各10克，益母草15克，茯苓30克，白矾2克。【用法】水煎服，每日1剂，日服2次。【功用】利湿化浊，活血化瘀。【方解】本病与先天禀赋有关，更兼过食肥甘厚味，加之久卧久坐而少动，或外感湿邪，由表入里，或七情所伤，而致脏腑失调，转输失职，使水谷精微不能充养周身，反而变生膏脂痰湿，蕴于肌肤，甚则弥漫三焦，遏阻遂道，壅塞气机，使气血运行不畅，日久则虚，尤以气虚为重。其治若纯以补气，有碍痰瘀，故首当清除病理产物，以开痰瘀之阻遇。故方用苍术、白术、泽泻、茯苓健脾利水；半夏、皂角、白矾燥湿祛痰，与活血药配伍，能除血中之痰浊；桃仁、红花、当归、川芎、泽兰、益母草活血祛瘀，且泽兰与益母草相合，入肝经可活血行瘀，走脾经能行水涤痰，痰瘀散则脉络通，枢机畅而体自康。【主治】单纯性肥胖症。【加减】若面赤气粗、头目眩晕，伴肝阳上亢者，加怀牛膝、磁石；腹账便秘者，加槟榔、大腹皮；气短乏力者，加生黄芪，畏寒肢冷者，加附子、桂枝；口渴欲饮、五心烦热者，加麦冬、天花粉。【疗效】多年使用，效果甚佳。92.2 

71.张氏减肥方【来源】张纯孔，《中国中医秘方大全》【组成】法半夏、陈皮、白茯苓、炒米仁各10克，炒苍术、炒白术各15克，大腹皮、车前草(鲜者20克)、炒泽泻、冬瓜皮(鲜者20克)、炙香附、柏子仁各10克。【用法】水煎服，每日1剂，日服3次，另用蕨菜作每餐食用。【功用】健脾，燥湿，化痰。【方解】方中半夏燥湿化痰，消痞散结；陈皮理气化痰；茯苓、米仁健脾淡渗利湿；苍术、白术益气健脾燥湿；大腹皮、车前草、泽泻、冬瓜皮均有利尿消肿作用；炙香附理气调经、活血止痛；柏子仁养心安神。合而用之。共奏健脾燥湿化痰之功。【主治】痰湿型肥胖病。【疗效】治疗2例，1例服药25剂，体重从87公斤降至61公斤；1例服6剂，体重从38公斤降至29公斤(儿童)。92.3 

72.减肥散【来源】程爵棠，《刺血疗法治百病》【组成】半夏、荷叶各10克，茯苓、泽泻各15克，焦三仙9克，二丑、槟榔各5克。【用法】上药共研细末，贮瓶备用。用时每取药末15～30克，用鲜荷叶捣烂取汁或用大黄15克水煎取汁调成软膏状，敷于脐部，外以纱布覆盖，胶布固定。每日换药1次。1个月为1疗程。【功用】健脾利湿，利水减肥。【主治】肥胖病。【疗效】一般用药10日以上，必日见其效。【附记】本散亦可内服，每次服3～5克，日服3次，温开水送服。内外并治，效果更好。92.4 

外用减肥方【来源】程爵棠，

73.《穴位贴敷治百病》【组成】番泻叶15克，泽泻、山楂各30克，油麻稿(又名油草)50克。【用法】上药共研细末，贮瓶备用。用时每取药末15～20克，以红茶水(浓汁)调和成软膏状，敷于肚脐上，外以纱布盖上，胶布固定。每日换药1次。【功用】清胃热，健脾运，利水湿，散痰饮。【主治】肥胖病。【疗效】治疗50例，连用月余，有效率达100%。【附记】本方为程氏祖传秘方。本方去油麻稿，加干荷叶50克，重用泽泻为60克。

74.一个价值连城的小处方：刮掉你的大肚子（男女通用）处方： 山药8克、黄芪6克、五味子7克、白芍5克、山楂7克、茯苓9克、赤芍6克、白术6克、甘草7克、丹参7克，沙棘6克、菊花10克。说明： 以上12味中草药加水5斤熬剩4.5斤，放凉后，冷藏于冰柜，当茶喝或口渴时饮用。最快15天最慢3个月刮瘪你的肚腩脂肪，花费无几，各位饱受肥胖困扰的网友不妨一试。 到时你会发现，跟脂肪一起消失的还有：脂肪肝、高血脂、高血糖、冠心病、痛风等。

75.黄煌教授讲座笔记----肿瘤?

腫瘤特點：細胞過度增殖

西醫治療：非早期(不能切除者)便使用綜合治療。

中醫介入的腫瘤患者，通常為受不了化療或兼有其他慢性重症不適用化療者。

基本思路：調整體質、緩解症狀、提高生存質量(保持三不：1.精神不乏，2.體重不減，3.胃口不倒；留人治病)、延長生命 (消、托、補法兼用)。

優點：1.副作用小；2.患者易接受；3.治療成本低。

一般民間常用偏方：山豆根、附子、蟾酥…

肝癌: 使用活血化瘀的思路並不正確

一、小柴胡湯

1.本方適用於腫瘤伴有噁心、嘔吐、發熱(疾病處於遷延期、慢性化階段)→常見血液系統、胃癌、肝癌、肺癌，發燒不愈(往來寒熱)為主症

 黃煌老師臨床醫案：

(1)本方合桂枝湯(柴胡桂枝湯)，治療骨髓異常增生病所致發熱，能迅速退熱(柴胡可至30g、用紅參代人參、肉桂及桂枝各10g)。

(2)本方加連翹30g以上，可治療胃癌、肝癌轉移後的腹痛、嘔吐→延長生命期。

(3)本方加連翹、茯苓、豬苓，治療慢性淋巴細胞白血病、慢性粒細胞性白血病，配合西藥(羥(ㄑㄧㄤ)基脲(ㄋㄧㄠ))，可穩定病情。

2.本方適用於全身狀況較好，無貧血之腫瘤患者的體質調養→小劑量(小於8兩，因為要長期食用)，可配合【麥門冬、天門冬(贏瘦；癌症可胖不可瘦)】、枸杞(多醣、防貧血)、【茯苓、豬苓、澤瀉、白朮(建脾利水)】、肉桂。

3.加連翹30g(本草：主寒熱、鼠痿瘰癘、廱腫惡瘡、癭(ㄧㄥ)瘤、結熱、蠱毒；張錫純：瘡家聖藥；副作用→量大可致腹瀉)，可治療淋巴瘤轉移致淋巴結腫大、淋巴細胞性白血病。

4.動物實驗：小柴胡湯的動物實驗有一堆，提示抑制 / 誘導癌細胞、調節。

二、五苓散

豬苓15~30g 澤瀉20~40g 白朮15~30g 茯苓15~30g 桂枝10~20g/肉桂6~12g

(古方治療水逆：渴欲飲水，水入則吐)

1.本方適用腫瘤伴有腹瀉、浮腫或腹水、胸水者，以肝、腸、肺癌居多(化療後可見水逆諸症)。

→可緩解軀體症狀、緩解口渴，大便成型。

→消除精神神經方面症狀 – 頭昏、暈、水氣上沖、肌動、心悸。

→本方含黃耆桂枝五物湯，治多發性骨髓瘤的發熱多(小柴胡證)、多汗浮腫(五苓散證)。

→本方配合真武湯，治療肝癌、肝硬化。

2.本方與小柴胡湯合用名柴苓湯，可用於腫瘤化療期後之常規體質調養。

 醫案：用於子宮頸癌患者化療時，緩解腹瀉、白細胞、血小板下降、下肢浮腫， 但服藥期較長(3~4週以上)。

黃煌老師語：本方不限子宮頸癌，均可使用以調體質 (化療中)。

三、炙甘草湯 (傷寒 177條)

原方：甘草 生薑 人參 生地 桂枝 阿膠 麥門冬 麻仁 大棗。

黃煌方：炙甘草3~15g 乾薑5~10g 人參或黨參10~20g 生地10~20g 肉桂6~12g 阿膠6~12g 火麻仁6~12g 大棗15~30g。

1.本方是腫瘤患者惡液質，極度消瘦、貧血時之營養方，以食道、胃、肝、肺癌居多(體質極度虛弱、大出血後循環衰竭)→推測用於當時戰爭傷員，為古代的止血強方，又稱復脈湯。

大劑量生地、阿膠→止血。

人參、桂枝、炙甘草、麥門冬→強心定悸。

本方含19種胺基酸，9種為人類必須胺基酸。

2.本方麥門冬(主贏瘦短氣)可重用，並可加入天門冬(養肌膚)。

3.本方可加入龍骨、牡蠣、山藥。

龍骨、牡蠣→動悸(動則氣促)，貧血者多見。

山藥→健脾、增加食慾，因為含澱粉，可以增加龍骨、牡蠣有效成分的吸收

(礦物類藥物加澱粉，可以增加有效成分的吸收)。

4.本方宜久煎，並以米酒或黃酒煎服 (有利藥方中有效物質釋出)。

仲景方曰：右九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去渣，內膠烊(ㄧㄤ)消盡，溫服一升，日三升。地黃得酒良。

5.本方可做為煎膏劑，以利長期服用 (因為含阿膠)。

(20~30劑加入冰糖、桂圓、蜂蜜等)。

6.服藥期間配合紅燒豬蹄等富含膠質食物。

加黃酒、薑、蔥、冰糖、八角、花椒，用小火煮3~4個小時，去浮油，大火收汁 (黃煌大師美食講堂)。

7.本方的效果判定，近期主要看食慾、精神、大便，遠期主要看體重、營養狀況。

若腹瀉、腹脹→不良反應

 →湯液過濃 (減少劑量，一劑服2~3天)

四、附子理中湯 (也有附子理中丸)。

黃煌方：制附子6~12g 黨參10~20g/紅參6~12g 乾薑10~20g 白朮10~20g

 炙/乾甘草6~20g。

1.本方適用於腫瘤患者化療後的腹瀉、腹脹。

面色黃暗、精神萎靡、食慾不振、四肢皮膚色青、脈象沉著無力等，可配合肉桂、茯苓。

陽虛→膚黑無光澤。

陰虛→唇紅膚白。

2.本方可用於胰腺(多陰黃)、肝、腸癌等消化腫瘤出現腹瀉者。

76.刘力红：跟师学习钦安卢氏医学的体会（五）

我这些年一直在说，中医是一门崇尚礼的医学，而西医是崇尚刑的医学。我们看它是不是尚刑的医学，把肿瘤割掉、放疗、化疗。见过放疗化疗，你就会觉得鬼子进村了，三光政策。因为形势没有办法避免，乱世用苛刑，所以实际上卢师一直是不排斥西医的，一直认为刑、礼是要并用的；从古到今，礼部和刑部都是并列，都是一品的大员，上朝的时候，礼部尚书在左，刑部尚书在右，不能说废刑而存礼，也更不能废礼而存刑。所以卢师强调有手术指征的，可以去手术，可以去放疗，他不排斥这一点，因为乱世用苛刑，肿瘤在疯长的时候你要想去控制它，可以借助西医，但是中医始终是第一选择。而我在师父那里看到的病人，凡是中医跟进和介入的，就是接受放化疗，副作用都几乎降到最低，甚至降到零；在化疗的过程中同样能够吃，能够喝，而不是那么辛苦、那么痛苦。在我这里，因为跟师那么多年，确确实实也感受到这一点，很多这样的病人到我这里来，他的化疗的副反应可以降到非常非常低，甚至不明显。之前来的时候不得了，确实就是太阴的症状都具备了，满、吐、利、痛、吃不下都出现了。而中医一上，副作用很短时间就减轻，甚至有一些人没有，有也很容易过去，不像过去那样。那么这个意义在哪里？我们从太阴就可以去品，它的意义太大。克服了太阴证，一定能够在控制肿瘤复发上起到非常大的作用。这个是值得研究的，所以为什么在师父那里的肿瘤病人，我们去看，10年的、20年的，很多，而从他对于这一类病的处理，你始终看到对于中土，对于太阴这一块是呵护有加的，为什么？我想道理也在这里。

然后我们再细细从提纲去品太阴这一篇，看太阴这一篇仲景是怎么治疗的，非常微妙，非常巧妙。太阴这篇讲了两个法，哪两个法？就是桂枝法和四逆法，他没有讲“法”他讲“辈”，四逆辈我们就可以理解为四逆法，然后是桂枝，桂枝是讲桂枝加芍药、桂枝加大黄，这是桂枝汤的变化，实际上也是彰显桂枝这一法。所以我们去品太阴这篇，你就觉得他就是在讲这两个法。他没有多讲，这是偶然吗？我想不是偶然，所以如果我们真想把这样一个珍贵的法脉，把钦安卢氏这样一个法脉学习好，《伤寒》的学习是不能丢的。我自己感到从钦祖到卢氏这里，在伤寒这一脉上已经到了化的境界，所以平时他没有口口声声地放在嘴上，但是你看他步步动作不离开，为什么说仲景称为仲圣、医圣？实际上我们看他的《伤寒杂病论》，他里面没有说经曰怎么样，《内经》怎么讲，没有一句是这样的，可是你看整个《伤寒论》，你就能品出他没有哪一点离开了，因为它已经化了。没有化的时候我们喜欢挂在嘴边，实际上化了就没有这回事情，他就是你，你就是他。

所以太阴这一篇告诉我们该怎么样在中宫用力，我们看四逆法、桂枝法，我们就知道很重要的一个变化都在中宫里面，为什么桂枝汤能够变化成桂枝法呢？重大的变化就是在中宫上面，所以我们有术（白术、苍术）。所以四逆法也很重视术的运用，这个术（白术、苍术）绝对是重要的，如果我们能把握好术的运用，那就了不起了。

所以钦祖讲，余凡治一切阴虚、阳虚务在中宫上用力。这就值得我们好好品味，由此深入钦安。在临证上还有很重要的一个问题，也是师父谈到的中医的理法方药的问题，本来这是我们方剂学里面的概念，这是中医基础里面的一个概念，但卢门对理法方药的理解，还有我学习的体会，就觉得理法方药这四个字对医来讲是太重要太重要。我们经常说“行家一出手，便知有没有”，因为虽然这些年我到处讲课，但是今天这一讲却有些不同。

我的感受，理法方药不仅仅是我们在中基、在方剂里面会用到，它还有更重要的意义。经常有一些人问我，刘博士，你看这个病，用这个方行不行？为什么说你一讲师父就知道了你的斤两。为什么忐忑呢？就在这里。当你问这个问题我就知道你在哪一个层面。当你更进一步问，问刘博士治疗乙肝是不是用这个药，当你问这个问题的时候我更加知道你在哪个层面，所以说理法方药是衡量我们的医术在哪一个层面的重要尺码。

当你还在考虑用这个药治某个病的时候，那你是在药的层面；当你说这个病我是用桂枝汤呢，还是用葛根汤，那你还在方的层面。当这些你都不谈了，可能你就在法或者在理的层面。

这是真实的，因为我就是这样走过来的，过去我们就喜欢去说什么药治什么病，垂盆草治乙肝，五味子降转氨酶，那你是在药物这个层面；我们经常讲这个病应该用五苓散，那个病应该用猪苓汤等等，那你是在方这个层面；所以执药不如执方，因为你还执在药上，都是药的时候你心里没有方，方比药就高了一个层次。而执方不如守法，守法又不明理，所以为什么卢师一直在讲理呢，就是真实的苦口婆心，就真的希望我们不要在方药上面去执著，因为执著方药冲顶了，你也就在这方药的层面，这是很可惜的。

77.【张锡纯对诊治{气陷证}的贡献】

1【精辨证】

张氏认为“大气”即“宗气”。他在《医学衷中参西录》一书中曾多次指出这一点。他说：“至大气即宗气者，亦尝深考《内经》而得之。”经过研究，他又说：“是大气不但为诸气之纲领，并可为周身血脉之纲领矣。至大气下陷之说，《内经》虽无明文，而其理实亦寓于《内经》中。”并援引《灵枢。五色篇》来说明“大气”的重要性。经过临床多次分析，他得出导致大气下陷之证的原由是“其证多得之力小任重，或枵腹力作，或病后气力未复勤于动作，或泄泻日久，或服破气药太过，或气分虚极下陷种种病因不同。”针对这些原由，他一针见血指出该证在临床所表现的特证：“气短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘；或气息将停，危在倾刻。”“其脉象沉迟微弱，关前尤甚。其剧者，或六脉不全或参伍不调。”同时他也指出其兼证：“或寒热往来，或咽干作渴，或满闷怔忡，或神昏健忘”等等。为让同道明白此理，他不厌其详作进一步阐释：“肺之所以能呼吸者，实赖胸中大气……而此气且能撑持全身，振作精神以及心思脑力，官骸动作，莫不赖乎此气。此气一虚，呼吸即觉不利，而且肢体盩懒，精神昏愦，脑力心思为之顿减，若其气虚而且陷，或下陷过甚者，其人呼吸顿停，昏然罔觉。”“其满闷者，因呼吸不利而自觉满闷也；其怔忡者，因心在膈上，原悬于大气之中，大气既陷，而心无以附丽也；其神昏健忘者，大气因下陷，不能上达于脑，而脑髓神经无所凭藉也。其自汗者，大气既陷，外卫之气亦虚也。其不寐者，大气既陷，神魂无所依附也。小便不利者，三焦之气化不升则不降，上焦不能如雾，下焦即不能如渎也。”为避免误诊，他又举出与大气下陷相似的寒饮结胸证与喘证来加以分析。他说：“诊其脉似寒凉，而询之果畏寒凉，且觉短气者，寒饮结胸也；诊其脉似寒凉，而询之不畏寒凉，惟觉短气者，大气下陷也。寒饮结胸短气，似觉有物压之；大气下陷短气，常觉上气与下气不相接续。”“喘证无论内伤外感，其剧者必然肩息，大气下陷者，虽至呼吸有声，必不肩息。盖肩息者，因喘者之吸气难；不肩息者，因大气下陷之呼气难也。”“且喘者之脉多数，或有浮滑之象，或尺弱寸强；大气下陷之脉与此成反比例。”

张氏在辨此证时，除指出“气短不足以息”“努力呼吸”这二个特证之外，还特别强调脉诊的重要性。他说：“肺之脉诊在右部，故大气下陷，右部之脉多微弱者，其常也，”“知其大气下陷，不能鼓脉外出，以成起伏之势也。”“诊其脉，两寸微弱，毫无轩起之象，知其胸中大气下陷也。”

“关”前为寸。《素问。脉要精微论》说“上附上，右外以候肺，”“左外以候心”。“上附上”是指寸口脉。脉沉主里，脉迟主寒。周学海在《读医笔记》中说：“脉迟者，血经未败而真气之力不能劲达，如行人路遥力倦而欲息也。”清。张登在《诊宗三昧》中说：“迟为阳气失职，胸中大气不能敷布之候。”从上面这些来看，张氏在临床辨证上，除吸取古人的菁华外，还有他独特的见解，其论言简意赅又切合实用，使人明白如临镜。

2.【巧用药】

对大气下陷之证，张氏根据其不同病因与兼证拟就四个基本方，分为“升陷汤”、“回阳升陷汤”、“理郁升陷汤”和“醒脾升陷汤”。四方皆以生黄芪为主药。对黄芪，《本经》言“补虚”，《别录》讲“补丈夫虚损……益气”，《日华子本草》说“助气”，《珍珠囊补遗药性赋》有“升气”之说。张氏博采众家学说，又根据自己多年临床经验提出黄芪“既善补气，又善升气”，在升陷汤中，以生黄芪大补肺气，佐以升、柴升举下陷之气，借桔梗“载诸药之力上达胸中”，加苦寒之知母以制黄芪之温，以防久服致热。此方药少而精，以升举肺气为主。在其它三方中，除黄芪外，再据不同的病因与兼证配药。如回阳升陷汤方针对心肺阳虚者，配当归补血载气上行，桂枝、干姜温经通阳祛却里寒，使阳旺身热气升力回。在理郁升陷汤中，针对气分郁结，经络湮淤者，配柴胡疏肝解郁，乳、没活血化瘀，当归身补血，知母滋阴润燥，桂枝和营，诸药并用使气升郁解、瘀化症除身健。在醒脾升陷汤中，针对脾气虚极下陷，小便不禁，用黄芪、白术、甘草以升补脾气，用黄芪同寄生、续断以升补肝气，更用龙骨、牡蛎、萸肉、荜?以固涩小肠，使脾气旺，肝气足，小肠固而小水顺。

3.【善变化】

张氏在辨证施治上不拘泥于古说，临证变化多有奇招。在大气下陷诸证中，如“气分虚极下陷者，酌加人参数钱或再加山萸肉数钱，以收敛气分之耗散”，“若大气下陷过甚至少腹下坠，更作疼者，宜将升麻改用钱半或倍作二钱”。人参能大补元气，益肺脾之气自不待言，然萸肉之“敛气”却是他在原有功效上的引申发明。在防气陷将脱之际加入该药，对疾病的预后无疑是关键的一着。再如“心中发凉，小腹下坠作疼”时，升麻加倍，去寒性之知母，加热性之干姜；当气陷甚“连连喘息数口，始觉气息稍续”之时，加大黄芪用量至一两；遇“胸中烦热”之象，加玄参、天冬、麦冬滋阴润燥而除热；在喘证而又大气下陷之时，他不用升、柴、桔梗之升药提之，而改用一味桂枝，这又是他在继承经方基础上的一个发明。他说：“惟桂枝性本条达，能引脏气之真气上行，而又善降逆气。”在治吐血兼大气下陷时，加龙骨、牡砺、生地。取龙牡收涩之性，生地凉血养阴，一以止升气药之动血，二为防血脱气无所归附，使陷者更陷。小便不利之证，多由膀胱湿热所致，然张氏匠心独运，从一痰中带血、小便不利之患者中，“见其由卧起坐，因稍费力，连连喘息十余口，呼吸始顺”，悟出为气陷所致。为防升气药太过致血证复发，倍入知母滋润，更加玄参助之，再入木通二钱以利水道，一剂即通。如此类者，不胜枚举。

综上所述，张氏对“气陷证”的论述值得我们借鉴、师法和研究。

78.  李某某，男，50岁，石匠。咳喘已20年，曾经多处求医，中西医并治，只取效一时或不效，因此来就诊时证见咳喘时作，咽喉不适，痰多不利，自汗畏风，每遇寒冷季节咳喘复发或加重。口干舌燥，咳声低微，甚则喘咳不得卧，舌质偏红，脉滑而弱。

 辨证：肺气虚弱，肺阴不足。立法：补肺益气，止咳定喘。处方：生脉散加减。高丽参6g，麦冬12g，五味子9g，款冬花9g，炒杏仁9g，桔梗9g，枳壳9g，半夏9g，百合12g，橘红12g，炙甘草6g，竹沥膏一瓶（分两次兑服）。

79.  杨某某，男，52岁，干部，1966年4月20日初诊。病史：胃痛20余年，1958年确诊为“十二指肠球部溃疡病，肝脾大”。近期疼痛加剧，脘部不适，嘈杂，饥不欲食，口干唇燥，大便色黑，日一次，小便黄。检查：舌苔薄黄，质赤，脉沉细稍数。 疏郁止痛，养阴清热。拟百合汤合王氏一贯煎加减。方药：百合12克，乌药4.5克，北沙参9克，麦冬9克，酒川芎1.5克，黄连1.5克，炒元胡9克，竹茹9克，陈皮4.5克，炒谷芽9克。水煎服。4月23日二诊：服药3剂，胃痛大减，大便转褐黄，仍饥不欲食，口干唇燥，纳食少，尿黄，舌苔淡黄，尖赤，脉同前。按上方去川芎、元胡、竹茹，加玉竹9克，白扁豆9克，炒山药9克。水煎服。

80.  王某，２５岁。身体素壮，已婚３年，初次性生活失败而受女方冷落，肝失疏泄，阴茎不起，性欲随之低下，女方提出离婚，极度悲观。舌质淡红，脉细弦。

 柴胡，枳壳，白芍，炙甘草，蜈蚣，土鳖虫，蝎子，牛鞭，鹿鞭，羊鞭

81.57岁，2000年10月17日就诊。主诉背寒怕冷，如负寒冰，秋冬季必处温室，身着厚衣。既往冠心病病史10余年。观其舌质暗淡，苔白灰，脉沉紧。心电图示：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1～V6导联ST段、T波普遍压低倒置。服成药、西药背寒无改善，

 给予黄芪桂枝五物汤加减：黄芪30g，桂枝10g，当归10g，川芎15g，赤芍、白芍各10g，制附子10g，薤白10g，水煎服，日1剂。服药10剂，背寒逐渐消失，感觉如常，继服10剂，巩固疗效。按语：黄芪桂枝五物汤为《金匮要略》治疗血痹之常用方剂，功用为益气温经、和血通痹，该病人虽非血痹之证，然其主要病机为寒客血脉、凝涩不通、胸阳痹阻，故适用于黄芪桂枝五物汤。黄芪为君，甘温益气，鼓舞阳气之运行；桂枝温经而通痹，与黄芪配伍，益气温阳，和血通经；当归、川芎、赤芍、白芍养血活血，化瘀通脉；加附子、薤白温中散寒，辛温通阳。治疗阴寒凝滞胸痹之证，单纯温阳药物不一定能达到温通心阳的目的，必须配合益气温经活血之法才能

82. 馨治疗子宫肌瘤特效偏方。

 治疗子宫肌瘤特效偏方。 黄连根，男，生于1945年。福州生物医学工程研究所副研究员，主任中医师。从医近50年，对乙肝、心脑血管病、糖尿病等的治疗积累了丰富经验。编著《征服糖尿病》一书，发表医学论文50余篇。 组成 生晒人参(研细末) 3g，黄芪60g，桂枝10g，茯苓15g，赤芍15g，丹皮12g，桃仁12g，三棱15g，莪术15g，远志15g。 功效 补气活血，消癥散结。 主治 子宫肌瘤。 用法 先用清水500ml，泡浸30分钟，保留原清水煎开后15分钟即可一天当茶饮，日1剂。生晒人参研细末汤药送下，日2次。 方解 本方是在桂枝茯苓丸的基础上加味而成。方用生晒人参和黄芪为君大补元气以助血行，再用桂枝、赤芍、茯苓、丹皮、桃仁祛瘀生新，三棱、莪术行气止痛又能助破瘀通经除恶血。远志祛痰开窍，安神益智。全方配伍妙在破瘀散结不伤正气。 加减 热甚者加黄柏，黄芩；便秘者加生大黄通腑泻热；瘀血明显者加山楂破血化瘀；宫腔疼痛加延胡索行气止痛。

2虚热是舌苔颜色红，苔薄，脉浮而急，

实热舌苔黄厚，脉数而实。

虚寒为舌苔薄白，手脚冷而身体不冷，脉细而缓，

实寒舌苔白而厚腻，脉沉而缓，全身寒冷，喜暖！

83.【太阳病提纲】

1.太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。

【太阳病分类-太阳中风】

2.太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风。

【太阳病分类-太阳伤寒】

3.太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。

太阳病本证

【太阳病经证-中风表虚证-桂枝汤证】

4.太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。

5.太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之。

6.太阳病，发热汗出者，此为荣弱卫强，故使汗出，欲救邪风者，宜桂枝汤。

【太阳病经证-中风表虚证-兼证-桂枝加葛根汤证】

7.太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。

【太阳病经证-中风表虚证-兼证-桂枝加厚朴杏子汤证】

8.太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。

9.喘家，作桂枝汤，加厚朴杏子佳。

【太阳病经证-中风表虚证-兼证-桂枝加附子汤证】

10.太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。

【太阳病经证-中风表虚证-兼证-桂枝去芍药汤证】

11.太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。

【太阳病经证-中风表虚证-兼证-桂枝新加汤证】

12.发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。

【太阳病经证-伤寒表实证-麻黄汤证】

13.太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之。

【太阳病经证-伤寒表实证-兼证-葛根汤证】

14.太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之。

15.太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。

【太阳病经证-伤寒表实证-兼证-葛根加半夏汤证】

16.太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之。

【太阳病经证-伤寒表实证-兼证-大青龙汤证】

17.太阳中风，脉浮紧，恶寒发热，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。

18.伤寒脉浮缓，身不疼但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。

【太阳病经证-伤寒表实证-兼证-小青龙汤证】

19.伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。

20.伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴。服汤已渴者，此寒去欲解也。小青龙汤主之。

【太阳病腑证-蓄水证-五苓散证】

21.太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。

22.发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。

23.中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名水逆，五苓散主之。

【太阳病腑证-蓄水证-茯苓甘草汤证】

24.伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。

【太阳病腑证-太阳蓄血证-桃核承气汤证】

25.太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。

太阳病变证

【治则及辩证要点-变证治则】

26.太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。

【治则及辩证要点-辨寒热真假】

27.病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。

【治则及辩证要点-辨标本缓急】

28.伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。

【证候分类-热证-栀子豉汤类证】

29.发汗后，水药不得入口为逆，若更发汗，必吐下不止。发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反覆颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之；若少气者，栀子甘草汤主之；若呕者，栀子生姜豉汤主之。

【证候分类-热证-麻黄杏仁甘草石膏汤证】

30.发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。

31.下后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤。

【证候分类-热证-葛根黄芩黄连汤证】

32.太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。

【证候分类-虚证-心阳虚证-桂枝甘草汤证】

33.发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。

【证候分类-虚证-心阳虚证-桂枝加桂汤证】

34.烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚。气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤更加桂二两也。

【证候分类-虚证-心阳虚证-茯苓桂枝甘草大枣汤证】

35.发汗后，其人脐下悸，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。

【证候分类-虚证-脾虚证-茯苓桂枝白术甘草汤证】

36.伤寒，若吐、若下后心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。

【证候分类-虚证-脾虚证-厚朴生姜半夏甘草人参汤证】

37.发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。

【证候分类-虚证-脾虚证-小建中汤证】

38.伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。

【证候分类-虚证-脾虚证-桂枝人参汤证】

39.太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。

【证候分类-虚证-肾阳虚证-干姜附子汤证】

40.下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。

【证候分类-虚证-肾阳虚证-真武汤证】

41.太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动振振欲擗地者，真武汤主之。

【证候分类-虚证-阴阳两虚证-炙甘草汤证】

42.伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。

【证候分类-结胸证-结胸辨证】

43.问曰：病有结胸，有脏结，其状何如？答曰：按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也。

【证候分类-结胸证-热实结胸证-大陷胸汤证】

44.伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。

【证候分类-结胸证-热实结胸证-大陷胸丸证】

45.结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸。

【证候分类-结胸证-热实结胸证-小陷胸汤证】

46.小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。

【证候分类-痞证-成因及证候特点】

47.脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。

【证候分类-痞证-热痞证-大黄黄连泻心汤证】

48.心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。

【证候分类-痞证-热痞证-附子泻心汤证】

49.心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。

【证候分类-痞证-寒热错杂痞证-半夏泻心汤证】

50.伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。

【证候分类-痞证-寒热错杂痞证-生姜泻心汤证】

51.伤寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之。

【证候分类-痞证-痰气痞证】

52.伤寒发汗，若吐若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋复代赭汤主之。

【证候分类-上下寒证】

53.伤寒，胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。

阳明病辩证纲要

【阳明病提纲】

54.阳明之为病，胃家实是也。

【阳明病脉证】

55.问曰：阳明病外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。

56.伤寒三日，阳明脉大。

阳明病本证

【阳明病热证-栀子豉汤证】

57.阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒反恶热，身重。若发汗则躁，心愦愦反谵语。若加温针，必烦躁怵惕不得眠。若下之。则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌上胎者，栀子豉汤主之。若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。

【阳明病热证-白虎汤证】

58.伤寒脉浮滑，此以表有热，里有寒，白虎汤主之。

59.三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁面垢，谵语遗尿。发汗则谵语。下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。

【阳明病热证-白虎加人参汤证】

60.伤寒若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。

【阳明病实证-承气汤证-调胃承气汤证】

61.太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。

【阳明病实证-承气汤证-大承气汤证】

62.腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。

63.发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。

【阳明病实证-承气汤证-大承气汤证】

64.趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。

【阳明病寒证、虚证-阳明中寒饮邪上逆证】

65.食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也。

阳明病变证

【发黄证-湿热发黄证-茵陈蒿汤证】

66.伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。

【发黄证-湿热发黄证-栀子柏皮汤证】

67.伤寒身热发黄，栀子柏皮汤主之。

【发黄证-湿热发黄证-麻黄连轺赤小豆汤证】

68.伤寒瘀热在里，身必黄，麻黄连轺赤小豆汤主之。

少阳病辩证纲要

【少阳病提纲】

69.少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。

少阳病本证

【小柴胡汤证】

70.伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或心中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。

71.血弱气尽腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，默默不欲饮食。藏府相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者，属阳明，以法治之。

72.伤寒中风，有柴胡证，但见一症便是，不必悉具。凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解。

73.伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之。

74.阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上胎白者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。

少阳病兼变证

【桂枝柴胡汤证】

75.伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。

【大柴胡汤证】

76.太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。

【柴胡桂枝干姜汤证】

77.伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之

【柴胡加龙骨牡蛎汤证】

78.伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。

【黄芩汤、黄芩加半夏生姜汤证】

79.太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤：若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。

太阴病辩证纲要

【辩证纲要】

80.太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。

太阴病本证

【主证治则】

81.自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也，当温之，宜服四逆辈。

【太阴发黄证】

82.伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿在里不解故也。以为不可下也，于寒湿中求之。

少阴病辩证纲要

【少阴病提纲】

83.少阴之为病，脉微细，但欲寐也。

【少阴寒化证辨证要点】

84.少阴病，欲吐不吐，心烦，但欲寐。五六日自利而渴者，属少阴也，虚故引水自救。若小便色白者，少阴病形悉具。小便白者，以下焦虚有寒，不能制水，故令色白也。

少阴病本证

【少阴寒化证-通脉四逆汤证】

85.少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。

【少阴寒化证-白通加猪胆汁汤证】

86.少阴病，下利脉微者，与白通汤。利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁汤主之。服汤脉暴出者死，微续者生。

【少阴寒化证-真武汤证】

87.少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。

【少阴寒化证-附子汤证】

88.少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。

89.少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。

【少阴寒化证-吴茱萸证】

90.少阴病，图例，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。

【少阴寒化证-桃花汤证】

90.少阴病，下利便脓血者，桃花汤主之。

91.少阴病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止，便脓血者，桃花汤主之。

【少阴热化证-黄连阿胶汤证】

92.少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。

【少阴热化证-猪苓汤证】

93.少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠，猪苓汤主之。

【少阴阳郁证-四逆散证】

94.少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。

少阴病兼变证

【少阴兼表证-麻黄细辛附子汤证】

95.少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。

【少阴兼表证-麻黄附子甘草汤证】

96.少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗。以二三日无证，故微发汗也。

厥阴病辩证纲要

【辩证纲要】

97.厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。

厥阴病本证

【厥阴寒热错杂证-干姜黄芩黄连人参汤证】

98.伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格更逆吐下，若食入口即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之。

【厥阴寒证-当归四逆汤证】

99.手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。

【厥阴寒证-吴茱萸汤证】

100.干呕吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。

辨厥逆证

【病机与证候特点】

101.凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷者是也。

【厥逆证治-热厥-热厥重证】

102.伤寒脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。

84.从上溢者势必假道肺胃，从下溢者势必由于二肠，及从膀胱下达。究其病源，或源脏气之伤，或缘脏腑气之乖，皆能致病。衄血种种，各有所从，不独出于鼻者为衄也。久衄，暴衄，有宜补泻之悬殊。甚者诸窍一齐涌出，多缘跌仆受伤，或药毒所致。若因肝肾疲极，五脏内崩，多不可治。

【预防及调护】出血量多者，除及时采取急救措施，密切观察病情外，并应绝对卧床休息，安定患者情绪，解除思想紧张和顾虑。吐血者应予流质饮食或禁食。平时应特别注意切勿暴饮暴食。忌食烟酒及辛辣动火之品，并重视精神和生活起居的调养。咯血应尽量控制咳嗽。如血块阻塞而致窒息时，即可将病人头低脚高位，拍击背部以利血块排出。

85. 凡治血证，须执知其要。而血动之由，惟火与气耳。故察火者，但察其有火无火；察气者，但察其气虚气实。知此四者，而得气所以，则治血之法，无余义矣

 治吐血有三诀，宜行血不宜止血。血不循经络者，气逆上壅也，行血则血行经络，不止自止。止之则血凝，血凝则发热恶食，病日痼矣。宜补不宜伐肝。经曰:五脏者，藏精气而不泻也。肝藏血，吐血者，肝失其藏也。养肝则肝气平而血有所归；伐肝则肝虚不能藏血，血愈不止矣，宜降气不宜降火，气有余便是火，气降则火降，火降则气不上升，血随气行，而无溢出上窍之患矣。降火必用寒凉，反伤胃气，胃气上则脾不能统血，血愈不能归经矣。

  夫血之妄行也，未有不因热之所发。盖血得热则淖溢，血气俱热，血随气上，乃吐衄也。

86.【独活寄生汤】

《宋·太平惠民和剂局方》:独活寄生汤

【处方】

独活三两，桑寄生《古今录验》用续断，即寄生亦名，非正续断）、当归（酒浸.焙干）、白芍药、熟地、黄蓍（酒浸.蒸）、牛膝（去芦.酒浸）、细辛（去苗）、白茯苓（去皮）、防风（去芦）、秦艽（去土）、人参、桂心（不见火）、川芎、杜仲（制炒断丝）、甘草（炙），各二两。

【炮制】

 上为散。

【功能主治】

治肾气虚弱，腰背疼痛，此病因卧冷湿地当风所得，不时速治，流入脚膝，为偏枯冷痹，缓弱疼重。或腰痛脚重、挛痹，宜急服此。

并治新产腹痛，不得转动，及腰脚挛痛痹弱，不得屈伸。

近人将治历节风并脚气流注，甚有效。

此汤最能除风消血。《肘后方》有附子一枚，无寄生、人参、甘草、当归。

【用法用量】

 每服四大钱，水一盏半，煎七分，去滓，空心服。

气虚下痢，除地黄。

【摘录】

 《宋·太平惠民和剂局方》页首

《备急千金要方》卷八:独活寄生汤

【处方】

 独活9克寄生杜仲牛膝 细辛 秦艽 茯苓 桂心防风 芎藭人参 甘草 当归 芍药干地黄各6克

【制法】

 上十五味，哎咀。

【功能主治】

祛风湿，止痹痛，补肝肾，益气血。主肝肾两亏，气血不足，风寒湿邪外侵，腰膝冷痛，酸重无力，屈伸不利，或麻木偏枯，冷痹日久不愈。现用于慢性关节炎，坐骨神经痛等属肝肾不足，气血两亏者。

【用法用量】

 以水1升，煮取300毫升，分二次服。

【备注】

 方中独活、秦艽、防风、细辛祛风除湿，散寒止痛；杜仲、牛膝、寄生补肝肾，强筋骨，祛风湿；当归、熟地、白芍、川芎养血和血；人参、茯苓、甘草补气健脾；桂心温通血脉。诸药合用，共奏祛风湿，止痹痛，补肝肾，益气血之功。

【摘录】

《备急千金要方》卷八页首

《慎斋遗书》卷七:独活寄生汤

【处方】

白芍1两，杜仲1两，归身1两，防风1两，白芷1两，人参1两，细辛1两，桂心1两，熟地1两，牛膝1两，川芎1两，寄生1两，甘草1两，独活3两。

【功能主治】

 鹤膝风，痛甚，因干风者，并主痛风。

【用法用量】

加生姜，水煎服。

【摘录】

 《慎斋遗书》卷七页首

《妇科胎前产后良方注评》:独活寄生汤

【处方】

 独活8分，桑寄生8分，牛膝8分，木瓜、薏米8分，秦艽6分，续断8分，当归尾8分，生地6分，茯苓8分，芍药（炒）5分，焦杜仲8分，甘草5分。

【功能主治】

产后腿脚无力，不能动履。

【用法用量】

水煎服。

【摘录】

 《妇科胎前产后良方注评》页首

《医略六书》卷三十:独活寄生汤

【处方】

熟地5钱，独活1钱半，当归3钱，官桂1钱半，白芍1钱半（酒炒），川芎1钱，茯苓3钱，杜仲3钱（酒炒），牛膝3钱（酒炒），桑寄生3钱（酒炒）。

【功能主治】

产后脚气疼痛，脉虚涩弦浮者。

【用法用量】

水煎，去滓温服。

【各家论述】

产后血室空虚，邪气陷伏而下注于脚，故脚弱疼痛，谓之脚气。熟地补血以荣肝肾，独活疏邪以宣通经络，当归养血荣经，白芍敛阴和血，川芎行血中之气，官桂散营中之寒，茯苓渗湿和脾，杜仲强腰补肾，寄生祛痹强腰脚，牛膝下行壮筋骨。水煎温服，使血气内充，则筋脉滋荣而寒邪自散。

【摘录】

 《医略六书》卷三十页首

《得效》卷三:独活寄生汤

【处方】

 独活2两半，真桑寄生（无则用川续断代）2两，杜仲（切，炒断丝）2两，北细辛2两，白芍药2两，桂心2两，芎2两，防风（去芦）2两，甘草2两，人参2两，熟地黄（洗）2两，大当归2两。

【制法】

上锉散。

【功能主治】

 除风活血，解风寒暑湿之毒。主风伤肾经，腰痛如掣，久不治，流入脚膝，为偏枯冷痹缓弱之患；及新产腰脚挛疼，历节风湿，脚气；产后血虚生风，手足抽掣，筋脉挛急，时发搐搦，半身不遂；或因劳役太早，风邪乘间而入。

【用法用量】

 每服4钱，水2盏煎，空心服。

痛甚，加黑牵牛少许（炒熟，研）；有痰，间服加味寿星丸。

【摘录】 《得效》卷三页首

《鸡峰》卷四:独活寄生汤

【处方】

独活、寄生、细辛、杜仲、牛膝、防风、芎、熟地黄各等分。

【制法】

上为细末。

【功能主治】

除风消血。主肾气虚弱，卧冷湿地，当风所得，腰背痛，不速治，喜流入脚膝为偏枯，冷痹缓弱，痛重，或腰胁痛，脚气偏重，毒湿多风。素无风或久履湿冷，或足汗脱履，或洗足当风，湿毒内攻，足胜两腿缓纵挛痛，或皮肉紫破有疮。

【用法用量】

 每服3钱，以水1大盏，煎至6分，去滓温服，1日2次。服讫温身，勿令冷也。取蒴藋菜火燎，厚安置床上，热卧之上，冷复燎之。冬月取根，春取茎，熬热卧之。诸处风湿亦用此方。

【摘录】

 《鸡峰》卷四页首

《千金》卷八:独活寄生汤

【别名】

独活汤、万金汤

【处方】

 独活3两，寄生2两，杜仲2两，牛膝2两，细辛2两，秦艽2两，茯苓2两，桂心2两，防风2两，芎2两，人参2两，甘草2两，当归2两，芍药2两，干地黄2两。

【功能主治】

祛风湿，止痹痛，益肝肾，补气血。主痹证日久，肝肾两亏，气血不足，腰膝疼痛，肢节屈伸不利，或麻木不仁，畏寒喜温，心悸气短，舌淡苔白，脉象细弱。

【用法用量】

 独活汤（《圣济总录》卷一六二）、万金汤（《朱氏集验方》卷一）。本方改为丸剂，名“独活寄生丸”（见《全国中药成药处方集》）。

喜虚下利者，除干地黄。

【各家论述】

1.《医方集解》：此足少阳、厥阴药也。独活、细辛入少阴，通血脉，偕秦艽、防风疏经升阳以祛风；桑寄生益气血，祛风湿，偕杜仲、牛膝健骨强筋而固下；芎、归、芍、地所以活血而补阴；参、桂、苓、草所以益气而补阳。辛温以散之，甘温以补之，使血气足而风湿除，则肝肾强而痹痛愈矣。

2.《千金方衍义》：

风性上行，得湿沾滞，则留着于下，而为腰脚痹重，非独活、寄生无以疗之。辛、防、秦艽，独活之助，牛膝、杜仲，寄生之佐，桂、苓、参、甘以补其气，芎、芍、地以滋其血，血气旺而痹着开矣。

3.《成方便读》：

熟地、牛膝、杜仲、寄生补肝益肾，壮骨强筋；归、芍、川芎和营养血，所谓治风先治血，血行风自灭也；参、苓、甘草，益气扶脾，又所谓祛邪先补正，正旺则邪自除也；然病因肝肾先虚，其邪必乘虚深入，故以独活、细辛之入肾经，能搜伏风，使之外出；桂心能入肝肾血分而祛寒；秦艽、防风、为风药卒徒，周行肌表，且又风能胜湿。

【摘录】

《千金》卷八页首

《医医偶录》卷一:独活寄生汤

【处方】

独活1钱，桑寄生1钱，防风1钱，秦艽1钱，威灵仙1钱，牛膝1钱，茯苓1钱，桂心5分，细辛3分，炙草3分，当归2钱，金毛狗脊2钱。

【功能主治】

产后腰痛，上连脊背，下连腿膝。

【摘录】

 《医医偶录》卷一

 87. 【湿热证三】

（十一） 阳明湿热里实证

概念：阳明湿热里实证，是由于热邪传至阳明与湿化合，湿热蒸腾于内不得外泄，熏于皮肤而成。其黄色鲜明如橘子色为该证的特点。

临床表现：身热不杨，无汗，目黄，身黄，其黄色如橘，口渴而饮，小便短赤，腹满，脉滑数，舌苔黄腻。

本证候出自《伤寒论》阳明病篇，后世医书归于“黄疸病”中阐述。

病机分析： 阳明湿热里实证，是由于阳明“瘀热在里”，周身无汗则热不得发越；小便不利则湿无出路，邪热既不能外达，水湿又无从下泄，湿热相蒸，郁而不解，所以酿成黄疸。

本证的病机重点在于胃热炽盛不得发越。热盛湿郁，故发为黄疸。证见身黄目黄其色如橘，并有小便短涩不利及口渴为特点。

病机演化：本证候的极期，易出现神昏狂躁等证。这是由于热毒熏蒸，最易生火动风。火盛则神昏，风煽则狂躁，与温热病热燔气营所出现的神昏发狂颇相似。但本证候湿热缠绵，必见黄疸。而温热病神昏发狂则是热邪内犯神明，心神失守，热极生风所致。始终不会出现身黄如橘这样的症状。黄疸病发狂最为险恶。近世称为“急黄”，杀人最急。

另外，瘀热发黄迁延日久 ，损阴亡阳，或过用苦寒攻下，以致寒邪留中，身黄色转为晦暗，小便不利，脉沉迟等寒湿之象，此乃阳病及阴，预后亦差。

【类证鉴别】

1、阳明湿热证与阳明湿热里实证 而证均属阳黄范畴。同都有无汗和小便不利的症状，均是由于邪热不得外越所引起。但病邪轻重有异，所犯部位有别。阳明湿热里实证湿热之邪重在阳明胃和大肠，湿热阻滞，气塞不通，故有腹满症状。因其瘀热在里，还有身热不扬的里证。阳明湿热证的病邪较轻，邪气结于肌肤，易于外透，故身热较甚，常伴有心中懊侬，而胃肠症状不明显。

2、阳明湿热兼表证与阳明湿热里实证 两证都是由于阳明“瘀热在里”不得发越而引起。但两条经文（见《伤寒论》236、262条）所说的“瘀热在里”含义不尽相同。阳明湿热里实证所说的瘀热在里，是指湿热郁结肠胃而言，邪偏于里，而阳明湿热兼表证的“瘀热在里”，是与皮毛肌肤而言，与胃肠相比，病邪仍偏于表，故多有无汗恶寒，身痒脉浮等里证，而无腹满等里证。两证相比，本证邪结较深，病重，属里证；彼证邪结较浅，病轻，属表证。

3、太阳瘀血营气不敷证与阳明湿热里实证 均为外感热病演化过程中出现的发黄证，但两者在病机上有热瘀血分和热瘀气分之别。临床表现也不尽相同。太阳瘀血营气不敷证为太阳病中风或伤寒不解，外邪随经入于下焦与血相搏，热瘀血分使营气不得敷布而身黄。后者则为湿热郁蒸而身黄。两者最主要区别在于小便利与不利。太阳瘀血营气不敷证乃邪在血分，与气分无涉，故见小便自利；阳明湿热里实证因湿热阻滞，气机不得宣通，邪不得外泄下行，所以小便不利。另外，发黄的色泽也不一样，太阳瘀血营气不敷证其黄如油，色泽微熏；阳明湿热里实证其黄鲜明如橘。前者由于瘀血停积于下焦，所以必有“少腹硬”，而后者无瘀血内停，所以无此症状。

4、阳明湿热里实证与太阳热扰胸膈证 《伤寒论》曰：“阳明病，无汗，小便不利，心中懊侬者，身必发黄”。阳明湿热里实证属阳黄范畴。无汗，小便不利是发黄之由，心中懊侬是发黄之兆。因此阳明湿热里实证与太阳热扰胸膈证均有心中懊侬之症。但阳明发黄多因湿热蕴蒸，熏染肌肤所致。若汗出，则热随外越；小便利，则湿从下泄。湿热分消则不发黄。今无汗而小便不利，则热不外泄，湿阻于中，湿与热合，郁蒸不解，故身必发黄。而太阳热扰胸膈证仅余热留扰并无湿邪蕴结。一则湿热交蒸，一则但热无湿。二者不仅病机不同，而且临床表现也不尽一致。太阳热扰胸膈证以虚烦，心中懊侬为主症，而阳明湿热里实证则以身黄、目黄、小便黄，其色泽鲜明为主症，且有腹满便秘，舌苔黄腻，脉弦数或滑数等。虽亦可兼有心中懊侬，但必与无汗，小便不利，特别是黄疸并存 。可见，黄疸之有无是两证鉴别的关键。

（十二）阳明湿热兼表证

概念：阳明湿热兼表证，是由于外邪郁于阳明不解，汗不得出，瘀热在里与湿相合，湿热熏蒸而发为黄疸。其黄色鲜明如橘子色，并兼有发热恶风身痒脉浮等表证为其特点。

临床表现：目黄、身黄、小便短赤、发热，恶风，身痒，舌苔蒲黄而干，脉浮数。

病机分析：阳明湿热兼表证，载于《伤寒论》阳明病篇。“伤寒瘀热在里，身必发黄”，所谓“瘀热在里”，邵仙根解释为：“太阳失于发表，外无汗出，而内则小便不利，热入于里而不外越，谓之瘀热。”（《伤寒指掌.卷三》）。失于发表，故有表证，如发热恶风，身痒脉浮；热不得外越，故热蒸发黄。湿热兼表，故以发汗清利、表里双解为法。

病机演化：本证侯多见于黄疸病的初期，属阳证，热证，其湿热之邪既可以内郁不解转化成为阳明湿热里实证，也可以由里出表、汗出而散。内郁与表散的关键，在于谨守病机，速子清利。初期延治或误治是导致黄疸加剧的重要因素。当然，饮食不节，情志拂郁亦是邪郁不解的原因。临床上因饥饱劳役或努气伤肝致黄疸恶化的亦不少见。

由于阳明湿热兼表证是以湿热相蒸，身黄鲜如橘色为主要临床表现，所以其兼挟的表证，与单纯外感表证不同。

类证鉴别

1、阳明湿热里实证与阳明湿热兼表证（参见上述）。

2、阳明湿热证与与阳明湿热兼表证（参见上述）。

（十三）皮肤湿热证

概念：皮肤湿热证是湿热蕴于皮肤而出现的热毒亢盛、水湿泛肤等临床表现的概称，多因湿、热、染毒所致，禀性不耐，内湿以及脏腑实热亦可引起。

主要临床表现：皮损处欣红、灼热、疼痛、搔痒，并可见水疱或脓疱。水疱或脓疱溃破后，症在皮层以下浅表者称糜烂，色鲜红，一般无全身症状出现；症在体表皮层以下，称溃疡，有的可出现全身症状，如身热囗渴，胸闷腹满，食欲不振，肢体无力，便秘，尿黄，舌苔黄腻，脉濡数等。

病机分析：夏秋季节，若肺经蕴热，脾经聚湿，二气交结，蕴蒸于肌肤，可引发脓窠疮。该病初起皮肤结发红色斑点或丘疹，有搔痒感，继而变成黄豆大小之脓疱，色黄而密集，脓疱周围皮肤灼热疼痛，脓胞溃破，脓尽处伤面鲜红，凹陷成窠，疮面干燥后结成黄痂，脱痂可留下疤痕；亦有过早结痂，流脓不清，以致于反复化脓结痂，痂呈蜡黄色或灰黄色，可互相融合，有的中央自愈而边缘扩展呈环状，时流黄水。此证多发于头面、手臂、小腿处，甚至可引起脊核。病情严重者可伴有身热、口渴、尿黄、便秘、舌质红、苔黄腻、脉濡数。若心火亢盛，脾虚失运，复感暑湿之邪可引发成天疱疮之病，症见：常于皮肤或粘膜上发出成批大小水疱，皮损以大疱为主，糜烂滋水，其周围皮肤也极易破损，可伴有低热，口苦舌破，胸闷，纳呆，全身乏力，大便燥结，小便短赤，舌苔黄腻，脉濡数等全身症状。若因多情志内伤，肝郁化热，脾经聚湿，湿热互结，蕴结皮肤，或外感毒邪可发缠腰火丹。症见：患处呈带状刺痛，之后痛处皮肤发红，继而可见如绿豆大小累累串珠状水疱，聚集于一处或数处，每每缠腰而发，一般发于身的一侧。若水疱破裂，可呈糜烂现象，一般不留疤痕，愈后多不复发，剧烈的疼痛是本证特点，舌苔黄腻，脉弦滑。若素体蕴热，饮食内伤，脾运失常，湿热客于肌肤，或久居湿地，或水浆浸渍，湿邪外侵，郁于皮肤，可引发成湿毒疡。湿毒疡病名甚多，可发生于身体的任何部位，如发生于耳部的称旋耳疮，发生于鼻孔、口部的称匿疮，发生于手背的称※疮，发生于乳头的称乳头风，发生于脐部的称脐疮，发生于四肢弯曲处的称四弯风，发生于阴囊部的称绣球风或肾囊风，发生于婴儿的又称胎潋，发生于足趾间的称脚湿气等。这些病皆可见初起皮肤潮红肿胀，发痒，面积可大可小，边界不清，很快出现较小的丘疹和水疱，常群集或密集成片，破溃后糜烂，滋水淋漓，结痂，浸淫成片。可伴有大便秘结，尿赤，舌质红润苔黄腻，脉滑数。若因禀赋不佳，腠理不密，感受某物辛热之毒，或肠胃运化失职，湿热内生与外邪相博，可致漆疮。表现为局部皮肤鲜红、肿胀，一般有明显边界，并有水疱或脓庖，糜烂，渗水等，可自觉患处灼热、剌痒或疼痛，重者也可播散到全身各处皮肤，或伴有发热、畏寒，舌质红苔黄脉滑数等全身症状。漆疮常因接触异物患病，故病名亦颇多，如用油漆马桶致病称马桶癣，贴膏药不适致病称膏药风，食用或接触红花草〔紫云英〕出现皮肤丘疹称红花草疮，服中荮不适所致皮损称中药毒。

证侯特点：皮肤湿热证，在临床上表现为热〔红〕、痛、滋水〔流脓〕的特点，但对不同年龄，不同季节也不尽相同。如儿童则热〔红〕象明显，而疼痛一般不明显 ，而成年人或老年人则与之相反，缠腰火丹发于老年人则痛甚。夏季一般水疱滋水明显，特别是南方的夏季尤其，而冬季则易于结痂而愈。

病机演化：皮肤湿热证，久不治愈，邪毒久羁，热裒湿盛，湿困脾阳，可出现水疱或脓疱稀疏，色淡白或淡黄，周围红晕不显，破后糜烂而色淡红不鲜，面色咣白或萎黄，胃纳欠佳，大便溏软，舌淡苔薄，脉濡缓等脾虚证。更严重的湿热证侯，病程长达几个月甚至几年，皮肤可变厚粗糙，呈暗红或带灰色，皮纹加深，呈织席状，一般无滋水，间或因搔抓亦可引起红肿糜烂出水，除治以清热利湿，更佐以养血祛风。

类证鉴别：

1、皮肤风湿热证与皮肤湿热证 二者病因、病机以及临床表现不尽相同。皮肤风湿热证多因脏腑湿热内蕴，复外感风邪，风湿热三邪博于肌肤而发。主要临床表现除皮肤欣红、灼热、作痛作痒外，尚有多种形式的皮疹出现，例如斑疹、丘疹、风团、水疱、糜烂等，特别是具有搔痒剧烈等风邪致病的特点。全身症状一般不显或可有口渴、心烦、尿黄、便干、舌质红苔黄腻，脉多滑数。而皮肤湿热证总属湿热博结，蕴蒸皮肤而发。其病因或由暑湿外侵、或脏腑积热，饮食内伤，脾运失常引起的湿热互结，亦可由卫气不固，禀赋不耐，易于染毒引起。故皮损除欣红、灼热、作痛等热证外，其主要特点是有不同的皮肤疱疹、糜烂、滋水等水湿泛肤特点。湿盛的病程多迁延难愈和易于复发。

2、皮肤热毒挟湿证与皮肤湿热证 二者皮损症状相近，但亦有一定差别。热毒是指“火热极盛” 之意，或系素体蕴热，邪热内生，或系肌肤外伤染毒而致。加之脾运失常，热毒挟湿流郁肌肤而发。临床特点是皮肤漫肿鲜红，表面欣核肿痛，硬结光亮，继而出现水疱、大庖，全身可见恶寒发热、头痛骨楚，舌红苔黄腻，脉濡数。因热毒症状明显，病势急骤，而糜烂滋水症状较轻，水庖破后往往易于结痂而愈。结合其全身症状的险峻急骤等特点，与皮肤湿热证不难鉴别。

3、皮肤湿胜证与皮肤湿热证 二者病损症状虽然相似，但病因、病机迥异。皮肤湿胜证系脾虚失运，水湿内滞，泛于肌表而发。其临床特点是皮损暗红不鲜，表面肿胀，糜烂，渗液，滋水等。全身症状可见面足浮肿，胸闷食欲减退，小便不利，大便溏薄等，舌淡苔白腻，脉濡缓，结合皮损及全身症状与皮肤湿热证可资鉴别。

（十四）厥阴热迫大肠证

概念：厥阴热迫大肠证，由厥阴化热，阳热亢盛，热灼大肠血络，或由肝失疏泄，气滞壅塞，湿聚热灼，湿热蕴结大肠，津液煎熬，血被热腐，大肠传导失司而致。故以下利，后重，口渴等为主要症状。

临床表现：除有便脓血、里急后重，腹痛外，尚可见阳热亢盛，灼伤津液的症状，如发热，口渴，面红目赤，尿短赤，舌红苔黄或黄腻，脉数等。

病机分析：《伤寒来苏集。伤寒论注》注曰：“暴注下迫，属于热。热利下重，乃湿热之秽气郁遏广肠，故魄门重滞而难出也。”病至厥阴，阴尽而阳生，厥热胜复，寒热错杂，故热、厥、利常常并见。

证侯特点：本证除见于伤寒病外，依其临床表现，尚可见于“痢疾” 、“温病” 、“泄泻” 等疾病；

此证于夏季、或夏秋之际多见，小儿及老年体弱者易患，且易挟杂其它证侯，病情危笃，常可危及生命；

本证一般又有湿重于热、热重于湿之分，湿邪偏重则大便多粘液，且有胸脘满闷，纳呆，舌红苔黄腻，脉滑数等症；热邪偏重则大便多脓血或纯下鲜血，并有高热，口渴，口干，面红，尿短赤，舌红苔黄燥，脉数实。

本证常夹杂气滞，以致腹胀肠鸣，矢气频作，胸闷及胁肋胀满，大便滞而不爽；由于热邪炽盛，阳热闭郁，又有四肢厥冷之热厥证；热邪和湿热之邪又可蒙蔽心窍，致成神昏谵语；且可灼伤津液，筋脉失养，致肝风内动；热利日久，阳气外泄，而成寒湿痢；高热，耗气伤津，亦可致成亡阴亡阳。

【类证鉴别】

1、协热下利证与厥阴热迫大肠证 二者皆属热利，然有所不同。协热下利证病本为太阳表虚证，见发热，恶风，汗出，头痛，脉浮缓等，理应解表，医反下之，虚其肠胃，为热所乘，大肠传导失司，里热协挟表邪，遂利不止。其特点为下利而表证仍在。如正气盛，邪气未尽传里，正气犹有余力鼓邪外出，是“表未解也” ，见脉急促，而有下利；若邪已陷里，里热偏盛，肺与大肠俱热，上蒸于肺，外熏皮毛肌肤，致“喘而汗出” ，肺合皮毛，与大肠相表里，表不解而邪内陷，故协热下利。而厥阴热迫大肠证之下利，则或为寒邪传变；或阳气被郁，厥阴化热，肝气乘脾，气滞湿聚，津被热伤，血被热腐，湿热下迫蕴结大肠所致。其特点为里急后重，痢下脓血而无表证。

2、太阳少阳邪迫大肠证与厥阴热迫大肠证 二者亦同为热利，所不同之处在于：太少合病下利，为邪在半表半里，热邪偏于里，少阳之邪热移于肠胃，内迫阳明，逼液下趋而致。虽为太少合病，却以少阳为主。邪犯少阳，枢机不运，故临床上除了可腹痛、尿赤、口渴、下利外，还应见到口苦咽干，胸胁苦满，默默不欲饮食等少阳证或者兼见发热，微恶风寒等太阳表证。而厥阴热迫大肠其机理在于：邪侵厥阴，从热而化，下迫于肠，气滞壅塞，湿热阻遏，热利下重，虽有发热，便脓血，里急后重，腹痛等症，但无太阳表证或少阳之囗苦咽干，胸胁苦满，脉弦等症状，可资鉴别。

3、少阴阳虚滑脱证与厥阴热迫大肠证 此二证皆有下利便脓血之症状，然少阴虚寒下利脓血证，乃由寒邪入里，少阴中寒，病邪入络，由气损及血；或脾肾阳虚，肠胃虚寒，气不摄血，下焦失于固摄而致便脓血。厥阴热迫大肠证，则为厥阴病阳热郁结，湿热下迫大肠而成。故其本质一为寒，一为热，明显不同。如成无己《注解伤寒论。卷六》云：“阳病下利便脓血者，协热也；少阴病下利便脓血者，下焦不约而里寒也，与桃花汤固下散寒。”少阴阳虚滑脱证之特点为滑脱不禁，血色晦暗或浅淡，其气不臭，无里急后重，无肛门灼热感；厥阴热迫大肠证之脓血便血色鲜明，气味恶臭，有里急后重及肛门灼热感。前者具有腹部隐隐作痛，喜温喜按，口不渴，形寒肢冷，面白目清等虚寒之象；后者具有腹部剧痛，拒按，口渴，发热，面红目赤等实热之象。前者舌淡白，苔薄白而润，脉沉迟或细；后者舌红，苔黄或黄腻而燥，脉数。

4、太阳阳明邪迫大肠证与厥阴热迫大肠证 二者亦均有下利，太阳阳明邪迫大肠证，乃病人外感风寒之邪，具有太阳表证，因表热无汗，表邪不得外泄，内迫阳明，下走大肠，而有下利。《伤寒论》32条谓：“太阳与阳明合病者，必自下利，......。”所谓“必自下利”，即说明非医者误治后引起，亦非里虚所致，乃太阳之邪不得外解而内迫阳明，下走大肠，传化失职，水谷不别，下注为利，其病势偏重在表；而厥阴热迫大肠证乃阳热炽盛，蕴结大肠而致，其实质为里热证。如汪琥《伤寒论辨证广注》云：“厥阴经邪热，下入于大肠之间，肝性急速，邪热甚，则气滞壅塞，其恶浊之物，急欲出而不得，故下重也。”前者多为腹泻，可无便脓血、灼肛等症状；而后者临床多以便脓血，或暴注黄赤，肛门灼热为特点。前者为太阳阳明合病，则既有恶寒、发热、无汗、头项强痛，脉浮之太阳表证，又有自下利之里证；厥阴热迫大肠证纯为里热证，有发热，口渴，舌红苔黄、脉数等里热之象

5、热结旁流证与厥阴热迫大肠证 热结旁流一证，可下利清水，多见于阳明腑实之患者，病家由于燥热津伤而小便不利；燥屎内结，邪热内迫而大便困难，旁流时下，形成此证。并有大便乍难乍易，潮热，眩冒，谵语，腹满，硬痛，拒按，舌红苔黄燥，脉数实。如《伤寒论》321条云：“少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，囗干燥者，急下之，宜大承气汤。”近世医家认为此乃由胃腑大实大热，且少阴水亏，肝胆火炽，疏泄太过，水津于燥屎旁流而下，即成下利，颜色纯青，秽浊难闻。故从热结旁流本质来看，是阳明腑实证，有痞、满、燥、实之证，所下之物的性状与厥阴热迫大肠有明显不同，且厥阴热迫大肠有里急后重，滞腻不爽，便次增多，是区别二者不同之要点。

6、暑湿泄泻证与厥阴热迫大肠证 暑湿泄泻证见于夏令之季，暑湿伤及肠胃，传化失常而发生泄泻。其症状为泄泻，泻下急迫，或泻而不爽，粪色黄褐而臭，肛门灼热，腹痛，烦热口渴，小便短赤，舌质红苔黄腻，脉濡数或滑数。而厥阴热迫大肠证虽与其症状酷似，但暑湿泄泻发病季节之限定，是鉴别要点。暑湿泄泻证其大便多为黄褐稀水，暴注下迫，亦与厥阴热迫大肠证便多脓血，里急后重不同，可资参考。

7、太阴虚寒与厥阴热迫大肠证 太阴虚寒证为下利清谷或稀水，腹部隐痛，喜温喜按，口不渴，或有四肢厥冷，尿清长，舌质淡，苔薄白而润，与发热、下利脓血、口渴、舌红苔黄，尿短赤之实热证迥别。成无己《注解伤寒论。辨厥阴病脉证并治》曰：“自利不渴为藏寒，与四逆汤以温藏；下利饮水为有热，与白头翁汤凉中。”

88. 【湿热证二】

（五）膀胱湿热证

概念：膀胱湿热证是湿热蕴结膀胱而出现的膀胱气化不利，开阖失常以及灼伤阴络等临床表现的概称。多因外感湿邪或饮食不节，湿热内生，下注膀胱所致。

主要临床表现：尿频、尿急、尿涩少淋漓、尿道灼痛、尿黄赤混浊或尿血，或尿有砂石，或少腹拘急、或伴有发热、心烦、舌红苔黄、脉数等。

病机分析：湿热蕴结于膀胱，尿液受其煎熬，日久尿中杂质结成砂石，形成淋证中的石淋；湿热阻于膀胱，热灼血络，络伤血溢，可形成淋证中的血淋；湿热下注，聚于膀胱，气化不行，无以分清泌浊，导致小便混浊如米泔，或有滑腻之物，尿道热涩疼痛之淋证中的膏淋；湿邪化热，湿热之邪结于膀胱，气化不行，导致小腹胀满，口渴不欲饮，小便点滴而下或点滴全无的癃闭。

病机演化：膀胱和肾通过经脉互为络属，构成表里关系。《诸病源候论·小便病诸候》说：“小便不通，由膀胱与肾俱有热故也。”膀胱湿热证日久必然影响及肾，在其病机演化过程中常由实转虚或实中夹虚。可伴见以下证情：湿热留恋，热邪伤阴，肾阴耗伤，阴虚火旺；见口干咽燥、潮热盗汗、手足心热、舌质红、舌根苔黄腻、脉细数。或可见阴虚火动，迫血妄行。尿血日久，见神疲乏力、腰膝酸软、舌质淡红、脉虚数等症。小便混浊如脂膏，为脂液下流，日久累及于肾，可出现形瘦、头昏乏力、腰膝酸软、面色白、舌淡、脉细弱等等肾阴亏虚证。

治则治法：膀胱湿热证可见于多种疾病中，证侯虽相同，但在不同的疾病中，因其小便异常变化各有不同，治法则亦不同。（详见临床应用）

【类证鉴别】

1、下焦湿热证与膀胱湿热证 膀胱位于小腹中央，属下焦部位，膀胱病属于下焦病变，下焦湿热证可包括膀胱湿热证，两者在病因、病机、临床表现有相似之处，但亦有区别。下焦湿热证，大多由中焦湿热下传，病变重点在大肠与膀胱，临床表现以二便的异常为主。下焦有分清泌浊，排出水液的功能，湿热之邪传入下焦，阻遏大肠与膀胱，膀胱气化不利则小便不通；大肠传导失司，腑气不通，故大便闭结、少腹硬满。湿聚于下，津不上承则渴不欲饮，湿邪上蒙清窍故头胀昏沉，舌苔灰白黄腻、脉濡数。膀胱湿热证多由外感湿邪或饮食不节、湿热内生所致。出现 尿频、尿急、尿涩少淋漓、尿道灼痛、尿黄赤混浊或尿血，或尿有砂石，或少腹拘急、或伴有发热、心烦、舌红苔黄、脉数等小便异常的征象。依据二证临床表现的不同症状可资鉴别。

2、心火亢盛证与膀胱湿热证 心与小肠通过经脉互为络属构成表里关系。心火亢盛证多由七情郁结，气郁化火，或火热之邪内侵，心火内炽，移热于小肠，小肠积热，灼伤脉络，迫血妄行则小便带血，血色鲜红、尿道有灼热感，且心胸烦热，面赤、口渴、夜不成寐、口舌生疮、舌尖红、脉数；膀胱湿热证，由湿热下注 ，热迫膀胱，血从下溢，可见尿血紫红、夹有血块或血丝，尿道热涩刺痛，甚则少腹疼痛满急、舌红苔黄。两证都属实热，都见尿血、尿痛症状，然膀胱湿热证无心烦、舌尖红、口舌生疮等心火亢盛之见症。

（六）湿热郁于经络证

慨念：湿热郁于经络证，吴菊通亦名之为湿痹，指因湿聚热蒸，蕴于经络，以致经气痹阻的表现。常由太阴内伤、湿饮停聚，或内伏暑热、外伤水湿等而成。

主要临床表现：寒战身热、骨节烦疼、面目萎黄、汗多自利、胸腹白疹、舌色灰滞、脉濡缓或滑数等。

病机分析：湿热郁于经络证常见于“湿温”、“暑温”、“伏暑”等疾病中。吴菊通说：“伏暑、暑温、湿温，证本一源，前后互参，不可偏执。”说明了三种病的病因实际都是湿热为患。故本证在三类病中均可出现。本证见于湿温病中，有以下几种表现：一是湿热之邪袭入经络的，由湿聚热蒸、蕴于经络，痹阻经络之气所致，症见寒战热炽、骨节烦疼、舌色灰滞、面目萎黄；二是所感湿热较重，其邪内郁于脏腑，外郁于肌表经络的，症见身热、汗多而热不退、身痛、自利，胸腹白疹、小便短赤等症状。另外，湿热入蒸经络，初见四肢拘急、口噤，继则发痉神昏，足冷阴缩，此为湿热郁于经络，而下体兼受客寒，营气不达所致。若湿热挟风窜入阳明之络，则可见汗出胸痞、渴不欲饮、口噤、四肢牵引拘急，甚则角弓反张、识乱神迷等症。

治则治法（见临床应用）

【类证鉴别】

1、风湿相搏骨节证与湿热郁于经络证 两证均为外邪痹阻经络，但前证为湿与风合，多因冲风冒雨、涉水当风或劳作后汗出当风，或素禀湿重、复受风邪而致风湿壅滞、经络不通；后者则为冲冒暑温，湿热阻滞经络，此为病因之别。两证虽均见身热、关节肿痛的主症，且于初起时均有恶寒，但风湿相搏骨节证系风湿兼寒，故必然畏寒；湿热郁于经络证的恶风，则因阳为湿遏所致，故恶寒之程度轻；风湿相搏骨节之骨节肿，皮色如常，脉多浮缓，舌苔白滑；湿热郁于经络者，骨节皮色多红，脉多濡数，舌多灰滞，两证是可以鉴别的。

2、痉证与湿热郁于经络证 痉证是慨称，实则发痉原因颇多，有风寒湿邪发痉，风痰发痉，痰火发痉，湿热夹风郁于经络之重证亦可发痉，至于发痉的表现如项背强直、口噤、四肢抽搐、角弓反张等，则四痉均同，故有鉴别的必要。现将四者的区别讨论如下：风寒湿邪致痉亦称风痉，风性迅疾而寒性收敛，故发痉多突然，反复发作如痫证，脉常弦紧或浮。风痰痉则因风与痰合，壅塞经络所致，多伴口眼涡斜、神昏不醒，常有痰湿素盛，卒为风袭之起因，脉多浮弦而滑，舌苔多腻滑。痰火痉则由痰盛化火，闭阻经络而成，素禀多火，常呈面赤，火痰两盛，每有眩晕耳鸣、痰多口苦等，脉显洪滑而数，与湿热郁于经络致痉的汗出胸痞身热、渴不欲饮等，详细比较，自易分别。

（七）湿遏热伏证

慨念： 湿遏热伏证是指湿邪阻遏气机，郁热不能宣散透发，以发热不甚，午后较显，胸脘痞闷，苔白、舌绛为主症的证候。《外感湿热篇》云：“若白苔绛底者，湿遏热伏也，当先泄湿透热，防其就干也。”

主要临床表现：头痛，身重，发热不甚，肢体因倦，胸脘痞闷，口不渴，纳食呆滞，小溲黄赤，舌苔白而质绛，脉濡数。

本证辨析： 湿遏热伏证系湿热合邪，湿困热外，热处湿中的一种证候。湿邪郁遏，清阳被阻，则见头痛，身重；外湿引动内湿，脾气失以运化，则见肢体重着困倦，口不渴；中焦升降失司，则见腹胀纳呆；热被湿遏，则发热不甚，舌苔白而质绛，脉濡数。

发病特点： 湿遏热伏证好发于长夏初秋，此时溽暑蒸腾，人在气交之中，湿邪困聚，气机失宣，热伏于里，即成湿遏热伏之侯。湿偏重者，湿阻气机，影响脾胃升降，则会出现以脘腹胀满，胸闷泛呕为主的证候；热偏重者，热蕴气分，灼炽津液，则会出现以身热烦渴，汗出溺短为主的证候。

治则治法： 湿遏热伏证常见于湿温病中，治则治法则参见临床应用章节所述。

【类证鉴别】

1、湿遏卫阳证与湿遏热伏证 二者可见湿邪阻遏的发热不扬，头痛身重等。但湿遏卫阳证主要是湿热之邪郁于表卫，卫气不得宣散，故身热必兼恶寒，舌苔白腻，脉濡缓。而湿遏热伏证则以湿郁气机，邪热不得透达为其因，症见身热胸痞，舌苔白而质绛，脉滑数。二者不难区别。

2、湿热郁阻脾胃证与湿遏热伏证 湿热郁阻太阴，运化失司所致的脘腹痞满、纳食呆滞为其共同点。但湿热郁阻脾胃证是太阴湿土内盛，阳明里热郁结，升降之机紊乱的证候。泛恶呕吐、烦闷口渴，舌苔黄腻为其特点，与湿遏热伏证的口不渴，舌苔白而不同。在治疗上，彼证当化湿清热，而本证则以泄湿透气为法。

3、暑兼寒湿证与湿遏热伏证 暑兼寒湿证是夏月伤暑，复贪凉饮冷，外有寒湿郁表，里有暑热内郁所致。而本证是由于湿阻气机，热为湿遏所形成。在临床表现上，前者发热重，口渴，苔黄腻；而后者热不甚，口不渴，苔白腻。且后者无寒湿犯表的恶寒也是与前者的不同点。

（八）湿热弥漫三焦证

慨念：湿热弥漫三焦证，是湿热合邪内犯阳明太阴，阻于中、逆于上、侵于下，弥漫于三焦而致上焦清肃、中焦升降、下焦排泄功能失常所出现的以胸闷、腹胀、泛恶、身重、溲赤、便溏，舌苔灰白或黄腻为主症的证候。

主要临床表现：胸膈痞闷、脘腹胀满、身体重痛、发热烦渴、恶心呕吐、大便不爽或溏泄、小便短赤、汗出、舌苔灰白或黄腻、脉濡滑等。

本证辨析： 湿热之邪多自口鼻侵入，虽亦有因雨露自入者，但为数少，既入人体，均归于脾胃，常兼少阳、三焦，此由湿热里传，阻碍三焦气化，因其邪热盘踞之重点不同，表现也不一致。湿温病之湿热弥漫三焦证，常见舌苔灰白、胸脘痞闷、潮热、呕恶、烦渴、自利、汗出、尿短等，由热处湿中，湿蕴生热，湿热交混，邪距中焦阻遏气机，上逆于肺而下阻于肠所致，须苦辛开泄，清利三焦湿热，方用杏仁滑石汤（《温病条辨》）。若三焦为湿热所郁而以脘连腹胀、大便不爽为主要症状的，其郁重在中焦，痞塞中焦之气，而令太阴不升、阳明不降、水谷失运、气滞于中所致，应以苦辛寒法升降中焦被郁之气，庶可正通邪去，方用一加减正气散（《温病条辨》）。湿郁三焦而以脘闷便溏、身重、苔白、脉濡滑或模糊为主要特点的，为湿热内郁中焦而外走经络所致，身重且痛、脉象模糊即为湿痹经络，经气不通的表现，应苦辛淡法化湿理气、宣通经络，方用二加减正气散（《温病条辨》）。湿郁三焦而己见舌黄脘闷症状的，为中上焦之气机不宣，秽湿渐从热化所致，此时则宜苦辛寒法宣肺理气，泄热渗湿，方用三加减正气散（《温病条辨》）。

病机演化：

体弱之人，所感湿热秽浊之邪甚重，临床表现呈热蒸头胀、身重呕逆、小便不通、神识昏迷、舌苔白、渴不多饮等症状的，由元气虚弱，湿热之邪弥漫三焦，且外犯经络，内灼脏腑，而呈上下内外俱为湿热所困之势，此时邪气大盛，正将不支，最易内闭外脱而危及生命，应从速宣窍而护神明，化湿而清邪热。

若肠胃素有积滞之人或饱食之后，感受湿温邪气而发病的，则弥漫三焦之湿热邪气与胃肠之积滞相合，常因邪实内阻，腑气不通，湿热熏蒸而致潮热汗出；胃气阻遏而致恶心呕吐；湿滞相结而致大便溏而不爽，色黄如酱；浊气蕴郁而致舌苔黄浊垢腻，此时若不通积滞则难去交缠的湿热之邪，不可再拘于湿温忌下的常法，而应迅速清热导滞，撤其凶焰。

【类证鉴别】

1、暑兼寒湿证与湿热弥漫三焦证 暑为火邪，三伏时伏雨连绵，地湿天暑，故暑湿相结极为常见，而十之九属热，此处所说暑兼寒湿，指气运失常，炎暑而有金飕骤起，或涉水贪凉而令暑与寒湿相合，乃有痞结胸满、不饥不食、小便不利、脘闷便泄等表现，症状颇类后者，但前者为寒湿，寒湿相合舌苔多呈白滑、白腻或灰黑而腻、舌质多淡，寒伤脾阳而四肢不温，腹常胀满，脉多濡缓，与后者之湿与热合，湿热交蒸，舌苔多灰白或黄腻，舌质多红、脉常濡滑、手足常温等症状自是不同。

2、暑湿困阻中焦证与湿热弥漫三焦证 两证均见湿热郁于中焦的症状，如脘痞身重、有汗尿短等，但暑为火邪，得炎夏之令，其火热北犯之性较之后者为甚，故汗出较多，火邪鼓动，脉象洪大亦不同于湿热证之脉见濡滑。二证均有烦渴，但湿暑困阻中焦者，其热必高，其饮必多，与湿而挟热，热常不扬，饮多量少有明显区别。

3、风温痰热结胸证与湿热弥漫三焦证 二证均属温邪为患，且痰热结胸一证亦由胃失通降所致，痰属津聚，本与湿同性，因此痰热结于胸、阻于胃而表现之身热、渴不欲饮、胸脘痞闷等均与湿热弥漫三焦证相似。唯痰热阻结胸脘为有形之实邪湿热弥漫三焦为无形之邪热，有形者拒按，无形者不畏，故痰热结胸之胸痞按之痛，湿热弥漫三焦之胸腹按之不痛，是两证鉴别的关键所在。

4、暑湿郁蒸证与湿热弥漫三焦证 两证均为湿热蒸于三焦，但暑属火热之邪，火性强而升散，故其表现之热性亦强于湿热弥漫三焦证，前者暑湿郁蒸于上，灼伤肺络可见咳痰带血湿热弥漫三焦证中则并无此症。而后者之胸痞身重等湿阻之象又为前者所不具，相似而有别，可以辨识。

（九）湿热化燥证

慨念： 湿热化燥证是指湿热之邪蕴积既久，反从燥化，或伤及阴津，或耗血动血而出现的一系列下血、伤津、动风的现象。

临床表现：身热、胸痞、烦燥口渴、大便下血、发痉、谵语、发疹、神昏、小溲短赤、大便秘结、舌燥红无津、或舌绎、苔黄腻、甚者颜面苍白、汗出肢冷、脉弦细或模糊不清等。

病机分析：湿属阴邪，其性粘滞，与热合邪，既有湿性之胶着，又有热性之蒸灼，病情常牵缠不愈，迨病时既久，可从燥化，变症多端。

若湿热化燥，下走大肠，可出现两种情况：一为燥损阴络，热迫血行而便血，多伴有烦燥、灼热、有汗不退、烦燥渴饮、小溲短赤等特征，其偏于热盛者血色多鲜，偏于湿重者血色多暗，此属湿热化燥、深入营血、热毒炽盛，阴络受伤所致；一为燥结大肠，糟粕结滞，或溏秘不爽，或如球难下，伴身热不退、腹胀不舒、甚至窍阻神昏谵妄，此属燥热内结、下无出路所致。

若湿温化燥，邪窜入营，阴津被灼，渐呈耗竭之势，而见身布红疹、梦语如谵、舌质红糙无津、脉象弦数；

若化燥之湿热，结于胸膈，可见神昏痉厥、角弓反张、便秘不下、脉却洪数有力或是手足蠕动、甚或瘛疲、神倦脉虚、舌绛苔少、时时欲脱之阴精大亏、虚风旋扰之重症；

若化燥伤阴、邪热未净，里窜心胞，心胞受灼，营血被耗，津液亦伤，既见发痉、神昏，又见壮热口渴、舌黄或焦红。

病机演化（并发证候）：

偏嗜膏粱厚味者，常有积滞在中，患湿温后，湿热与积滞相结，两无去路，迅从燥化，可见大便不通、胸腹热满、按之灼手、甚或疼痛拒按、渴甚脉大、苔呈厚燥，此属化燥挟积，酌用寒凉通下。

先天不足或房室不节，伤及肾阴，患湿温而化燥后，既有身灼热、胸痞闷、口燥渴等，又见腰膝困软、眩晕耳鸣、舌燥无苔或苔黑而燥者，湿热化燥而兼肾阴虚之象，宜清热养阴，兼滋肾水。

【类证鉴别】

1、阴虚肝风内动证与湿热化燥证 内伤杂病之阴虚风动证主要有二大证，即肝阳化风证与血虚生风证，就抽搐、震颤、拘挛、眩晕等症状而言，阴虚肝风内动证与湿热化燥证是一致的，其鉴别之点在于：肝阳化风证由肝肾阴亏、肝阳亢盛、失制而生风，故平素多见眩晕耳鸣、易怒、腰膝唆软等，甚至卒然倒仆，昏迷不醒，或舌强言謇，半身不遂 ，但无高热、发疹等症，与湿热化燥生风之由外感热病 ，身热不退而来自然不同。血虚生风证则由肝血不足，筋脉失养而致虚风内动，故或由产后失血或病久耗血或外伤亡血等而来，且尚有面色萎黄、筋惕肉※、舌淡脉细、唇爪无华等症为湿热化燥证所无，以资可资鉴别。

2、燥邪伤津证与湿热化燥证 两者均见燥伤阴液，但燥邪为病乃人感秋令燥气而致，故初起即有伤津之象，如咽干口燥、干咳胸痛等，不似后者之必侍病经多日，湿热里传后始见化燥之征，故秋燥之燥邪伤津症状为后者所无，而湿热化燥证之湿温病程及湿热见证亦为秋燥所不具，故察其病程、病状，则鉴别不难。

（十）、阳明湿热证

概念：阳明湿热证，是由于湿热相蒸，郁于三焦不解而引起的发黄证。临床以身黄、目黄、小便黄兼有发热为特征。

临床主要衣表现：身热不扬，身黄，目黄，小便短赤，心烦懊恼，无汗，舌苔薄黄，脉滑数。

本证见于《伤寒论》阳明病篇，后世医家在论述该证时略有发挥。

病机分析：阳明湿热证，是由于阳明湿热相蒸，三焦枢转津液的功能失常，胆液外渗于肌肤而致。本证候病机的重点在于湿热熏灼于肌肤，热邪外不能借汗而泄，内不能趋小便而排，所以临证以身黄、发热、无汗为主。治疗当清泄湿热，代表方剂为栀子柏皮汤（《伤寒论》）。

阳明湿热证之发黄同其它发黄证一样，也是由于外邪郁于阳明不得外泄，湿热内阻，侵淫肌肤所引起的。本证在临证上或以黄疸病的一个证候单独出现，或在黄疸病的初期出现，遂而转化为阳明湿热里实证。但不论表现为什么形式，作为栀子柏皮汤这样一个方证，不会出现神昏狂躁等神志症状。这是由于湿热病邪仅阻滞于三焦，内无犯心包的缘故。故凡腑气通畅，内无燥实结滞的，感受湿热之邪后常常表现为本证候的症状。

病机演化：本证候在演化过程中，易于出现心中懊侬，与“太阳热扰胸膈证”的主要症状颇为相似。但细析两证的病机却不同。阳明湿热证的心中懊侬是由于热郁上焦不解所致。而“太阳热扰胸膈证”则是由于表邪经汗吐下后，实邪虽去，但余热尚扰于胸膈，故令虚烦不宁。临证以发黄与否便可辨别清楚。

【类证鉴别】

1、阳明湿热兼表证与阳明湿热证 两证的发黄都是由于湿热郁结不散而致。病偏于表。但阳明湿热证的病机其湿热之邪偏于经脉，无可汗之表证，亦无可下之里证。阳明湿热兼表证之病邪偏于肌肉，是湿热之邪郁于肌肉所致，邪不能外散，故有无汗、恶寒、身痒等表证。左季云曰：“栀子柏皮汤治湿热巳发于外，止有身黄发热，而无内瘀之证。此治（指麻黄连翘赤小豆汤）瘀热在里，迫其湿热外蒸而为黄也。”（《伤寒论类方汇参》）

2、太阴寒湿郁结证与阳明湿热证 两证都是临证常见的发黄证候。但前者为阴黄，后者为阳黄。太阴寒湿郁结证乃因太阴湿土之邪郁蒸而致。邪在太阴，所以手足自温，“脉浮而缓”；湿浊不能下泄，故见小便不利。阳明湿热证乃因湿热郁蒸而致，所以有发热、脉滑数等症状。而证的主要区别在于：太阴寒湿郁结证其黄色晦暗；阳明湿热证其黄色鲜明。阴黄便溏，苔白而滑；阳黄便秘，苔黄而腻。

89.【湿热证】

湿热证是由于感受湿热秽浊之邪，或脾胃不健、湿热内蕴而成，“湿遏热伏”“湿热交蒸”病变的概称。多因外感邪气，或素喈洒酪，伤及脾胃，脾失健运，湿热交阻所致。

主要临床表现为：身热不扬，头身困重，口干不欲饮，胸闷腹胀，不思饮食，或面黄周身发黄，皮肤发痒，大便溏泄不爽，小便赤而不利，女子带下黄稠、秽浊有味，舌苔腻，脉濡缓或濡数。

湿热证中的病证在临床上，由于病因病机之不同，体质阴阳之差异，治疗方法之正误，以及个体的易趋性和病理机转的顺逆之变，故虽统属湿热证大纲，然大纲之中又含小纲，小刚之中又分细目，另外又有与该证存有同类证和疑似证的相映生辉，这些充分地体现出了该证的繁杂性和复杂性，从而令医者鉴别要难，辨证之棘手。

湿热证在其一般演变的过程中，初起阶段湿中蕴热，多表现为湿重热轻；湿热逐渐化燥，出现湿热并重现象，甚则转化为热重于湿。湿热证初起，湿热郁其气分，病变虽以太阴脾、阳明胃为主，但其病部邪系可弥漫三焦，波及其它赃腑，而出现多种征象，如：肝经湿热证、肝胆湿热证、脾胃湿热证、膀胱湿热证、大肠湿热证、湿热郁于经络证、湿热弥漫三焦证、湿热化燥证、湿热泄泻证、湿热下痢证、湿热毒盛证、阳明湿热证、阳明湿热里实证、阳明湿热兼表证、湿热下注证、湿热下注冲任证、皮肤湿热证、肝胆湿热犯耳证、肉轮湿热证、气轮湿热证、风轮湿热证、水轮湿热证等大纲之中的小纲证候。另外与之相对应的：湿阻气分证、暑湿困阻中焦证、胆热证、胆郁痰扰证、湿遏热伏证、热极生风证、暑湿郁蒸证、暑湿挟滞证、太阳热扰胸膈证、太阴寒湿郁结证、热结旁流证等类似证和疑似证的存在。

《医林绳墨》谓：“如湿胜者，当清其湿；热胜者，当清其热，不可以热治，使湿愈重；热胜其湿，不可以湿治，使热愈大也。然则初谓其湿，当以利水清湿为要，使其湿不得以成其热也。久而湿化为热，亦不得再利其湿，使热反助其胜也”。此乃先贤旧说，虽对湿热证之湿重热轻，热重于湿等之治法有参考意义，但笔者我认为不为全对，正确的自当是湿热俱清。由于湿热病证，虽有湿热证初起，湿热郁其气分，病变虽以太阴脾、阳明胃为主，但其病邪系可弥漫三焦，波及其它赃腑，而出现多种征象，但其治法总离不开分消湿热，既治湿又治热，即治湿不遗忘治热，治热不忽视治湿。其中又得分析其湿重热轻，热重于湿等侧重病情及各种变证。并且对于湿热证中的不同证型在立方遣药时，绝不可平均使用祛湿药和清热药，机械地去进行治疗，否则不易获得满意的疗效。而在于三七或四六开用药，并酌加兼证药。基于上述的认识，湿热证临床上大体治法是：初起内外合邪，湿遏卫气时，宜芳香宣透以化表里之湿，表证解除后，则宜宣化气分湿浊，并视症状兼佐清热。湿热化热而出现热重于湿，自以清热为主，兼及化湿。湿热完全化热化燥，即以化燥化热论治。

湿热证的辨证分型，能是医者初步辨别出湿邪与热邪之熟轻熟重，以便对清热药和利湿药的选用相应地有所侧重。辨别湿热之偏轻偏重，最简单且是最有效的方法：首先是看舌苔；其次问口渴。若湿重热轻者，舌苔白且腻，口淡不渴；湿热并重者，舌苔黄厚腻，口渴不欲饮，或口渴而喜热饮；热重于湿者，舌苔黄微腻或黄燥不腻，口渴明显而欲饮。

清热药与利湿药大多数为寒凉之品，属于“阴柔”之药物，其性凝重粘滞，守而不走，较难以运化而影响疗效，而且也会影响脾胃的功能。所以，使用此类药物时，应酌情配伍温燥行走之品，如川厚朴、陈皮、木香、苍术、法半夏、桂枝等属于“阳刚”之药物（即使属于热重于湿也不例外）。以促使气机的升降出入，并有助于药物的运化，同时也保护了脾胃功能，从而提高了疗效。这从王孟英的著名方剂如王氏连朴饮、甘露消毒丹等方剂中，即可体会到这一点。这是中医药学家遣方用药的奇妙之举！

使用清热利湿药通利小便，难以避免地会耗伤津液。所以，运用清热利湿法时应该适可而止。素体阴虚液亏者慎用本法，或酌情配伍养阴生津之品。不兼湿邪或湿邪已化燥化火者，忌用本法。

湿热证多为冒雨淋湿，或感受湿热之气所致。好发于长夏初秋，此时雨水较多，气侯闷热，湿蒸热郁，体弱之人每易感受湿热之邪而患本证。临床上若见湿热为患，常须忌食油腻、厚味之品，恐助内湿，应以清淡食品为宜。由于湿性粘滞难除，故既使是湿温之邪在表，亦决非可望一表而除或一清而退。因此，有“湿温忌汗”之说，大发其汗，常致津液耗而湿不除。故而需通过芳香宣透之法，使腠理疏达，气机畅通，才可微微汗出而解，庶无湿热稽留之弊。

湿热初愈之时，往往余邪缠留不尽，其时既需药治，亦需谨慎饮食。《素问热论》说：“病热少愈，食肉则复，多食则遗，此其禁也。”在临床上湿热初愈，其时胃纳转佳，由于饮食过多，或进厚味过早，往往病情反复，故患湿热重症后，只可进清淡稀粥之类，经过一段恢复过程，始可酌增饮食。

湿热证是临床常见证侯之一，散见在临床各科，出现于多种疾病之中。其临床表现亦各有特点，治法便不尽相同。哪么在治湿热病症时，不仅必须抓住同一病性（湿热）的病证在病因、病位（病位不同，方证迥异）、病程（病程不同而治有法度）、病理（病理特点不同而证治有别）、病势（轻重缓急因势利导）、病机等的共性和个性，而更以辨析其方证之异同；注重疑似证和类证之间的鉴别，以求使湿热病证在临床辨证论治时医者理法方药客观科学，患者药简效宏。

【分 述】

（一）、脾胃湿热证概念：

脾胃湿热证是指湿热蕴结脾胃，脾失健运胃失纳降而形成的证候。

证因：本证可因饮食不调，膏梁厚味，酿成湿热，内蕴脾胃而引起，亦可因感受湿热，交阻于中焦而致病。

主要临床表现：脘腹痞闷，呕恶厌食，肢体困重，大便溏泄而恶臭，小便短赤，面目或肌肤发黄，身热而汗出不解，舌质红，舌苔黄腻，脉濡数。

病机分析：《金匮要略心典·痉湿喝病》曰：“中湿者，亦必先有内湿而后感外湿，故其人平日土德不及而湿动于中，由是气机不速而湿侵于外，外内合邪”。此则一是指由于脾胃素为阳虚，运化失职，湿从内生，外湿（外受时令之湿、涉水、冒雨或久居潮湿之地等）侵入，内湿与外湿互结郁久若化热而成湿热中阻。湿热中阻，中焦不畅，则脾胃功能失调；二是长夏之际，湿热熏蒸，易发湿热疫毒，湿热疫毒乘虚侵入人体后从表入里，郁入肝胆，深入营血，导致肝气郁结，肝失疏泄，以致不仅胆液不循常道，渗入血液，溢于肌肤而发黄，而且肝气不舒，日久必犯脾或犯胃，导致脾胃运化升降功能失调；另外常暴食膏梁厚味，引致湿热内蕴，导致脾胃运化升降功能失调。以湿热导致的脾化升降功能失调，其可症见脘腹痞闷，呕恶厌食，肢体困重，大便溏泄而恶臭，小便短赤，舌质红，舌苔黄腻，脉濡数。

治则治法：脾胃湿热证，常见于泄泻、痢疾、湿阻、黄胆、水肿、鼓胀等疾病中，但临床表现不尽一致，治法各有不同（详见临床应用）。

发病特点：脾恶湿，长夏主湿，暑令多湿。因此，脾胃湿热证多见于夏令暑热季节，或久居湿地之人，素体脾虚，饮食不节，往往因湿邪为患而诱发本证。

证的转归：脾胃湿热证，治疗不得当，则易演变发展为其它证侯。如脾胃湿热侵及大肠，则导致大肠湿热证，表现为腹痛，下痢脓血，里急后重，肛门灼热等症状。

【类证鉴别】

1、寒湿困脾证与脾胃湿热证 两证候均可因湿困脾胃，或饮食不节，脾失健运，气机受阻而致，都可有脘腹闷胀，纳呆泛恶，腹痛便溏等症状。临床表现有相似之处，然其病性病性截然不同，脾胃湿热证属湿热内犯，或湿邪伤人，郁久化热；寒湿困脾证则湿从寒化，或素体脾胃虚寒，过食生冷瓜果而致病。因此，脾胃湿热证必兼热象，大便溏泄不爽，小便短赤而不利，脾胃湿热熏蒸，郁而面目肌肤发黄， 舌质红苔黄腻，脉濡数；寒湿困脾证之湿必兼寒象，大便溏泄，泻下清水，因寒湿滞于经脉，阻塞气机，常因湿溢肌肤而浮肿，脾为寒湿所困，生化不足，气血不能外荣，则肌肤面目萎黄不泽，此属阴黄，须与脾胃湿热引起的阳黄加以鉴别。寒湿困脾证，可见口淡不渴，而脾胃湿热证则见身热口干，亦有助于鉴别。

2、肝胆湿热证与脾胃湿热证 二证均属湿热证，多因感受湿热之邪，或嗜食肥甘，化生湿热而来。但脾胃湿热证的病变部位主在脾胃，属中焦湿热，肝胆湿热证的病变部位主在肝胆，两者病位不同，临床上不难鉴别。 脾胃湿热证表现为脘腹痞闷，呕恶厌食，且肢体困重，大便溏泄，泻而不爽，小便短赤不利，舌红苔黄腻，脉濡数等证。肝胆湿热证可见腹胀呕恶，纳呆，但主要见肝胆疏泄失常，胆气上溢的胁助脓痛，口苦，身目发黄，寒热往来，阴囊湿疹或睾丸肿胀热痛等症。妇女则见外阴痒痛兼作，带下黄臭，舌苔黄腻，脉弦数等。

3、胃热证与脾胃湿热证 胃热证系热邪犯胃，过食辛热之品而成，而脾胃湿热证则为湿热互结，其发病与季节有一定关系。胃热证因热郁胃中，胃脘呈灼热疼痛，消谷善饥，口臭，口干口渴喜冷饮，亦可因胃热灼伤血络，迫血妄行而呕血齿衄，舌红苔黄，脉滑数。脾胃湿热证证见脘腹胀满，泛恶呕吐，身重等症。二者临床表现不同，不难区分。

4、脾胃湿热证与湿阻气分证 湿阻气分证常见于湿温、暑温、伏暑、温疫等兼湿的温病中，其主要临床表现为：身热不扬、肢体疲重、头重如裹、胸脘痞闷、腹胀纳呆、恶心呕吐、尿赤便溏、舌淡红或滑腻，脉滑或濡缓等。其是由湿邪内郁于气分，气之运行不利而水湿内蓄、阻闭清阳、气不运行所产生的上述的一系列症状。该证常因外受时令之湿或冒雨、涉水、多饮、偏嗜肥甘等原因而致。而脾胃湿热证因内伤所致，常由饮食失节、饮食停蓄于中，或过嗜酒食肥甘，壅生脾胃湿热引起，故见证极杂；或上攻为齿龈肿痛、口臭；或蕴结于中发为黄疸；或蒸于肌腠，发为痈脓、疮疖；面赤口臭、脘热便溏不爽甚或脂溢性脱发与皮炎等均所常见，无外邪入袭之初呈寒热、继则但热不寒等症状。两证虽为中焦湿热，但后者重在脏腑，前者重在三焦气机，可资鉴别。

5、脾胃湿热证与暑湿困阻中焦证 两证的病机均为脾胃蕴结湿热，故如脘腹痞闷、呕恶纳呆、便溏而不爽、尿短赤而不利等见症均相同，所区别者，内伤之脾胃湿热证由饮食不节，过食肥甘厚味，辛辣煎炙、多饮洒浆等者而致中焦湿热蕴结，外症常无发热，不似后者之发热属必见症；脾胃湿热证多见口苦口臭、面赤而无暑湿困阻中焦证之多汗、面垢等。总之脾胃湿热证指内因而成，暑湿困阻中焦证由外因而成，症虽相似，机理不同，用药亦有异，详审可辨。

（二）、肝经湿热证概念：

肝经湿热证，是湿热之邪蕴郁肝经，出现胁痛、口苦、黄疸、纳呆等症的概称。多因外感湿热之邪，或嗜食肥甘酒酪而致。

主要临床表现：黄疸、胁胀痛、饮食减少、口苦、恶闻荤腥，身困乏力。若湿重于热，苔白腻微黄；热重于湿，苔黄腻，小便短赤，脉濡数或弦滑数。

病机分析：湿热侵犯肝经，凝滞气机，肝失疏泄，郁而不达，可殃及胆液受阻，疏泄不利，胆热液泄，与胃之浊气共并，上不得越，下不得泄，熏蒸遏郁，侵于肺则身目俱黄，热流膀胱，溺色为之变赤，如橘子色黄胆之阳黄，则多表现为一身面目悉黄，胁痛，口苦，恶闻荤腥，体倦乏力等。湿偏重者，兼见肿胀，身重，头如裹，纳呆，便溏，舌红苔黄白相兼而腻，脉濡不数；热偏重者，黄色鲜明如橘子色，身热心烦，舌红，苔根黄腻，便结溺赤，脉沉弦而数。如湿热侵犯肝经，凝滞气机，则也多导致右胁持续胀痛，或阵发剧痛，痛引心下或胸背，口苦，咽干，呕恶，或寒热往来，小便短赤，大便秘结；湿热侵犯肝经，肝失疏泄，湿热壅结，气滞水停，肝脾两伤，病及血分，湿热与瘀互结，可见臌胀病症所现；肝经湿热下趋冲任，可导致带下淡黄，粘稠臭秽、量多，或赤白杂下，或伴有外阴痒痛兼作，小便淋浊等。

治则治法：湿热侵犯肝经，凝滞气机，可在不同的疾病中出现不同的病机特点和临床表现，治法随之各有不同（详见临床应用）。

类证鉴别1、脾胃湿热证与肝经湿热证 肝、脾（胃）为木土之脏，病理上常相互影响，既同是湿热为病，临床表现自易混同，但仔细鉴别，二者仍有其不同的特点：盖脾主运化，胃主纳降，倘湿热之邪，蕴结脾胃，则受纳运化失职，升降失常，以脘腹痞闷，呕恶厌食为多见症状，且由于湿热交阻下迫，可兼见大便溏泄却不爽，小便短赤不利；肝主疏泄，湿热蕴结于肝经，则疏泄失常，以胁助胀痛，口苦纳呆为多见，因知肝传脾，可兼见呕恶腹胀，大便不调，小便短赤。总之，脾胃湿热证以升降失常为主；肝经湿热证以气机郁滞为主。前者脉证多见濡数；后者脉证多见弦数。可资鉴别。

2、肝胆湿热证与肝经湿热证 两证在病因病机及主要及主要症状方面颇类同。如皆由外感湿热或内伤饮食，湿热郁滞，气机失于疏泄、条达而致病，均可见胁痛，口苦等症状。但由于病位有异，所以治法有别，临床不可不辨。肝胆湿热证，胆经症状较突出，如黄疸日渐加深，伴有耳聋，咽干，目弦，呕吐苦水等；而肝经湿热证，黄疸可有可无，或见黄疸而较轻微。若肝经湿热证的黄疸日趋加深，说明病位已从肝及胆，湿热之邪已弥漫肝胆二经。两证的侧重点不同，前者偏于胆，后者偏于肝。以此为辨。

3、膀胱湿热证与肝经湿热证 湿热侵犯下焦，可影响膀胱的气化功能，湿热侵犯中焦可影响肝经的气机疏泄功能，两者均为湿热影响气机的病变。但膀胱湿热证，以排尿困难为主要症状，如尿急、尿频、尿少、尿痛，或见尿血，或尿夹砂石，尿道不通；肝经湿热证，以胁痛，口苦，纳呆为主要症状，肝经湿热虽可下注前阴而引起尿痛，但有明显的肝经湿热持续阶段，见尿痛而不为主症。据此，两证不难区别。

湿热证的证治--续1

（三）、肝胆湿热证

概念：肝胆湿热证为湿热交阻，肝胆疏泄失常或湿热循经下注而出现的一糸列症状的概称。本证可由湿热外邪或嗜洒、过食肥甘，酿生湿热或脾胃运化失常，湿浊内生，郁而化热，蕴热肝胆所致。

主要临床表现：口苦、纳呆、呕恶、脘腹胀闷、胁助胀痛、尿赤、大便不调，或身目发黄，或阴囊湿疹，睾丸肿痛，或妇女阴痒、带下黄臭，舌苔黄腻，脉弦致数等。

病机分析：湿热蕴结于肝胆，肝络失和，胆失疏泄，故见胁肋隐痛或钝痛，胸闷脘痞；肝失疏泄，胆汁不循常道而外溢，浸淫肌肤，弥漫全身，故身目发黄如橘子色，小便短赤；湿热壅滞，脾胃不运，故纳呆口苦，恶心欲呕；肝经绕阴器而过，湿热循经下注，故出现男女前阴诸疾，热毒内蕴，湿热下迫，男子式表现为阴囊湿疹、睾丸肿痛，女子表现为阴痒、带下黄臭，局部常红肿痛痒，甚或黄淋漓，兼见口苦咽干，寒热往来，尿赤便结；另外，湿热蕴结于肝胆，疏泄失职，湿热下注膀胱，出现尿急、尿痛、小便黄赤，兼有口苦，胁痛自的淋证；湿热蕴结于肝胆，流注下焦，使膀胱气化受阻，水液内停，导致尿量极少，色赤灼热，或点滴不通，少腹胀急之癃闭及舌红苔黄腻，脉弦数或弦滑等。

治则治法：肝胆湿热证，可在不同的疾病中出现不同的病机特点和临床表现，治法随之各有不同（详见临床应用）

【类证鉴别】

1、肝火上炎证与肝胆湿热证 肝为阴中之阳脏，其性生发，情志郁结，恼怒伤肝，化火上冲，则引起肝火上炎证。肝胆湿热证则因湿热蕴结肝胆所致。火为热之甚，其性上炎，又易灼伤津液。而湿为阴邪，湿邪粘腻而滞。因此，决定了二证不同的临床表现。肝火上炎证见胁痛、眩晕、呕吐、头痛、目赤、耳鸣、烦躁易怒、口苦、小便黄赤、大便秘结、舌红、脉弦；肝胆湿热证则出现胁肋胀痛、口苦、口渴而不欲饮、心烦、纳呆、呕恶、小便短赤、大便不调等。

2、胆热证与肝胆湿热证 胆热证因外邪入里化热，或七情郁结化热，累及胆腑而成，以眩晕、口苦、咽干、耳鸣耳聋、心烦不寐、舌红、脉弦数为主要临床表现。有时出现善惊易恐，情绪易于激动。肝胆湿热证则因湿邪与热邪胶结于肝胆，病程相对较长，且有湿热内阻的胸闷泛恶纳呆症状。

3、胆郁痰扰证与肝胆湿热证 肝胆相表里，胆郁常致肝郁，故二证均可有肝胆郁热表现，如口苦、胁肋不舒；痰与湿在病机上关系密切，又均可阻遏气机，出现纳呆、呕恶等症状，二证颇多相似，须加分辨。肝胆湿热证病因病机较复杂，多由受湿热外邪而致，亦可因嗜酒或恣食肥甘，酿生湿热，或由脾胃运化失常，湿浊内生，郁而化热引起，不似胆郁痰扰证仅伤于七情失调，郁结化热化痰，郁于胆腑，并可蒙蔽心窍，阻遏气机，使心神不定，胆失决断，故烦躁、夜寐不安、心悸、怔仲、舌苔黄、脉弦滑。胆郁痰扰证热势较缓；肝胆湿热证则热势较盛，是肝胆脏腑均病，除了与胆郁痰扰证相似的表现外，还同时出现胆汁外溢，可见身目发黄；湿热阻遏中焦气机，脾胃升降失司，可见恶心呕吐、纳呆腹胀、大便不调、脉多弦数；湿热下注，则可见阴襄湿诊、睾丸肿痛，妇女外阴瘙痒、带下黄臭等。

4、脾胃湿热证与肝胆湿热证（参见前述）

5、肝经湿热证与肝胆湿热证（参见前述）

（四）大肠湿热证

概念：大肠湿热证系指湿热蕴结大肠，下焦气机壅滞，传导失常，而引起的一系列症状之总称。本证多由饮食不节，恣食肥甘醇酒，或暑湿热毒侵犯肠道所致。

主要临床表现：下利粘液或便脓血，里急后重，或便物如酱，或便如黄水而肛门灼热，并见腹痛，发热汗出，午后热盛，胸脘满闷，肢体沉重，纳呆呕恶，舌苔呕恶，舌苔黄腻，脉滑数。

病机分析：《素问·灵兰秘典论》云：“大肠者，传导之官，变化出焉。”湿热蕴结大肠，阻遏气机，气机不利，则作腹痛后重，且腹痛以下腹部明显，大便粘滞不畅而肛门灼热，痛而拒按，不喜温暖；湿热下注大肠，大肠传导失司而为泄泻，症见便物黄浊如糜或黄水样，臭甚，便时肛门有灼热感；湿热蕴蒸，伤及肠道气血则成痢疾，症见便下脓血，或便物如酱，里急后重，肛门灼热；湿热壅阻于大肠，气血凝滞而为肠痈，症见少腹右侧剧痛拒按，可伴有发热等。

病机演变：1、夏日暑热熏蒸，湿热结于大肠，除见大便溏而不爽，肛门灼热等下焦症状外，往往兼见头昏脑胀、胸脘痞闷、恶心欲吐等湿热上蒸之征；2、大肠湿热经久不愈，或过用寒凉清利，湿邪末尽，正气已衰，湿从寒化，可逐渐转为大肠虚寒证，可见大便溏薄，或作滑泻，肛门无热感，腹痛喜温喜按，舌淡苔白，脉沉迟或细缓。

治则治法：大肠湿热证，可在不同的疾病中出现不同的病机特点和临床表现，治法随之各有不同（详见临床应用）

类证鉴别：

1、大肠结热证与大肠湿热证 二者皆为热结大肠之证，属实证。一般多因嗜食肥甘厚味，辛辣醇酒，肠道火热素盛，或热邪内移大肠，致令传导失司，气机郁滞，故均现腹痛、大便不利，肛门灼热，舌苔黄，脉数有力等症。但二者又有区别：大肠湿热证常由饮食不节，宿食与湿热互结，或湿热疫毒直接侵犯肠道，或湿邪困脾，进而化热，湿热蕴结于大肠。大便稀却粘稠不爽，或有粘液脓血，里急后重，舌苔黄腻，脉滑数。既有热象，又有湿象。大肠结热证多由外邪犯肺，肺移热于大肠，或湿热化燥，或热邪与食积互结，总为燥与热结。大便干燥秘结，肛门灼痛，腹部胀满硬痛拒按。舌苔黄褐而燥，或生芒刺，脉洪数。

2、大肠风郁证与大肠湿热证 二者皆为邪热郁结大肠之证，邪伤肠络可见便血。但一为风热郁结，一为湿热郁结，自当分辨。风郁之证，为太阳风邪末解，传入阳明，风热相煽，易伤肠络，或肝气郁结，风气煽动，亦伤肠络，迫血外溢，下为便血，必见胁腹胀满，口苦多怒，或兼寒热。风为阳邪，善行数变，便血不混脓汁粘液，无肛门肿痛。舌苔薄黄少津，脉弦数。而湿热证则便下脓血，或血色如果酱，身热稽留，苔厚腻，脉滑数，易与风郁证相鉴别。

收起

  【原文】 伤寒二三日，阳明少阳证不见者，为不传也。（5）传经条文

 【语译】伤寒病已经有二三天，既没有阳明的症状，也没有少阳的证状，可知病视仍在太阳表分，这就叫不传。

 【提要】承上条辨太阳病未发生传变。（指出传经与否的诊断，以证候为主，不必拘泥于日数多寡）

 【分析】《素问·热论》首创计日传经之说，本条仲景借用其说，假设外感二三日，阳明，太阳、少阳当受病，就必然要出现阳明，少阳证候。现在，太阳病至二三日，既不见身热，自汗出，不恶寒，反恶热，脉大的阳明证候，也不见口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满、心烦喜呕等少阳证候，因此，可断定太阳病尚未发生传变。这说明，太阳病的传变与否，必须以脉证为依归，决不可拘于患病时日以推演传变的规律。这是张仲景对《素问·热论》计日传经理论的重要突破和发展。临床实践证明张仲景的理论是正确的，如太阳病，有初起即很快发生传变的，如上条所述；也有二三日不传变的，如本条；甚至还有八九日也不传变的，如第46条“太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗”即是。

 【选注】方有执: 上条举太阳而以言脉，此复举阳明，少阳而已证言，次第反复，互相发明也…余经同推，要皆以脉证所见为准，若只朦胧，拘拘日数以论经，则去道远

90.沈芊绿:阳明少阳二经之证，至二三日不见，可知其脉仍浮紧而亦不变，此亦但据证而知之也。可见一日太阳，二日阳明，以次相传之日数未可泥矣。传经不传经，主要以脉证为准，而不必拘于日数，方氏，沈氏的见解都很正确。

男，53岁，1994年12月就诊，患咳喘10余年，冬重夏轻，经过许多大医院均诊为“慢性支气管炎”，选用中西药治疗效果不显而发展成为“慢性阻塞性肺病”。就诊时患者气喘憋闷，耸肩提肚，咳吐稀白之痰，每到夜晚则加重，不能平卧，晨起则吐痰盈杯盈碗，背部恶寒。视其面色黧黑，舌苔水滑，切其脉弦，寸有滑象。

处方以小青龙汤：麻黄9g，桂枝10g，干姜9g，五味子9g，细辛6g，半夏14g，白芍9g，炙甘草10g。服7剂后咳喘大减，吐痰减少，夜能卧寐，胸中觉畅，后以《金匮要略》桂苓五味甘草汤加杏、夏、姜，正邪并顾之法治疗而愈。

 心血一虚，神气失守，神去则舍空，舍空则郁而停痰，痰居心位，此惊悸之所以肇端也。有停饮水乘心者故筑筑跳动，使人有怏怏之状，其脉偏弦。有阳气内虚，心下空豁，状若惊悸，右脉大而无力者是也。

【预防调护】凡本病患者，应积极治疗原发病，注意保持情绪乐观，少进辛辣食物，忌烟、酒、茶。情绪波动，感受外邪，饮食不当，劳累过度等，均易诱发心悸，故须避免。注意劳逸结合，轻证患者适当锻炼；怔忡重证。应充分休息；水肿者应忌盐；出现喘脱立即抢救。

怔忡者血虚，怔忡无时，血少者多，有思虑便动，属虚。时作时止者，痰因火动，瘦人多因是血少。肥人属痰，寻常者多是痰。其觉心跳者是血少。四物朱砂安神之类。

90. 小柴胡汤或然症分析

小柴胡汤的或然症，见于96条小柴胡汤项下。曰：“若胸中烦而不呕者，去半夏人参，加栝楼实一枚。若渴，去半夏，加人参，合前成四两半，栝楼根四两。若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两。若胁下痞鞕，去大枣，加牡蛎四两。若心下悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓四两。若不渴，外有微热者，去人参，加桂枝三两，温覆微汗愈。若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升，干姜二两”。共提出了七项或然症。

这些加减症虽多，亦非全部，仅举例而已。分析这些或然症，可了解少阳证传变的变化及治疗的相应变化，可举一反三，给人以启迪，示人以规矩。

小柴胡汤证何以加减症颇多？原因有二：一是少阳病包括胆与三焦。胆主春生之气，主升发、疏泄，且内藏精汁，主决断。各脏腑功能皆仰赖此春生之气，方能气机调畅，生机勃发，故曰：“凡十一脏，取决于胆也”。因而在病理情况下，胆病可影响各脏腑而出现众多病变。三焦，为水道，原气之别使，气化之总司，历五脏六腑，功能重要，且联系广泛，故病变时，病症纷纭。二是少阳病的性质是半阴半阳、半虚半实，界于阴阳之间，为阴阳出入之枢，出则三阳，入则三阴，可热化，亦可寒化，故或然症多端。

1、“若胸中烦而不呕者，去半夏人参，加栝楼实一枚”。

胸中烦，多因于热，然邪扰或阳虚者亦有之。去半夏人参者，知中气尚强，脾不受邪，胃气未逆，故不呕。以瓜蒌实治其心烦，因瓜蒌甘寒，清化热痰，宽胸散结，知此心烦乃因痰热而作。胸中之热何来？因邪犯少阳，少阳郁结化热。此热乃郁热，郁热不得外达，必上攻、下迫、内窜，出现诸多病变。此胸中烦，亦因少阳郁火上迫，且铄液成痰，痰热内扰而烦，故以瓜蒌清涤之。

这一或然证提示，中气实，少阳不传三阴。少阳热化，则可上攻、下迫、内窜。胸中烦，仅是少阳郁火诸多症状之一，举例而已，其他诸症，当触类旁通。

2、“若渴，去半夏，加人参，合前成四两半，栝楼根四两”。

渴，原因甚多，津液亏，阳虚不能气化，邪气阻遏津液不布，皆可渴。少阳病致渴的原因有三：一为少阳郁结，三焦为不通，津液不能上承；二为少阳热盛，津液被耗；三为中气虚馁，生化不足，及脾虚不运。从用药分析，去半夏之燥，知非水饮所阻；加人参益气生津，在于健脾以化生、转输，补少阳病之半阴、半虚；加栝楼根以清热生津，泻少阳病之半阳、半实。推而广之，津亏或不布，可口渴，亦可诸孔窍干，或筋脉失润而拘挛或脏腑失濡而见广泛病变，肺津亏则干咳或喘，胃津亏则干呕不食，大肠失润则便艰等等，皆可举一反三。

3、“若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两”。

腹痛原因颇多，寒热虚实皆可腹痛。少阳病致腹痛，原因有三：一是太阴脾虚而腹痛；二是少阳热传阳明而腹痛；三是少阳木郁，木陷土中而腹痛。依所用药物来看，去黄芩之苦寒，加芍药之酸收，乃治土虚木陷之腹痛，芍药味酸入肝，补肝之体，泻肝之用。痛泻要方治腹痛下利用芍药，即寓此义。

4、“若胁下痞鞕，去大枣，加牡蛎四两”。

胁下乃少阳之分野。痞硬者，痞塞不通且硬结，乃气血痰瘀热凝聚而痞硬。牡蛎软坚，以柴胡引之，能去胁下之硬。

5、“若心下悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓四两”。

心下悸，小便不利，有多种原因。少阳病而兼此症者，一由胆郁疏泄不及而小便不利，胆火上犯而心悸；一可因三焦不通，水饮内蓄而小便不利，水饮上凌而心下悸。从所用药物来看，去黄芩，知非少阳郁火致悸；加茯苓，健脾利水，安神，当属饮泛所致，故心下悸且小便不利。由此可知，少阳病可夹饮，而饮凌于肺则咳喘，上干于巅而晕眩，饮干于心而悸、心神不安，饮注胃肠而下利、不食、脘腹满等诸症丛生，不一而足，皆可触类旁通。

6、“若不渴，外有微热者，去人参，加桂枝三两，温覆微汗出”。

在少阳病的基础上，点出“不渴”这一阴性症状，何意？少阳热化可外传阳明，阳明热盛则伤津、口渴，正如97条所云：“服柴胡汤已，渴者属阳明”；阳明热淫于外则身当热。点出口不渴，说明少阳病未传阳明，则此身热亦非阳明外淫所致。何以身热？从加桂枝且温覆取微汗来看，当属太阳表邪，类于柴胡桂枝汤法。可是，少阳病本有寒热往来之热，今又加一身微热，二者皆是有热，如何能区分开此热为少阳，彼热为太阳？

146条用柴胡桂枝汤，指明其表证为“发热微恶寒，支节烦痛”。可是少阳病发热亦有恶寒，亦可因经络不通而肢节痛。仔细琢磨起来，从文字表面分析好说，但临床实际却难以区分。究竟该如何分清少阳与太阳之热？少阳之往来寒热，是先寒后热，寒与热是分别而作，且寒热阵作，寒热之后有间歇，间歇期，则无寒亦无热。而太阳之热，是寒热并作，且寒热持续无间歇，表邪不去，寒热不止。那么，寒热不止时，又显不出少阳病的寒热往来，当然，笔者所说的“热”，不是指体温高低，而是中医的热象。

这个表热是哪里来的？一是太少合病，一是太少并病。或始为太阳，传入少阳；或始为少阳，传于太阳；或少阳正气复，邪气外达而外出太阳。由此可见，少阳病位于阴阳交界之处，外出三阳，内入三阴。外出太阳，此条可证。

7、“若咳者，去人参大枣生姜，加五味子半升，干姜二两”。

咳的原因甚多，外感内伤、五脏六腑，皆能令人咳。少阳病致咳，可因少阳之热犯肺；亦可三焦不利，水饮犯肺而咳。去人参、大枣、生姜者，非因脾虚所致。加干姜者，温散饮邪，五味子敛肺气，亦泻木亢，故此咳当为饮邪上犯所致。

从仲景所列举的小柴胡汤或然证来看，说明小柴胡证属半虚半实、半阴半阳，可寒化、热化，寒化则入三阴，热化则外出三阳。深入了解小柴胡汤证的实质，利于临床正确运用小柴胡，并扩而充之，守绳墨而废绳墨，随心所欲，不逾矩。

92.诊治重症肌无力验案

陈熙麟 文

俗话说，医不叩门。考虑到患者行动不便，我们欣然答应患者家属的应诊邀请。

一进门，家属的热情扑面而来，女主人言必称谢，“老李能有今天这神气儿，全靠您老给保着驾，没有您，估计他晚年只能与轮椅为伴了”。

“我没那么神，听说你都能下楼遛弯了，恢复的不错，病貌换新颜嘛”，陈老应声道

李某示意边喝边谈，我取出病例于一旁记录。言谈间，他面部的肌肉，犹如案板上的嫩豆腐，颤颤巍巍，似和常人有异，而他的头发乌黑油亮。听音闻声，倒也中气充沛

患者自述，今年78岁，患有多年高血压、心脏病，曾服用络活喜、施慧达、康欣等多种降压药，血压维持在150/90mmhg。

2006年6月的一天，突感左眼皮下垂，活动度差，口角流涎，话语不清，舌头失灵，全身无力。遂到中医院就诊，大夫建议住院治疗，并进行头部CT等深入检查。三天后，院方请某知名三甲医院神经内科专家会诊，行静脉药物穿刺实验，诊为“重症肌无力”，胸片和脊髓穿刺未见异常，血液检查基本正常，唯白蛋白、球蛋白、总蛋白值偏低，输入丙种球蛋白一周，症状略减轻，出院后长期服用奥比斯地宁治疗。

2008年10月，到某大医院神经内科住院治疗，专家会诊后又继续输入丙球蛋白，每月一次，每次输一周，连续输入三个月，症状有些减轻，眼皮不下垂了，言语变得清楚，体力渐复，大夫要求长期服用奥比斯地宁治疗。

2009年9月，“重症肌无力”病情仍在发展，全身无力加重，肩不能抬，手不能提，蹲下去站不起来，到协和医院就诊，检查肌电图不正常，胸片未见异常，诊断为“眼肌型重症肌无力”。大夫决定服用激素甲波尼龙药物治疗，每日8片，一月后症状减轻，眼肌恢复正常，全身无力减轻。但药后副作用反应很大，肝功异常、钾低、骨质疏松、青蛙腹、满月脸都来了，心慌、气短、行走困难，双腿宛如灌铅，基本轮椅为伴。小便夜起约4次，大便常有失禁之苦。

在2012、2013年里，我先后经历了“两个心脏支架、三次腰椎骨折”的病痛折磨。心脏手术后，服用了一段相当长时间的波利维药物治疗，副作用很大，全身过敏出现小片紫斑，双下肢浮肿，心慌气短，步履维艰，饮食较少，血压波动严重。

2014年5月，请中医专家陈勇诊治，我开始接受中医治疗。在此之前，我未服过中药，主要是担心不仅煎药不便，而且长时间病痛，胃口差，想着中药的苦难以下咽。到2015年4月，在近一年的治疗后，病情明显好转，上述症状基本消失，心慌气短完全消失，十几年的头晕、高血压也好了，双下肢水肿消失，疼痛减轻，双腿明显有力量了，能独自行走，吃饭增多了，心情也愉快了，只是口、眼、鼻腔干燥，夜晚明显，现在继续服用中药，激素已减到每日服一片。

听完冗长的病例，李某说：“在服中药前，我即使坐凳子上，单腿从来没能抬起过，您看现在我能做到，每天遛弯可走好一段路，用小步走，没问题”。他边说边演示。

纵览病例上所附的一沓处方，共有一百五、六十副之多，虽每次处方均有随症加减之化裁，但立方以“补中益气汤”为主方基本未。仅撷取部分，以供参考。

生黄芪60克 党参20克 白术15克 防风10克

当归10克 白芍15克 陈皮10克 升麻10克

柴胡10克 仙鹤草30克 鹿角霜10克 仙灵脾10克

巴戟天10克 杜仲15克 怀牛膝30克 续断30克

寄生30克 炙甘草6克

按语

重症肌无力是一种由神经-肌肉接头处传递功能障碍所引起的自身免疫性疾病，临床主要表现为部分或全身骨骼肌无力和易疲劳，显著特点是肌无力于下午或傍晚劳累后加重，晨起或休息后减轻，此现象称为“晨轻暮重”。激素疗法被认为是本病的主要手段，虽一定程度缓解病情，但长期服用，毒副作用明显。

重症肌无力属于中医“痿证”、“痿痹”范畴。宋?《三因极一病证方论?五痿叙论》指出“痿躄证属内脏气不足之所为也”。 陈勇教授认为“治痿者独取阳明”是其主治要旨，所谓“独取”，乃重视之意。正如《医宗必读?痿》：“阳明虚则血气少，不能润养宗筋，故弛纵，宗筋纵则带脉不能收引，故足痿不用”。

患者久病成虚，化源不足，致五脏虚衰，筋脉失其滋煦，发为痿病。盖脾胃为后天之本，五脏六腑、四肢百骸皆赖其温煦滋养，肺之津液、肝肾之精血均赖其生化。治疗以健脾益气，补益肝肾为主。方中黄芪、白术、防风为玉屏风散，益气固表；党参、甘草，健脾益气；柴胡、升麻，升举清阳；当归、白芍，养血和营；仙鹤草，鹿角霜，补虚损，益精血；仙灵脾、巴戟天，温肾助阳；牛膝、杜仲，平肝降压；续断、寄生，补肝肾，强筋骨。湿热侵淫者，加苍术、黄柏清热燥湿；肌肤麻木不仁者，加天麻、木瓜祛风通络。

93. 素体虚弱，头面诸阳之首畏寒，脾阳虚衰腹中急痛，四肢倦怠之类：小建中汤：桂枝27白芍18炙甘草18生姜27大枣十二枚切开饴糖15附子9：桂枝扶心阳，生姜散滞机，熟附子壮元阳，甘草大枣辛甘化阳；芍药饴糖苦甘化阴以缓。发热头项强痛，自汗，恶风一症：桂枝汤：桂枝27白芍18炙甘草18生姜27大枣十二枚切开：桂枝化太阳之气，生姜散滞机；桂枝生姜合甘草之甘辛甘化阳，芍药甘草苦甘化阴：阴阳合化，营卫协和；余汗发完即愈。久病恶风，卫外之阳不足，脾胃阳虚：无身热头痛等症，恶风不除：黄芪建中汤（桂枝汤加饴糖附子黄芩，建中汤加黄芪）：黄芪15桂枝27白芍18炙甘草18生姜27大枣十二枚切饴糖15附子9：桂枝汤协和营卫，黄芩卫外饴糖补中：卫外补中。恶寒，无汗而喘：麻黄汤：麻黄18桂枝9杏仁4炙甘草4：麻黄开腠理，杏仁利肺：皮毛大开；麻黄桂枝化气散寒：内外得通；炙甘草缓正。久病恶寒：附子甘草汤：附子30炙甘草18：附子补相火就是壮君火，又补火可以生中土；炙甘草补后天脾土，补土又是伏君火：先后天阳得补，火得伏藏而复；病差。

94. 入门尚浅，经方运用不太熟练。来一个酒客的病人，知道：酒气入肝，五谷停留湿热于脾。或者泄泻，或者鞭结不下，或者小便不利，或者周身浮肿，气喘声短，面红耳赤，或者口苦口渴，或者不喜饮食，或者头手足津汗。阅历经验告诉你：比如看过一些像《黄连厚朴》等的电影，也见过很多这样的病人：发汗利小便完了，病自解。学校找不到传承的，课程不一样；自学和跟师的：有的嘴上说学了多少年经方，诊断时候师出无门。一见这些症状，首先应该想到“太阴，阳明的症”，太阴证没几条，全在其他里穿插；阳明症：一系列比如：茵陈篙汤，桅子柏皮汤，麻黄连轺赤小豆汤等等主方。湿热于中，脾虚泄泻，不见干渴：理中汤的症；小便不利，腹部喘满，余处无汗就是头颈憋的津津汗出，甚至大便也秘结：茵陈篙汤症；湿热就在肌腠之间的：桅子柏皮汤症；身痒，无汗兼有表症：麻黄连轺赤小豆汤的症。肝胃湿热，食谷欲呕的吴茱萸汤症；身疼身痛，小便不利，消渴的五苓散症等：阳明症前篇都有提及。另外湿热集聚日久，湿生痰热，热气逼肺，头疼身痛畏寒，口渴饮冷大热而喘：葛根黄连黄芪汤症：出处：“太阳症误下，邪陷中土下利，内陷之邪不能从肌腠外出，脉促而喘”：黄连黄芩清热燥湿，甘草培补中土，葛根升散等。（个人经验：后学参考，前辈指正）

95.治疗牛皮顽癣内服外敷特效秘方；

内服组方：何首乌、松针、五加皮各30克，当归身、穿山甲、生地、熟地、蛤蟆各20克，侧柏叶15克，川乌、草乌各5克，黄酒3000毫升。

制用法：将前11味共研细粉，入布袋，置玻璃瓶中，加入黄酒，密封，浸泡7日后，过滤去渣，即成。每次空腹温饮30~50毫升，日服3次，或随时随量饮用。

外敷秘方：细辛、马钱子（生用不去毛）、生草乌、硫黄各3克，雄黄、白矾各6克，冰片3克，75%乙醇100毫升。制用法：将前7味共研细末，置容器中，加入75%乙醇，密封，时时摇动，浸泡1周后，去渣，备用。

外用：取此药酒涂搽患处，每日涂搽1~2次，以愈为度。功效主治：解毒杀虫，祛湿止痒。主治各种牛皮癣、顽癣、久治不愈之症。

96.黄芪生脉六味地黄汤.IgA肾病

生黄芪30g，太子参30g，麦冬15g，五味子l O g，生地15g，山药30g，山茱萸15g，茯苓20g，泽泻15g，牡丹皮15g，茅根30g，旱莲草15g，芡实20g

随症加减，血尿甚者加仙鹤草、小蓟、蒲黄以凉血止血；蛋白尿明显者加金樱子、沙苑子补肾固摄；腰膝酸痛加杜仲、怀牛膝。

97.舒肝活络饮.慢性乙肝

柴胡12g，郁金15g，赤芍15g，白芍15g，丹皮9g，三七粉3g( 冲) ，茜草12g，泽兰15g，丹参15g，板兰根15g，苍术15g，薏苡仁30g，竹叶9g，虎杖15g，白蔻6g。

98.男，20多岁，数年来经常鼻侧有疔疮发作，每用抗生素治疗，随用随愈，但反复发作，一直未能治愈

查其面色略红，鼻旁有两处暗红色疔疮，体温略高。诊其脉洪大有力，舌苔黄厚，口臭明显。此为明显的阳明体质，胃阳过盛而胃火循经而上炎为患。当清解阳明之热邪

即为处黄连解毒汤配合五味消毒饮加减，用量各在30克左右。一付即大效，三付而症全消，未用二诊而病已愈。随访一年，未曾发作。

99. 补中益气汤在消化疾病急症中的应用

补中益气汤为李东垣《脾胃论》所创，由党参，黄芪、白术、陈皮、升麻、柴胡、当归、甘草组成。临证中常以此方为基础加减治疗消化疾病中多种疑难急症，屡获效验。

1、慢性浅表性胃炎活动期

杨某，女，35岁，农民，反复上腹胀刺痛1年加重半月，于2003年4月6日就诊。1年前因饮食不节致恶心腹泻，经服氟哌酸、黄连素等药治疗缓解后，反复出现上腹胀痛、纳差食少、大便稀溏。 5月前曾在当地县人民医院作胃镜示：慢性浅表性胃炎，予三九胃泰冲剂、胃苏冲剂治疗上症可暂缓解。近半月来上症复发加重再服前述中成药，并加服阿莫西林、甲氢咪呱等药物治疗，上腹疼痛未缓解反加重难忍而来我处诊治。刻诊：上腹胀痛或刺痛，进食冷硬食物加重，纳差乏味，打呃，大便稀，日l 一2次，气短下坠，有时肛门坠胀，舌淡红苔薄白，舌腹静脉瘀曲，脉沉细。查体：BP：100／66m m H g，上腹压痛，无肌紧张及反跳痛。西医诊断：慢性浅表性胃炎活动期。中医诊断：胃脘痛。

辨证：中气下陷，气滞血瘀。治则：补中益气，理气活血。方药：补中益气汤合丹参饮加味。处方：

党参30g，黄芪30g，陈皮10g，白术20g，升麻9g，柴胡9g，当归15g，丹参30g，檀香l O g，砂仁12g，姜半夏15g，谷、麦芽各12g，枳实15g，甘草6g。3剂，水煎服。

4月10日二诊：药后上腹胀痛或刺痛，打呃、气短下坠、肛门坠胀和矢气频频均明显减轻，仍纳差乏味，大便稀溏、舌脉同前。原方加茯苓30g，继服5剂。

4月16日三诊：药后上腹胀痛、气短下坠、肛门坠胀等基本消失，大便成形，日l 一2次，纳差乏味，舌脉同前。投以香砂六君子汤加谷，麦芽各12g，楂曲12g，鸡内金10g，又服5剂。后又复诊2次，效不更方，再进10剂，诸症痊愈。

【按】：本案以上腹胀痛或刺痛，气短下坠，纳差便溏为主症。乃因脾失健运，中气下陷，气虚血瘀所致。患者因饮食不节，损伤脾胃，脾失健运，致纳差食少，大便稀溏· 脾虚失运则中上腹胀满，胃失和降则打呃；日久未愈，脾虚渐致气虚下陷，故气短下坠、肛门坠胀；气虚血瘀，气机受阻，则上腹刺痛及舌质淡红舌腹静脉瘀曲。《景岳全书· 心腹痛》云：“ 痛有虚实，……脉与证实，虚实自辨。”《医学真传· 心腹痛》云：“ 所痛之部，有气血阴阳之不同……若必以下泄为通，则妄矣。” 故投以补中益气汤补益中气，丹参饮理气活血，姜半夏降逆止呃，配以谷麦芽、楂曲、鸡内金以化食消导，茯

苓以健脾渗湿，药证相符，诸症自愈，后以香砂六君子汤调理善后，药到病除。

2、直肠癌术后感染

徐某，男，69岁，退休教师，直肠癌术后1月伴发热l 周，于2008年6月15日就诊。患者反复腹泻1年，忽视而未诊治。近1月前腹泻加重，大便稀溏或呈水样，日4—8次，逐渐消瘦，立即

前往市急救中心住院诊治。经作肠镜及活检确诊为中分化腺癌，B超提示肝脏占位性病变，在全麻下行直肠癌切除术，术后化疗1次，因发烧头痛l 周而停止化疗，经用头孢哌酮及甲硝唑等药物治疗，体温仍波动在38-40"C之间，遂请中医会诊。刻诊：身热恶寒，自汗头痛，口干热饮，气短下坠，语声低微，四肢倦怠，纳差乏味，两侧小腹胀痛、压痛并放射至腰骶部胀痛。大便稀溏，日3-5次，舌红苔薄黄，脉虚大。T：39．3℃，P：108次／分，BP：92／64m m g。血常规：WBC：9．6x109／L，N ：O ．88，L：O ．12。西医诊断：直肠癌伴肝转移术后化疗后伴感染。中医诊断：肠积。辨证：

癌毒热蕴，中气下陷．治则：补中益气，甘温除热，解毒抗癌。方药：补中益气汤加味。处方：

党参30g，黄芪30g，白术15g，陈皮l O g，升麻l og，柴胡15g，当归15g，谷、麦芽各12g，鸡内金l O g，半枝莲30g，白花蛇舌草30g，甘草6g。3剂，水煎服。

3月4日二诊：药后身热恶寒，自汗头痛消失，体温降至37．8"C，气短下坠减轻，余症未减，原方减少柴胡为12g，加香附15g，川断15g，茯苓15g，继服．3剂。

3月8日三诊：药后体温至36．8℃，气短下坠消失，精神好转，纳食增加，便软成形，日2-3次，小腹及腰骶部胀痛亦减轻，再服5剂，诸症消失．血常规正常。尔后继续化疗，未再出现上述症状。

【按】：本案以身热、气短下坠、腹泻主症。乃因术后体虚，癌毒热蕴，脾胃受损所致。脾虚下陷而不升，阳气内郁而不能升达故身热，脾虚下陷，清阳不能上达故头痛；清阳下陷，不能卫外故恶寒、自汗，中气下陷则气短下坠，四肢倦怠，中气不足，不能输布津液上承于口，故口干热饮，脾虚失运， 则致大便稀溏，纳差乏味，脾虚反侮肝木，气机不畅，故两侧小腹胀痛。正如《内经》云：“ 劳则温之，损则 益 之，…… 温能除大热” 。故投以补中益气汤补中益气，甘温除热，配以谷、麦芽，鸡内金，消导化食，半枝莲、白花蛇舌草解毒抗癌，香附疏肝，川断补肾，茯苓健脾，诸药合用，药达病所而获良效。

3、食道癌术后伴脘腹胀痛

何某，女，57岁，农民，因进食梗阻2月，于2003年5月6日就诊。2月前患者出现进食梗阻，未予诊治，近1月来梗阻加重，伴背部疼痛，纳差恶心，遂来我院就诊，胃镜示：食道中段癌。立即手术治疗，术后病理活检：食道鳞癌( 髓质型) I一Ⅱ级。现术后，脘腹胀满疼痛，阵性加重难忍，进食硬食则仍有梗阻感，纳差乏味，动则汗出，气短下坠，肢软乏力，大便稀溏，日3次，舌淡苔薄白，脉细弱。西医诊断：食道中段鳞癌。中医诊断：噎膈。辨证：癌犯食道，中气下陷，心脾两虚。治则：补中益气，健脾养心，解毒抗癌。方药：补中益气汤加味。药物：党参30g，黄芪30g，白术15g，陈皮l O g，升麻9g，柴胡12g，当归15g，枣仁15g，炒麦、谷芽各12g，半枝莲30g，白花蛇舌草

30g，3剂，水煎服。

5月10日二诊：药后患者感精神明显好转，脘腹胀满疼痛均减轻，效不更方，继以原方加刺五加30g．连服5剂。

5月12日三诊：药后脘腹胀满疼痛明显好转，纳食增加，仍动则汗出，大便稀溏，日1次，偶有恶心欲吐，舌脉同前。中医辨证属脾虚失运，胃失和降，治以益气健脾，和胃降逆，方选香砂六君子汤加味。

药物：党参30g，白术15g，茯苓15g，广香12g，砂仁12g，法夏15g，陈皮l O g，黄芪30g，

枳实15g，麦、谷芽各15g，麻黄根15g，半枝莲30g，白花蛇舌草30g，连服5剂。

5月20日四诊：药后气短下坠，脘腹胀满，恶心欲吐和汗出基本消失，纳食明显增加，大便正常，药证相符，继以原方加减调理善后10剂，诸证基本消失。

【按】：此患者以胃脘胀满疼痛，气短下坠，纳差便溏为主症。乃因癌犯食道，中气下陷，心脾两虚所致。患者平素喜食腌腊之品，损伤脾胃，湿浊内生，郁久化热，湿热内蕴，日久生癌毒，癌毒上犯食道，而发为噎膈。脾胃虚弱，加之手术之后损伤正气，致中气下陷，清阳不升，气机失调，致脘腹

满胀疼痛，纳差食少，大便稀溏，气短下坠；胃失和降，浊气上逆则恶心欲吐；气虚不能固外，故动则汗出。故投以补中益气汤补益中气，配以麦、谷芽化食消导，刺五加增加益气健脾之力，枳实行气，枣仁养心安神，半枝莲、白花蛇舌草解毒抗癌，尔后以香砂六君汤调理，诸症消失。

100.今夜无眠，今夜又一次见证了中医千年奇迹

…，女，65.右颈肩沿手腕关节放射痛5年，加重一个月于2015.5.7来诊。

自诉右胳膊冰凉，畏寒，遇水唯右胳膊肿痛。遍访名医无果。家庭关系紧张。大小便可，食欲欠佳心烦失眠，口干。查:少阳体征，语速快，性急，人迎一盛，双关沉弦数，舌暗，舌底淡细瘀筋。

予取予求，吾思索良久，1少阳枢机不利无疑，小柴胡疏通枢机证立，2然“有一份畏寒就有一份表证”，无汗少汗当属伤寒，葛根汤证俱，3“不治已病，治未病”虑其年高体弱，少阴伤寒不可不防，麻附辛可用。

证随脉，方随证，小柴胡合葛根合麻附辛豁然纸上。

2015.5.8服药一剂因口干心烦，遂来复查。嘱其不必多虑，续服药同前。

2015.5.10协同其女婿追讨说法找麻烦，诉服药手臂疼痛加剧，吾费尽心机苦口婆心，好言相劝不必多虑。

2015.5.14.夜8点，跟随一大帮精神矍铄老头老太，场面甚为震撼，复诊，千年奇迹见证:右手臂散布5处2+2cm疱疹，色紫黑，呈菜花样，极其恶劣厌恶难看，身体余处却无异常，右臂5年疼痛痼疾豁然而愈，疼痛大减。善哉、奇哉、怪哉！

伤寒三阴三阳六经，绝不是孤立存在，变化多端，三三加得六，三三得九，与三部九侯如此巧合；九九八十一归一，与八十一难经如此机缘；……

太阳中风、伤寒余五经皆可伴随。后代子孙切记！

“药不玄冥无效”，后代子孙切记！切记！

病邪由外而内，欲斩病根，绝病之后患，必由内而出，“由内而出”此万年不易之规矩准绳也！望子孙后代切记！切记！切！切！