|
前言：肺结节的性质判断，CT影像特征是最重要的手段。我们一般认为实性结节的毛刺征、胸膜凹陷征、分叶征、血管征等恶性影像特征是判断结节良恶性的重要依据。但近几年，让我印象非常深刻的有几例病例却表现为圆形或类圆形，表面较为光滑，随访生长缓慢或几无进展的实性结节最后的病理却是浸润性腺癌的。我们今天一起回顾一下，期望大家以后碰到类似表现的还是要提高警惕，而且再次推荐我的理念“不以最后病理类型来决定手术与否，而是基于风险高低来考虑”。 病例一： 基本情况： 患者，男性，省外结友，于近2年前查出肺结节，前后辗转当地以及北京、沈阳、郑州等多地多家医院就诊过，也曾于次年6月以及第三年3月等不同时间点复查，但一直没有一个确切的说法，对于结节到底是不是恶性以及要不要手术举棋不定，因为接诊医生有的认为考虑良性，有的认为不能除外恶性，有的认为还能随访，有的建议手术，但即使建议手术的理由也说的不清楚。后来找我面诊。 关键影像：
上图是次年6月时的，右上叶近肺门处实性结节，膨胀性似乎不厉害，表面较为光滑，毛刺分叶或牵拉都不明显。
上图是第三年3月的，相差9个月，大小似乎进展不厉害，感觉上略微饱满一点。
对比的图片，是有缓慢进展的，但一般来说，实性结节如果恶性，应该进展要相对快一些。而且由于位置的关系，没法先局部楔形切除，所以迟迟下不了到底该不该手术的决心。曾经做过PET，提示轻度摄取。 我的想法： 1、这个结节恶性的可能性大于良性；2、考虑低度恶性肿瘤，比如类癌可能性较大。或者恶性程度低的其他神经内分泌癌；3、手术与否我们如果跳出良恶性的判断，从风险大小着眼来评估，那么是这样的：（1）如果良性，当然是风险小的，可它有缓慢进展；（2）肉芽肿性炎的话，消炎或随访也好不了；（3）如果恶性，随访有增大，继续随访是有风险的，这种实性的不比纯磨玻璃结节，磨玻璃结节即使恶性，也可随访，不影响预后。但这个病灶如果确实是恶性，那么过度随访可能会存在转移的风险；（4）如果低度恶性，也是要手术才能治愈的。总的来说，放着是要提风险的！良性也是要手术才能治愈的。所以我建议手术干预。 最后结果： 胸腔镜下右上叶切除，病理示：浸润性腺癌，腺泡型。
术中所见
肿瘤剖面观
病理结果 病例二： 这是个网络咨询的病例，相关信息截图如下：
这例的影像表现也并不是很像恶性的，甚至我回复时也认为良性可能性大，但好在仍建议手术为妥，原因也是即使恶性可能性小些，但实性的一旦恶性，风险比较大。所幸听从我的建议进行了手术，还真是恶性的！ 病例三： 这个也是网络问诊的病例： 基本情况： 患者，女性，59岁。2021年11月发现右肺下叶实性结节两颗，一直在随访复查中，现在想请你帮我分析下结节。 关键影像： 我们先来看2021年11月份的影像，当时做过增强CT的：
病灶与肺血管之间间隙感觉欠清（天蓝色箭头）；病灶边缘毛糙（紫色箭头）；基本实性密度（红色箭头）；肺血管与之关系较密切（桔色箭头）。
纵隔窗病灶有侵犯血管的嫌疑（天蓝色箭头）；病灶内部密度不均，有偏低密度区，但也不太像坏死液化。 我们再来看2022年11月份的影像：
以上分别是肺窗与纵隔窗。 这两个病灶随访一年没有显著进展，但肯定没有好转，而且与血管关系密切，界限消失，表面不光滑，强化不等，恶性是不能除外的。其实从2021年增强CT来看，我觉得恶性风险已经是大的。但主要是两个病灶、边缘相对较平，而且有过随访后它进展不太明显，所以下不了决心而已。 部分交流情况：
2022年这次问诊期间（已经在某医院住院）做了PET-CT，结果如下：
PET考虑肉芽肿性炎可能性大。但我仍觉得要警惕的：
我的想法：这个病灶虽然进展不快，但一是随访没有好转；二是实性结节一旦恶性风险比较高；三是边上小病灶如果是气腔播散引起的则也是高危的；四是与血管关系密切。总体感觉放着不放心，恶性可能性大于良性的。可能类癌或恶性程度不是很高的肿瘤。我觉得还是手术为妥。 结果反馈：
病理结果：免疫组化，考虑上皮样血管内皮瘤，还需要国际病理远程会诊才能确定。最后病理确定为上皮样血管内皮瘤，累犯支气管软骨。 病例四： 基本情况： 患者，女性，56岁。没有明显呼吸道症状，检查发现左肺结节2年入院。她能提供的是2021年11月和2022年这次的CT资料。 关键影像： 先来看2022年这次的影像：
病灶与下肺静脉间间隙欠清，但与主动脉尚有间隙，说明有一定的侵袭性。 影像初判断： 这个实性结节已经2年，部分层面有膨胀性，与周围结构部分区域间隙不清，但总体上边缘较为光滑，似乎不是典型恶性，但是不是因为位置的关系？如果没有结构阻挡，可能表面会更不平整。恶性是无法除外的。 我们来看2021年11月份的胸部CT平扫：
肺窗见病灶边缘膨胀感不强，与肺静脉间似有间隙存在。边缘密度不是很高。
上图是纵隔窗，见病灶实性，但与主动脉之间以及与肺静脉之间没有显著的推压，边缘相对较为平直，膨胀性不强。 而我们再来看2022年11月份的：
边缘整体感觉较1年前实了一点，而且有膨胀感。
纵隔窗见虽边缘较光，但对肺静脉有推压，说明有膨胀性。 影像判断： 持续2年了的左肺实性结节，从形态上看因为它比较光滑，似乎不太像恶性。但前后对比还是有轻微的改变的，至少膨胀感较前明显。不过如果是恶性，似乎进展又太慢了一点，实性的病灶如果是肺癌，一般应该恶性程度会比较高，感觉应该进展要再明显点。不过若是低度恶性的肿瘤就极可能了，比如类癌之类的。所以我是主张其手术切除的。当然主要是病灶位置不好，如果手术，要切肺叶，而若最后良性的话，就感觉不划算。但若确实恶性，坐失良机，也是要追悔莫及的呀！ 最后结果： 结友在我们医院接受了“单孔胸腔镜下左下叶切除加淋巴结清扫术”。
剖面观病灶致密，切面灰白。
术后常规病理示浸润性低分化腺癌，腺泡型70%，高危的微乳头型加实体型再加复杂腺体共有30%。还见脉管、细支气管累犯以及STAS现象，脏层胸膜见累及，切缘阴性。淋巴结N1共8枚有6枚转移；N2共有13枚有6枚转移。 感悟： 这是一组特殊表现类型的肺癌，它们是实性结节，但生长似乎缓慢、边缘较为光滑，毛刺分叶或血管征以及胸膜凹陷征这些常见的恶性影像特征并不明显。在临床上多经过多家医院、多位医生诊断，但良恶性判断不一、手术与否举棋不定。不管患者或者医生都是难以下决心手术，最后的结果却都是恶性肿瘤。所以从这几个病例来看，我觉得只要不钙化、持续存在的实性结节，即使生长缓慢或无明显生长，也要从一旦恶性则风险大，可能存在转移或过度随访可能转移来考虑，值得手术治疗干预的。
|
|
|
来自： 名剑96t9rwg5ek > 《待分类》
