 患者李某，40岁女性，1周前无明显诱因感活动后喘累，左侧胸痛，呈刺痛，呼吸时加重，伴胸闷、心悸。未重视及治疗，喘累、胸痛症状进行性加重，间断咳嗽咳痰，痰粘难咳，遂来我院就诊，2021年5月31日以“肺炎”收入我院中医经典科。 既往史：10年前患“过敏性紫癜性肾炎”，曾服激素治疗，未再复发。 入院查体：T:36.1℃ P:131次/分 R:25次/分 BP114/77mmHg。神志清楚，急性病面容，呼吸急促。胸廓对称，肋间隙未见异常，左侧语颤减弱。左下肺叩诊浊音，双肺呼吸音粗，左肺呼吸音减弱，双侧肺下叶可闻及湿啰音，无胸膜摩擦音。心率131次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无浮肿。 中医四诊：望之少神、表情痛苦，面色少华，体型偏胖，精神倦怠；语声低微、言语清晰、呼吸急促，间断咳嗽、痰少，无呕吐、太息、呻吟、腹鸣之声；无异常气味；舌红，苔薄黄，脉浮数。 辅助检查：胸部CT：1.考虑右肺中叶内侧段及双肺下叶炎症，左肺部分实变。2.左侧胸腔积液，部分包裹，心包少量积液。3.左侧胸膜稍增厚。4.轻度脂肪肝。 血常规：白细胞19.46*109/L，中性粒细胞比率83.4%，中性粒细胞数16.22*109/L，C反应蛋白238.60mg/L，PCT:阴性。血气分析：PH：7.46，氧分压66mmHg(鼻导管吸氧5L/min)，二氧化碳分压:33mmHg。 中医诊断：1、喘证(太阳太阴合病) 2、悬饮(太阳太阴合病) 西医诊断：1、社区获得性肺炎，重症 2、左侧胸腔积液 3、心包积液 4、脂肪肝 · 治疗过程 · 2021年5月31日一诊 活动后喘累伴胸闷、心悸，左胸痛，咳嗽咳痰，痰粘难咳，动则汗出，无恶寒发热，纳差，夜寐欠佳，平素易感腹部发凉，大便偏稀，小便深黄。舌红，苔薄黄，脉浮数。考虑患者体型偏胖，平素易感腹部发凉，大便偏稀，本底为太阴虚寒。近期因起居不慎，感受外邪，邪犯太阳，肺金受邪，正虚水凝，与外邪交争于肺，水液停聚于肺，故而喘累。治疗予运太阴，化痰除饮。 主要方药：桂枝人参汤合千金苇茎汤加味
共6副,每副100ml,每日1剂 每日3次，煎服。 西医方面予经鼻高流量改善缺氧，止咳化痰消炎等治疗。在彩超室行超声引导下胸腔穿刺，仅穿得50ml胸腔积液。 药后反应：咳嗽减轻，仍大便稀溏，次数多，仍感喘累、胸痛。 2021年6月6日二诊 活动后仍感喘累伴胸闷、心悸，左胸痛，动则汗出，咳嗽咳痰减轻，纳差，夜寐欠佳，大便稀溏，次数多，小便深黄。舌红，苔薄黄，脉浮数。患者咳嗽咳痰减轻，当下治疗有效，但大便稀溏，因患者太阴本虚，恐苇茎汤中药物过于通利寒凉，伤及中土，故减去醋香附、旋覆花、炒芥子、炒冬瓜子、薏苡仁、桃仁，继续以桂枝人参汤为主。 主要药方：桂枝人参汤加味
共4副,每副100ml,每日1剂 每日3次，煎服。 药后反应：咳嗽明显缓解，仍活动后喘累，胸痛减轻，大便稀溏，次数多，解便时喘累，乏力。复查血常规、CRP下降，CT提示肺部炎症改善，但包裹性胸腔积液较前稍增多。请胸外科行胸腔穿刺，未穿刺到积液。 2021年6月10日三诊 活动后仍感喘累伴胸闷、心悸，左胸痛反复，咳嗽咳痰明显缓解，纳差，夜寐欠佳，大便稀溏，次数多，解便时感喘累，乏力，动则汗出，小便深黄。舌红，苔较前变厚腻，脉弦滑。患者复查胸腔积液未见明显消退，仍以喘累、左侧胸痛为主，舌红苔厚腻，考虑邪气入里化热，左胸痛符合少阳受邪之部位，考虑邪入少阳，邪热郁阻，阳明不降，水热互结，治疗予和少阳，降阳明，泻热除饮。 主要方药：大柴胡汤
共10副,每副100ml,每日1剂 每日3次，煎服。 药后反应：服药初起4天每天解深色稀便5次左右，后次数逐渐减少，泻后清爽，喘累及胸痛明显缓解，汗出减轻。续用前方6剂，复查炎症指标基本正常范围。 · 预后及转归· 20日复查胸部CT积液明显消退，炎症较前明显减轻，患者带药出院调理。一周后门诊随访病情稳定。 · 按语· 患者素体偏胖，喘累，咳嗽，痰少，胸痛，大便稀溏，纳差，平时腹凉，初诊时考虑太阴本虚为本，脉浮数为太阳标热。水饮为阳虚不运，水液、气道不通，聚而为饮，故处方兼顾太阴，肺为华盖，受邪首当其冲，亦当宣散肺气，通调水道，故处方桂枝人参汤合苇茎汤。经治疗患者咳嗽好转，但反复喘累，胸痛，积液不消，本“病痰饮者，当以温药和之”，投以干姜、桂枝之辈，效不显，考虑悬饮实证为当下所急所苦，太阴本虚为其次也。考虑邪气入里化热，喘累、左胸胁部位痛符合少阳受邪之部位，考虑邪入少阳，邪热郁阻，阳明不降，水热互结，治疗应予和少阳，降阳明，泻热除饮。水液代谢除依赖阳气的推动，还需要三焦气机通畅。《素问.灵兰秘典论》曰：“三焦者，决渎之官，水道出焉”，三焦属少阳，三焦通利，津液疏布正常，悬饮才有出路，胸膜腔为内脏和肌表之间的腔隙，在中医理论中可为半表半里少阳之位，亦是三焦的位置。故调整方案予大柴胡汤和解少阳疏机，通降阳明郁热。服该方后，患者“利下反快”，喘累、胸痛等症状缓解明显，且大便逐渐成形，行之有效。 饮为有形之邪，停结于胸胁之间，以致胸阳被遏，气机壅滞，故心下痞鞭而满，牵引胸胁疼痛，治疗当以攻逐水饮为法。该患者平时常大便稀溏，有太阴不运基础，不能耐受诸如十枣汤一类过于强力的药物攻下逐水，临证又需泻热除饮，大柴胡汤为较好选择。大柴胡汤方中既有柴胡、黄芩之和解少阳，又有赤芍、枳实、大黄之邪热除饮，更有生姜、大枣之顾护太阴，实为标本同治，驱邪而不伤正也。《伤寒论》第103条：“太阳病，过经十余日，……呕不止、心下急、郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。”及第165条：“伤寒发热、汗出不解，心中痞硬、呕吐而下利者，大柴胡汤主之。”均提到大柴胡汤证中“心下急”、“心中痞硬”之证，此为邪气入里，邪热郁滞少阳，气机不畅所致，即为患者反复提到咳嗽、呼吸时胸痛症状相符，运用大柴胡汤取其泄热逐饮之效，使邪气从大便排出，邪有出路，故见“利下反快”，方证对路，直击病灶。 患者经治疗至6月9日，咳嗽有所减轻，但胸腔包裹性积液不减反增，6月10日调整处方为大柴胡汤是治疗本病例的转折点，自从调整为大柴胡汤后，患者喘累、胸痛等症状逐渐好转，出院前复查胸部CT胸腔积液基本消退。胸腔积液导致喘累气促，穿刺放胸水是比较直接且迅速的办法，但患者为包裹性胸腔积液，且行胸腔穿刺仅抽50ml积液，喘累无明显改善，说明对于包裹性积液，穿刺放胸水治疗手段效果不显著时，采用中医药治疗，用之对证则疗效显著。    · 医师简介 ·  任 毅 中医经典科主任 青年岐黄学者 中西医结合主任医师 医学博士 硕士生导师，全国老中医药专家学术经验继承人，重庆英才·青年拔尖人才，重庆市学术技术带头人后备人选，重庆市中青年医学高端人才。擅长高血压、高血脂、高血糖三高患者的中西医结合诊治；擅于治疗心血管系统、呼吸系统、消化系统等疾病，如心力衰竭、顽固性高血压病、慢性咳嗽、慢阻肺、慢性胃肠炎等常见内科疾病及各种疑难杂症；以及失眠、多汗症等亚健康状态人群的中医体质调理。 门诊时间：周二、周四、周六上午；周三夜诊  杜 磊 副主任中医师 医学硕士 第六批全国名老中医药专家学术经验继承人。熟悉常见心脑血管疾病（高血压、中风、心衰、肺心病），咳嗽（支气管炎、肺气肿），胃肠病（胃炎、胃溃疡、肠炎）及糖尿病等疾病的诊治。对病后康复、体虚调理有一定研究。 门诊时间：周一、周四上午  涂雅丹 主治中医师 医学硕士 毕业于上海中医药大学，曾师承于沪上“孟河学派”名医，擅长于中西医结合治疗各种常见内科疾病，如慢性阻塞性肺疾病，支气管哮喘，冠心病，高血压，各种心律失常，慢性胃炎，慢性肾功能不全以及亚健康体质调理等。 门诊时间：周五上午 科室简介  重庆市中医院中医经典科是重庆市首家中医经典专业临床学科，是医院最具中医特色的科室之一。科室以《黄帝内经》《伤寒杂病论》等中医经典理论为学术指导思想，对各名中医经验兼容并蓄诊治多种专科疾病。中医经典科是集医疗、教学、科研为一体的以中医治疗为主的综合科室，科室拥有一支中医经典理论功底扎实、临床经验丰富、技术过硬、医德医风良好的医疗护理团队。科室坚持“中医特色”发展思路，突出中药和各种中医特色疗法的综合运用，中医特色气氛浓厚。科室始终遵循“以病人为中心”的服务理念，突出中医疗法，疗效显著，特色鲜明，深受广大患者好评。 · 门诊排班表 ·
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